رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی

ارزیابی Wits فصل9

آنالیز Wits

دانلود در انتهای فصل

Alexander Jacobson

تا كنون ازانواع پلان های داخل جمجمه ای به عنوان مرجع جهت تعيين ميزان ناهنجاری فکین استفاده شده است. De Costerسوپر ایمپوزیشن خود را با کشیدن خطی از قاعده مغزدر پلانوم اسفنوثیدال در لبه قدامی اسفنو اکسی پیتال سیکندروزیس شروع کرده و به سمت زین ترکی و در نهایت نازیون امتداد داد . 2Broadbent مثلث Bolton را طراحی کرد که بعد ها توسط 3coben اصلاح شد ؛ coben در اين مثلث نقطهء Basion را جایگزین Bolton کرد .

این پلان های مرجع با ساختار جمجمه مرتبط هستند ، بنابر اين در بررسي روابط فکین به کرانیوم مفید می باشند . با این حال ارزیابی فکین نسبت به قاعده جمجمه همیشه اطلاعات درستي از رابطهء قدامي-خلفي فکین در مجموعه دندانی صورتی را نمی دهد.

زاویه ANBرایج ترین اندازه گیری به منظور ارزیابی ناهنجاری قدامي-خلفي فك ها می باشد . براساس نظر steiner ، SNA نشان می دهد که آیا صورت نسبت به جمجمه جلو آمده است یا عقب رفته . با وجود اینکه ANB نشانگر قابل اطمینانی ار رابطهء قدامي-خلفي فک می باشد اما موارد بسیاری نیز وجود دارد که نمی توان به این ارقام اطمینان کرد .

هدف از ارزیابی wits شناسایی مواردی می باشد که در آنها ANB نمی تواند به درستی نمایانگر ناهنجاری قدامي-خلفي فکین باشد . بعلاوه ، این امر بر روی آگاهی از رابطهء فک ها به یکدیگر و نسبت به قاعده جمجمه تاکید دارد . ارزیابی wits یک اندازه گیری خطی می باشد که به تنهایی یک آنالیز نمی باشد .

زاویه ANB به عنوان معياری از ناهنجاری فکین :

در یک اکلوژن نرمال زاویه ANB معمولاً 2 درجه است . زوایای بزرگتر نمایانگر مال اکلوژن کلاس دو می باشد ؛ و زوایای کمتر ( که گاهی به سمت منفی نیز می رود ) نشان دهندهء مال اکلوژن کلاس سه می باشد . با وجود اینکه اين قضیه عمومیت دارد اما مواردی وجود دارد که این قضیه در مورد آنها صدق نمی کند . به عنوان مثال شکل a1-9 تریسینگ سفالومتری لترال از یک مال اکلوژن Cl II مي باشد . زاویه ANB در آن 7 درجه می باشد ، که بیشتر از حد معمول است که نمونه بارز مال اکلوژن Cl II می باشد . در حالیکه شکل b1-9 نیز تریسینگ فيلم لترال با اکلوژن نرمال می باشد در حالیکه زاویه ANB در اینجا هم 7 درجه است . مورد دوم تریسینگ لترال یک دانشجوی پسر از دانشگاه Witwatersand در ژوهانسبرگ ، آفریقا جنوبی می باشد،که براساس تشخیص همگان بهترین اکلوژن را در دانشکده ء دندانپزشکی دارا بوده است . شکل 2-9 مثالهای دیگری از مال اکلوژن Cl II و یک اکلوژن عالی با زوایای یکسان ANB ( 6 درجه ) را نشان می دهد . در این مثالها زوایای ANB نمایانگر ميزان ناهنجاری قدامي-خلفي نمی باشد . در نتیجه انحراف از مقدار 2 درجه ایی ANB پذ رفته شده به عنوان استاندارد هنگامی حائز اهمیت می باشد كه می خواهیم ميزان ناهنجاری اسکلتال را ارزیابی کنیم .

بررسی رابطه فکین نسبت به پلانهای مرجع داخل جمجمه ای به دلیل تنوع شکل و تنوع ساختار جمجمه و صورت می تواند تشخیص را دچار مشکل سازد. از جمله این تنوعها موارد زیر می باشد :

1- رابطه قدامي-خلفي فك ها نسبت به کرانیوم . به عنوان مثال در صورتهای پروگناتیک زاویه ANB افزایش پیدا می کند در حالیکه در فکهایی که نسبتاً عقب رفته هستند این زاویه کاهش پیدا می کند .

2- تاثیر چرخشی فک ها نسبت به قاعده قدامی جمجمه. چرخش فکها در جهت عقربه های ساعت ( در بیماری که صورت او به سمت راست است. اندازهء زاویه ANB را افزایش می دهد و بالعکس .

wits

شکل 1-9 مال اکلوژن CI II و اکلوژن نرمال در هردو زاویه ای ان بی 7 درجه است

شکل 1-9 مال اکلوژن CI II و اکلوژن نرمال در هردو زاویه ای ان بی 7 درجه است

مال اکلوژن

شکل 2-9 : مال اکلوژن Cl II

شکل 2-9 : مال اکلوژن (a) Cl II و اکلوژن نرمال (b) در هر دو زاویه ANB 6 درجه است .

رابطة قدامي- خلفي فکين نسبت به نازيون

آنتروپولوژیست ها به طور سنتی از nasion به عنوان نقطهء مرجع به منظوراندازه گيري ميزان پروگناتیسم استفاده می کردند . رابطهء قدامی خلفی فکین را می توان توسط ارتباط دادن آنها به nasion اندازه گیری کرد .حد قدامی یک یا هر دو فک ممکن است در فواصل مختلف در جلو ویا پشت و یا در راستای nasion قرار گیرد . موقعیت قدامي-خلفي فکین در مجموعه کرانیوفیشیال ممکن است به طور مستقیم بر روی رقم ANB اثر بگذارد .

شکل 3-9 تریسینگ یک فيلم سفالومتريك لترال را در یک اکلوژن نرمال با ANB 2 درجه نشان می دهد. شکل 4-9 نمایش دیاگرامی همان تریسینگ با لندمارك های nasion و نقاط A و B را نشان می دهد.

شکل 5-9 نمایش دیاگرامی یک اکلوژن نرمال با زاویه ای ان بی 2 درجه می باشد در شکل 5-9 فکین نسبت به صورت و جمجمه عقب تر قرار دارد . تاثير اين کار ای ان بی را از 2 درجه به منفی 2 درجه کاهش می یابد ولی رابطه فکها نسبت به هم بدون تغيير باقي مي ماند . شکل 5-9 همان رابطه فکها را نشان مي دهد ، تنها با اين تفاوت که در اینجا فک ها نسبت به نازیون در مجموعه صورت و جمجمه در موقعيت جلوتري قرار گرفته اند تأثير اين کار ای ان بی را از 2 درجه به 5 درجه افزایش می دهد

اکلوژن نرمال

شکل 3-9 اکلوژن نرمال با زاويه ۲ درجه ايي ای ان بی

شکل 3-9 اکلوژن نرمال با زاويه ۲ درجه ايي ای ان بی

نمايش هندسي از اکلوژن نرمال

شکل 4-9 نمايش هندسي از اکلوژن نرمال

شکل 4-9 نمايش هندسي از اکلوژن نرمال

cranial base

شکل 5-9 تاثیر cranial base های طویل و کوتاه بر روی زاویه ANB

شکل 5-9 تاثیر cranial base های طویل و کوتاه بر روی زاویه ANB

تاثیر چرخش فکین :

چرخش فکین در جهت عقربه های ساعت و خلاف آن نسبت به خطوط مرجع داخل جمجمه ای مثل SN (شکل 6-9) روی مقادیر زاویه ANB تاثیر می گذارد . شکل a6-9 یک نمایش دیاگرامی از تریسینگ یک فيلم لترال با اکلوژن نرمال با ANB 2 درجه می باشد . در شکل B6-9 رابطهء فک ها نسبت به هم تغییر نکرده است اما فکها نسبت به پلان SN در جهت خلاف عقربه های ساعت چرخانده شده اند . این چرخش یک ناهنجاری Cl III را ایجاد کرده است. زاویه ANB از 2 درجه به 5- درجه کاهش یافته است . چرخش فکین در جهت عقربه های ساعت نسبت به کرانیوم یا SN تاثیر عکس ایجاد می کند ( یعنی رابطهء Cl II ) . در شکل c6-9 چرخش در جهت عقربه های ساعت فکین زاویه ANB را از 2 درجه به 8 درجه افزایش داده است . در حالیکه موقعیت فک ها نسبت به هم ثابت باقی مانده است.

قطعا چرخش خط SN هیچگونه تاثیربر موقعیت قدامي-خلفي نقطه nasion ندارد ؛ بنابراین اگر SN نسبت به افق تغيير كند تاثير ناچيزي روي مقدار زاويه ANB خواهد داشت. نقاط تلاقی بر روی پلان اکلوزال با نقاط A و B به ترتیب AO و BO نامگذاری می شود ( شکل 7-9 )

روش بررسي ناهنجاريهاي فکي :

ارزیابی wits از ناهنجاريهاي فکي ميزان جابجتيي فكين نسبت به يكديگر را نشان مي دهد . در اين روش دو خط عمود از نقاط A و B به فك بالا و فك پايين بر روی پلان اکلوزال در تریسینگ سفالومتری لترال كشيده مي شود.

تاثيرات چرخش در جهت خلاف عقربه هاي ساعت

شکل 6-9 تاثيرات چرخش در جهت خلاف عقربه هاي ساعت و در جهت خلاف عقربه های ساعت

شکل 6-9 تاثيرات چرخش در جهت خلاف عقربه هاي ساعت و در جهت خلاف عقربه های ساعت

ارزيابي ناهنجاريهاي هاي فکين

شکل 7-9 ارزيابي ناهنجاريهاي هاي فکين

شکل 7-9 به منظور ارزيابي ناهنجاريهاي هاي فکين خطوط عمود از نقاط آ و بی به پلان اکلوزال کشیده می شود
یك گروه 21 نفري شامل مرداني با اکلوژن عالی انتخاب شدند ،كه نقطهء BO به طور تقریبی mm1 جلوتر از نقطهء AO قرار داشت . مقدار میانگین محاسبه شده mm17/1- و SD 9/1 بود ( دامنه از 2- تا mm4 ) . بر همان اساس 25 زن انتخاب شدند که AO و BO عموماً منطبق بودند . مقدار میانگین محاسبه شده mm10/0- و SD 77/1 بود ( دامنه از 5/4- تا mm5/1 )

بنابراین در رابطه فکی طبیعی ارقام wits در آقایان 1- ميلي متر و در زنان o mm می باشد . در Cl II نقطهء BO کاملاً در پشت نقطهء AO قرار خواهد گرفت [مقداری مثبت] در حالیکه در ناهنجاری Cl II رقم wits منفی خواهد بود [ یعنی نقطهء BO در جلوی نقطهء AO قرار خواهد گرفت ] هر چه انحراف ارقام wits در آقایان بیشتر ازmm 1- و در زنان بیشتر از omm باشد ناهنجاري قدامي-خلفي فک بیشتر خواهد بود .

كاربرد ارزیابی wits :

شکل 8-9 تریسینگ یک مال اکلوژن Cl II و يك اکلوژن نرمال در شکل 1-9 را نشان می دهد . در هر دو مورد ANB 7 درجه می باشد . هر چند با توجه به ارزیابی wits این مقدار mm10 می باشد که با مقایسه با مقدار نرمال (شکل b8-9 ) صفر ميلي متر برای خانمها نشان دهنده class II واضح می باشد .

شکل9-9 تریسینگ های متوالي از بيمار شکل 2-9 را نشان می دهد . در هر دوی آنها زاویه ANB 6 درجه است. هرچند ارزیابی wits به وضوح رابطه کلاس دو را ز رابطه فکی نرمال متمایز می کند. ارزيابي wits از این مال اکلوژن Cl II ، mm6 می باشد در حالیکه مقدار نرمال صفر ميلي متراست .

تریسینگ مال اکلوژن CI II و اکلوژن نرمال

شکل 8-9 تریسینگ مال اکلوژن CI II و اکلوژن نرمال

شکل 8-9 تریسینگ مال اکلوژن CI II و اکلوژن نرمال را نشان می دهد که در شکل 1-9 نیز امده بود در هر مورد ای ان بی 7 درجه است . مقدار ویتز 10 م م است که با توجه به مقدارنرمال صفر ميلي متر در خانم ها يک شديد را نشان مي دهد .

تریسینگ های مجدد

شکل 9-9 این شکل تریسینگ های مجدد شکل 2-9 می باشد

شکل 9-9 این شکل تریسینگ های مجدد شکل 2-9 می باشد در هر دو مورد ای ان بی است در حالیکه ارزیابی ویتز به روشني کلاس دو را از نرمال تشخيص مي دهد ولي ارزيابي ویتز براي مال اکلوژن کلاس دو برابر ۶ ميلي متر و براي فرد نرمال صفر است.

شکل 10-9 تریسینگ های فيلم لترال از مال اکلوژن Cl III را نشان می دهد. مقدار زاویه ANB در2 بیمار فقط به مقدار کمی متفاوت است ، یعنی به ترتیب 5/1- و 0/1- درجه می باشند . هر چند ارزیابی wits چهرهء کاملاً متفاوت از 2 بیمارمی دهد . رقم wits در شکل 9-10 a، یه مقدار 1.5- است که نمایانگر یک ناهنجاری خفیف در رابطه فکین نسبت به هم می باشد . در مقابل ، مقدار wits در شکل b10-9 کمتر از 12- نمی باشد که نشان دهندهء ناهنجاري شديد فکي می باشد که برای تصحیح نیاز به عمل جراحی دارد . شدت ناهنجاري فک به وضوح در ارزیابی wits مشاهده می شود در حالیکه در زاویه ANB چنین چیزی مشاهده نمی شود .

شکل 11-9 مثالهای دیگری از مال اکلوژن های Cl II را نشان می دهد . زاویه ANB در هرمورد 9 درجه می باشد . هر چند رقم wits به ترتیب mm8 و mm2.5 می باشد . تفسیر این ارقام بدین معنا است که ناهنجاری قدامي-خلفي در شکل a11-9 شدید می باشد در حالیکه ناهنجاری در شکل b11-9 خفیف می باشد ، با این که در هر دوی آنها اندازه گیریهای زاویه ANB مشابه هم می باشد . از نظر کلینیکی درمان ارتودنسی در بیمار شکل a11-9 بسیار دشوار می باشد این درمان به علت وجود زاویه زیاد mandibular plane بین زاویه Go Gn-SN که بیشتر از 32 درجه است مشکل است. بالعکس مورد شکل b11-9 به راحتی درمان می شود ، زیرا ناهنجاری قدامي-خلفي خفیف است و ابعاد عمودی پروفايل مطلوب هستند .

شدت ناهنجاری CI III

شکل 10-9 شدت ناهنجاری CI III

شکل 10-9 شدت ناهنجاری CI III توسط ارزیابی ویتز نشان داده شده است .a ناهنجاری خفیف وb ناهنجاری شدید فک

ارزیابی ویتز در مال اکلوژن کلاس 3

شکل 11-9 ارزیابی ویتز در مال اکلوژن کلاس 3

شکل 11-9 استفاده از ارزیابی ویتز در مال اکلوژن کلاس 3 . a ناهنجاری شدید قدامی – خلفی فک b ناهنجاری خفیف

شکل 12-9 تریسینگ سفالوگرام یک بیمار با زاویه 10 درجه ایی ANB را نشان می دهد . با وجود زاویه بالایANB رقم wits تنها mm2 بود ، که ناهنجاری خفیف تری را نسبت به آنچه که رقم ANB نشان می دهد را پیشنهاد می کند . بنابراین از ارزیابی wits به عنوان یک معیار تشخیص تنها استفاده نمی شود بلکه نوعی ارزیابی تكميلي می باشد ، که می توان آن را به آنالیز سفالومتری اضافه کرد تا به ارزیابی دقيق ناهنجاري قدامي-خلفي فكين کمک کند . بعلاوه فایدهء آن در جراحی ارتوگناتیک امری واضح می باشد.

با این مشاهدات اين سوال مطرح ميشود كه ُ ُ آیا می توان تعیین کرد که زاویه ANB قابل اطمینان است یا خیر؟ ،، تحقیقات نشان داده است که اگر زاویهplane ( Go-Gn to SN ) mandibular به مقدار قابل توجهی بیشتر و یا کمتر از میانگین 5+ 32 درجه باشد زاويه ANB نشانگر قابل اطمینانی از ناهنجاری قدامي-خلفي فکين نمی باشد . به عبارت ساده تر در بیمارانی که زوایای mandibular planeبیش از 37 درجه و یا کمتر از 27 درجه باشد ارقام ANB قابل اطمینان نمی باشند . همانطور که در این مثالها نشان داده شد ، ارزیابی wits یک روش کمکی با ارزش برای ارزیابی دقیق شدت ناهنجاري قدامي-خلفي فكين می باشد .

اشکالات زاویه ANB :

از بدو ورودش به سفالومتری در 1952 ، زاویه ANB محبوب ترین روش ارزیابی رابطه قدامي-خلفي فك پايين نسبت به فك بالا بوده است . با وجود نقایصی هنوز بسیاری از آن به عنوان شاخص مطلقی برای تعیین ناهنجاری قدامی خلفی فکین استفاده می کنند ، اما این شک می رود که آیا این تشخیص با آگاهی کامل از تاثیرات ابعاد عمودی و چرخشی فک نسبت به cranial base انجام می شود یا خیر .

این نواقص در سال 1955 توسط Jenkins شناخته شد ، او از اکلوزال پلان فانکشنال (OP) برای اندازه گیری ناهنجاري فکين استفاده کرد . دلیل او آن بود که در تمام مراحل دندانپزشکی از این پلان به عنوان مرجع اصلی تعیین موقعيت استفاده می شود زیرا تمامی نیروهای جونده ( masticatory ) به مقدار زیادی وابسته به آن هستند. استدلال وی همچنین این بود که Angle از این پلان به منظور رده بندی کلاسیک مال اکلوژن استفاده میکرد. Jenkins پلان ُ ُ a ،، را به شکل زیر طراحی کرد : او به منظور طراحی این پلان یک عمود از نقطهء A به OP کشید و سپس از نقطهء B ، GN و لبه دندانهاي انسیزور فك پايين تا این پلان را اندازه گیری کرد ( شکل 13-9 ) . به منظور تعیین مقدار ناهنجاری قدامي-خلفی در انواع مال اکلوژنها او یک سری مقادیر از این اندازه گیریها را ، نسبت به صفحه ُ ُ a ،، به دست آورد .

Harvold نیز به منظور پیش بینی الگوی رشد از OP استفاده کرد. او نقطهء A و B را بر روی پلان OP ترسیم کرد و اندازهء به دست آمده را ُ ُ تفاوت A-B ،، نامید. در مواردی که نقطهء B عقب تر از نقطهء A باشد این اندازه گیری مقداری منفی خواهد داشت. از سنین 6 تا9 ساله نقطهء B نسبت به نقطهء A به سمت جلو حرکت می کند؛ هر چند Harvold متوجه تاثیر شیب OP بر روی مقدار A-B شد که در موارد شدید می تواند آنقدر تغییر کند که تصویرنقطه B ممکن است در پشت نقطهء A قرار گیرد.

زاویه 10 درجه ای ANB

شکل 12-9 زاویه 10 درجه ای ANB نشانگر ناهنجاری شدید اسکلتی

شکل 12-9 زاویه 10 درجه ای ANB نشانگر ناهنجاری شدید اسکلتی می باشد ولی ارزیابی Witts مشکل اسکلتالی در بعد قدامی – خلفی را خفیف نشان می دهد

روابط مطلوب انسیزور

شکل 13-9 روابط مطلوب انسیزور

شکل 13-9 روابط مطلوب انسیزور ، نقطه بی و جی ان نسبت به پلان a بر اساس نظریه جنکینز

Taylor نیز در سال 1969 اشاره کرد که زاویه ANB همیشه نمایانگر صحیح رابطهء فکین نمی باشد. ناهنجاریهای افقی در نقاط A و B ممکن است مقادیر مشابهی از ANB به ما بدهد زیرا گوناگونی فاصلهء عمودی از nasion ممکن است سایر تفاوت ها را جبران کند. موقعیت جلوآمده و یا عقب رفتهء nasion و همچنین موقعیت جلوآمده یا عقب رفتهء فك بالا و فك پايين ممکن است مقدار ANB را تغییر دهد.
Beatty در سال 1975 گزارش داد که زاویه ANB همیشه روش دقیقی برای بدست آوردن مقدار واقعی ناهنجاری فکی نمی باشد. به عنوان جایگزین برای استفاده از زاویه ANB او زاویه AXD را طراحی کرد، که در آن نقطهء X از طریق رسم عمود از نقطه A بر خط SN وجود می آید و نقطهء D همانطور که توسط Steiner توصیف شد بر روی سمفیز قرار دارد. با استفاده از AXD دو متغیر nasion و نقطهء B هم حذف شدند. او همچنین یک اندازه گیری خطی را به نام AD معرفی کرد تا رابطهء قدامي-خلفي فک را توضیح دهد . نقطهء D کوتاهترین فاصله نقطهء A از عمود ترسیم شده از نقطه D بر پلان SN می باشد ( شکل 14-9 )

ده سال پس ازانتشار مقالهء اصلی راجع به ارزیابی wits و 30سال پس از توضیحات Jenkins از پلان اکلوزال ، Jarvinen بیان کرد که تغییرات زاویه ANB به علت فاکتورهایی به غیر از تفاوت در موقعیت قدامی خلفی فکین می باشد . او همچنین اشاره کرد که ” یک روش بهتر می بایست جایگزین استفاده از قاعده استخوانهای فکین برای تعیین ناهنجاری در بعد قدامی خلفی شود”. ارزیابی wits از جمله مواردی بود که او به عنوان جایگزینی برای این زاویه پیشنهاد کرد.

مطالعات فالوآپ بر روی زاویه ANB و اندازه گیری :

از زمان معرفی ارزیابی wits ، مقالات بسیاری در ارتباط با آن نوشته شده است . در مطاله ای بر روی عوامل نشان دهنده ناهنجاری قدامي-خلفي ، kim وVietas از AO-BO به عنوان یک روش جایگزین استفاده کردند . آنها دریافتند که مقدار میانگین ارزیابی wits در گروه کنترل سفید پوست بالغ شامل 51 پسر و 51 دختر با اکلوژن نرمال با مقادیر به دست آمده توسط Jacobson برای بزرگسالان برابر می باشد .

اندازه گيريهاي زاويه ايي و خطي

شکل 14-9 اندازه گيريهاي زاويه ايي (راست) و خطي (چپ) در مطالعه بیتی

شکل 14-9 اندازه گيريهاي زاويه ايي (راست) و خطي (چپ) در مطالعه بیتی

McNamara و Ellis با استفاده از نمونه های موجود در مرکز تحقیقات ارتودنسی ، شامل 41 مرد و 81 زن بالای سن 16 سال و بدون اینکه درمان شده باشند و دارای صورت ایده آل و رابطه Cl I بودند مقدار متوسط wits را 0.72- در آقایان و 93/0 میلیمتر در زنان ثبت کردند .

یک مطالعهء مشابه توسط Pearson از جمعیت wales جنوبی با 25 فيلم سفالوگرام از دختران 15 ساله نتایج مشابهی با تحقیقات قبلی را نشان داد .

ferrazzini یک شاخص از یک جمجمه متوسط را برای تطابق با یک جمجمه بزرگ تغییر داد و به صورت تجربی ( کیفی ) ونیز ازطریق هندسی و ریاضی ( کمی ) نشان داد که زاویه ANB نه تنها بر روابط قدامي-خلفي فک ها بلکه بر شیب پالاتال پلن، جلوآمدگی فك بالا و بعد عمودی صورت وابسته است . او تاکید کرد که نباید اهمیت زیادی به زاویه ANB داده شود و همچنین نباید از آن به عنوان اندازه گیری مطلق رابطه قدامي-خلفي فک ها استفاده شود . بلکه این زاویه می بایست با توجه به متغیرهای دیگری که به آنها اشاره شد سنجیده شوند.

Binder نیز با تغییر دادن اختیاری موقعیت نقاط ، خطوط و زوایای سفالومتری به تاثیرات هندسی این تغییرات بر روی زاویه ANB پی برد . او نشان دادکه با هر 5 میلیمتر جابجایی افقی نازیون به سمت قدام ، زاویه ANB 5/2 درجه تغییر می کند . تغییر 5 میلی متری nasion به سمت بالا زاویه ANB را 0.5 درجه تغییرمی دهد تغییرموقعیت nasion به سمت پایین زاویهANB را 1 درجه تغییرمی دهد .در مطالعه ای ، Bishara وهمکارانش تاثیرات جابجایی قدامی خلفی روبه بالا وپایین nasion به مقدار 0.5 اینچ( mm 7/12 ) را برروی زاویه ANB نشان دادند ( شکل 15-9 ) .

تغییرات زاویه آ ان بی با جابجایی

شکل 15-9 تغییرات زاویه آ ان بی با جابجایی

شکل 15-9 تغییرات زاویه آ ان بی با جابجابب 0.5 اینچی در موقعیت نازیون در حالیکه نقاط a و b بدون تغییر باقی مانده اند

a ) جابجایی افقی نازیون ، زاویه آ ان بی را به این صورت تغییر می دهد

درجه 2=1 درجه 8.5 = 2 درجه 4.5 – = 3

b ) جابجایی عمودی نازیون ، زاویه آ ان بی را بدین صورت تغییر می دهد

درجه 2=1 درجه 1=2 و درجه 0 = 3

در طرح درمان افتراقی جهت بیرون زدگی فك پايين ، sperry و همکارانش به این نتیجه رسیدند که ناهماهنگی فکین در بعد قدامي-خلفي می بایست نسبت به پلان اکلوزال سنجیده شود و عدم هماهنگی واقعی بین فکین را می توان در مقایسه با پلان اکلوزال دریافت . Roberg و همکارانش سعی کردند ارزیابی wits را با ANB ارتباط دهند تا مشاهده کنند wits را به چه دقتی می توان از روی ANB پیش بینی کرد . اگر wits منفی باشد این یافته ها هیچگونه نسبتی را بین این دو ارزش نشان نمی دهند . هنگامیکه اندازه ANB مثبت ولی کمتر از 4 درجه است ، wits می تواند مثبت یا منفی باشد ؛ هنگامیکه زاویه ANB بین 4 تا 8 درجه است ، wits مثبت است . هنگامیکه هم wits و هم ANB مثبت بودند و ANB بین 1 تا 8 درجه می باشد ؛ محققین توانستند اندازه گیریهای wits را با دقت 38% اندازه گیری کنند . اگر دامنه ANB به 4 تا 8 درجه محدود شود ، تمامی ارزشهای wits مثبت بودند و در 28% موارد قابل پیش بینی بود . ارقام بعدی ، با وجود اینکه خیلی مربوط نبودند ، نشان دادند که رابطهء بین دو پارامتر از نظر کلینیکی بی فایده می باشد .

یک تحقیق توسط Bishara و همکارانش نشان داد که ضریب همبستگی(Correlation Coefficient) بین زاویه ANB و ارزیابی wits از نظر آماری معنادار می باشد ، اما مقدارr نسبتاً پایین بود ( 0.63 در آقایان و 0.56 در خانم ها ) یافته های هر دو تحقیق بر استفاده از هر دو پارامترها به منظور تخمین دقیق رابطه قدامي-خلفی فکین تاکید می کنند .

Roth و Martina و همکارنش زاویه ANB را معیاری غیر معتبر برای ناهنجاریهای اسکلتی می دانستند زیرا زاویه مذکور با چرخش ها و نیز تغییر ابعاد عمودی و قدامی خلفی فک نسبت به قاعده جمجمه متاثر می گردد . وابستگی بین ارزیابی wits و ابعاد عمودی فکین را باید انتظار داشت و آن به این دلیل است که رابطهء هندسی بین فاصلهء A-B و زاویه A-B تا OP وجود دارد که ، به صورت یک تابع کوسینوسی به ارزیابی wits ارتباط دارد . بنا به گفتهء Roth میانگین ارزیابی wits 0.27 می باشد که به میانگین صفر به دست آمده در مطالعه Jacobson در سال 1975 شبیه است . فاصلهء بیشتری در آقایان نسبت به خانم ها به دست آمد اما این اختلاف مهم نمی باشد .

در یک تحقیق ( که به طور متوسط 62/3 سال طول کشید ) یک تغییر فاحش سالیانه mm0.59 در اندازه wits وجود داشت . زاویه A-B نسبت به پلان اکلوزال در هر سال به مقدار 0.29 درجه کاهش پیدا کرد . این یافته با یافته های Bishara و همکارانش که گفته بودند زاویه ANB به مقدار قابل توجهی با گذشت سن تغییر می کند مغایرت داشت. ولی ارزیابی wits در طی زمان ثابت است .

تاثیر ارزش ویتز

شکل 16-9 تاثیر ارزش ویتز بر تفائت های زاویه او پی و فاصله بین نقاط آ و بی

شکل 16-9 تاثیر ارزش ویتز بر تفائت های زاویه او پی و فاصله بین نقاط آ و بی

تغییرات روت در ارزیابی ویتز

شکل 17-9 تغییرات روت در ارزیابی ویتز برای توصیف روابط مولر

شکل 17-9 تغییرات روت در ارزیابی ویتز برای توصیف روابط مولر

به نظرRoth جالب بود اگر اثر قدامي-خلفي ارزیابی wits بر تغییرات درمانی در پلان اکلوزال بررسی می شد و این تغییرات برا ی پیشگویی تغییرات در روابط مولر نسبت به پلان اکلوزال استفاده می شد . در دیاگرام شکل 17-9 تغییرات ارزیابی wits در رابطهء مولرها نشان داده شده است، با فرض تغییرات یکسان در پلان اکلوزال ( 10- درجه ) اگر مولرهای بالا روی یک قوس (RA) با مرکز A حرکت کنند و مولرهای پایین روی قوس (RB) با مرکز B حرکت کنند رابطه قدامی خلفی مولرها به طور مستقیم با فاصله نقطه A تا B ارتباط پیدا می کند .اگر در شروع در هر دو شکل رابطهء مولر Cl I(مستطیل های هاشور خورده) باشد هر چه فاصله بین A تا B بیشتر شود (شکل راست ) رابطه کلاس دو مولری نسبت به فاصله کوتاهتر AتاB (شکل چپ ) تشدید می گردد .

هر چند فرضیه های بالا تنها زمانی ممکن می باشند که مولارهای بالا و پایین در نتیجهء تغییر تراپیوتیک در پلان اکلوزال به ترتیب با مرکزیت A و B بر روی قوس حرکت کنند. هیچگونه پایه علمی برای این فرضیه وجود ندارد ، همچنین هیچگونه توجیهی وجود ندارد که فاصله نقاط A و B در یک فرد 2.5 برابر بزرگتر از فرد دیگر باشد که در شکل مشاهده می شود . یک تغییر 10 درجه ایی در پلان اکلوزال به علت درمان سبب می شود که انسیزور ها به همان مقدار نسبت به این پلان flare شوند به جز در مواردی که در شروع درمان ارتودنسی دندانهای ثنایای پایین شیب لینگوالی دارند در سایر موارد به علت عدم ثبات ، این حرکت به عنوان درمان انتخابی مطرح نیست .

در یک مطالعه به منظور تعیین اینکه اندازه گیری wits چه مقدار در نتیجهء درمان تغییر کرده است ، chan متوجه شد که پلان اکلوزال دلیل اصلی تغییرات wits نمی باشد بلکه این تغییر بیشتر به علت رشد و یا تصحیح پلان A-Pog در اثر مکانیکهای درمان می باشد .

Bishara و همکاران تحقیقی در رابطه تغییرات زاویه ANB و ارزیابی wits در بین سنین 5 سالگی تا بزرگسالی در آقایان و خانم ها و همچنین آیا این تغییرات به مقدار قابل توجهی متفاوت هستند ویا خیر انجام دادند . یافته های آنها نشان می دهد که زاویه ANB به علت تغییر نرمال در موقعیت زین ترکی و نازیون ، به طور دقیقی روابط فك بالا و فك پايين را توصیف نمی کند .

آنها یافتند که زاویه ANB با سن به مقدار قابل توجهی تغییر می کند ، در صورتیکه ارزیابی wits این چنین نیست . با توجه به این مطلب می توان گفت که ANB و witsدر طول زمان به شکل متفاوتی تغییر می کنند . این یافته ها ناهماهنگی های موجود بین ANB و قضاوت کلینیکی بهترین متخصص ارتودنسی را توضیح می دهد . محققین بدین نتیجه رسیدند که به منظور تشخیص دقیق تر رابطه قدامی-خلفی فکین می بایست از هر دوی زاویه ANB و ارزیابی wits استفاده کرد .

در مطالعهء تاثیرات طولی رشد بر روی ارزیابی wits در یک نمونه 40 نفری با Cl I و Cl II Div I که در دامنه سنی 4 تا 24 سال قرار داشتند ، sherman و همکارانش به این نتیجه رسیدند که تغییرات میانگین کلی برای گروه Cl II کاملاً معین می باشد ، اما تغییرات در زنان و مردها در گروه Cl I کمتر از mm1 می باشد . آنها ادعا داشتند که ارقام میانگین دامنه وسیعی از تغییرات را می پوشاند و بدین نتیجه رسیدند که هر تغییر در ارزیابی wits بستگی به جهت رشد در هر مکانیک دارد . آنها هشدار دادند که تغییرات قدامی خلفی ممکن است توسط تغییرات در شیب پلان اکلوزال پنهان شود و اینکه ارزیابی wits می بایست تنها در ترکیب با روشهای دیگر استفاده شود و همچنین احتمال تاثیر تغییرات در اجزای آن را می بایست در نظر گرفت .

با استفاده از 104 نمونه برزیلی پسر و دختر نوجوان ، Aranha و همکاران سعی کردند رابطه ایی بین ارزیابی wits و I-line از interlandi در گروه های انتخاب شده به دست آورند . مطالعه آنها نشان داد که استفاده همزمان از ارزیابی wits و I-line می تواند خیلی سریع و راحت رابطه فکین و نیز عدم هماهنگی ثنایاها را ، نشان دهد . I-line از 1P تا E امتداد دارد ( شکل 18-9 ) ، که 1P در تلاقی nasion – A با nasal floor است و E در تلاقی خط عمود بر پلان فک پایین با قدامی ترین نقطه در سمفیز می باشد . هدف از I-line تعیین موقعیت ایده آل دندانهای انسیزور فك پايين در ارتباط با فك بالا و فك پايين می باشد . 2.5- و mm2.5+ برای L-line نرمال تلقی می شوند ( بیرون زده بودن دندانها با مقادیر منفی I منفی نشان داده می شود. )

تریسینگ سفالومتری

شکل 18-9 : تریسینگ سفالومتری I-line اینترلندی به همراه نقاط 1P و E

شکل 18-9 : تریسینگ سفالومتری I-line اینترلندی به همراه نقاط 1P و E مشاهده می شود . P= تلاقی خط NE و nasal floor . E= عمود برmandibular plane از قدامی ترین نقطه روی سمفیز.

Ricketts و همکاران ( شکل 19-9 ) به جای I-line ، خط A-Pog را پیشنهاد می دهند که یک اندازه گیری مشتق شده از آنالیز Downs برای ارزیابی موقعیت دندان انسیزورفک پایین می باشد .

در مطالعهء تاثیر متغیرها در آنالیزهای سفالومتری ، Rushton و همکاران عنوان کردند زاویه ANB به قاعده جمجمه بستگی دارد و توسط چرخش فک ها و موقعیت nasion تحت تاثیر قرار می گیرد . در ارزیابی wits تاکید بر روی موقعیت صحیح OP می باشد ، آنها می گویند ُ ُ بزرگترین اشتباهات در تعیین پلان اکلوزال فانکشنال صورت می گیرد و یک تعریف دقیق از آن توصیه می شود ،،

در مقایسهء ارزیابی الگوی اسکلتی از تریسینگهای سفالومتری با استفاده از چهار روش آنالیز ، Millet وGravely به این نتیجه رسیدند که پلان اکلوزال قابل اطمینان نمی باشد. آنها دریافتند که آنالیزهای مذکورهمبستگی نزدیکی با هم دارند . Haynes و Chan با تحقیقی برتکرار پذیری ارزیابی wits براساس دو سری تریسینگ توسط 2 فرد هیچگونه تفاوت مهمی از لحاظ آماری در تکرار پذیری ارقام wits به دست نیاوردند هر چند تکرار پذیری بین 2 محقق کمتر رضایت بخش و تقریباً 75% با همدیگر اختلاف داشت .

نتیجه گیری :

ارزیابی ناهنجاری قدامي-خلفی فکین با استفاده از ارزیابی wits به مقدار زیادی به موقعیت صحیح پلان اکلوزال بستگی دارد . مشکل اصلی در این است که پلان اکلوزال یک پلان واقعی نیست و همیشه سمت های چپ و راست دندانهای خلفی به درستی روی هم قرار نمی گیرند . این مشکل ممکن است به عدم قرینگی دنتوفاسیال ، موقعیت غیر قرینه سوراخ گوش خارجی و یا تنظیم غلط وضعیت سر در سفالواستات باشد . اینگونه فاکتورها می تواند دقت ارزیابیهای سفالومتریک را محدود کند اما هیچگاه نمی توان از این روشهای رادیوگرافی اطلاعات عالی بدست آورد.

به طور معمول پلان اکلوزال از امتداد کاسپهای اولین مولر بالا و پایین به وسط اورلپ دندانهای ثنایا رسم می شود . هر چند به علت امکان supra – eruption یا infra- eruption دندانهای قدامی در مال اکلوژنهای مختلف ، پلان اکلوزال فانکشنال مناسب تر است پلان مذکور از محل تماس کاسپ های مولر اول بالا و پره مولرهای اول رسم می شود . در صورت وجود ناهنجاری عمودی بین چپ و راست دندانهای خلفی یک پلان میانه ( midway ) بین دو بخش خلفی کشیده می شود . در mixed dentition ، یک صفحه افقی از میان مولرهای شیری و دائم اول کشیده می شود .

مشکلات دیگر در ارتباط با روشهای سفالومتری شامل تشخیص لندمارك ها ( Baumrind و Frantz ، Jacobson و Jacobson ) و تفسیر یافته های یک شی سه بعدی با استفاده از یک عکس دو بعدی می باشد. نقاط و یا پلان فيلمهای لترال بخصوص در افراد در حال رشد را ، نمی توان به عنوان مواردی با ثبات تلقی کرد ، تمامی آنها نسبت به هم در حال حرکتند . ارزیابی رشد و / یا تغییرات ناشی از درمان شامل سوپرایمپوز کردن تریسینگهای رادیوگراف از بخشهای کرانیوفاشیال دارای کمترین رشد می باشد تا محلهای تغییر کرده در رشد و یا درمان مشخص شوند .

خط A-Pog از Ricketts

شکل 19-9 : خط A-Pog از Ricketts و ارزیابیهای دندانهای ثنایای فک پایین .

شکل 19-9 : خط A-Pog از Ricketts و ارزیابیهای دندانهای ثنایای فک پایین .

هیچ پارامتر تکی در سفالومتری قابل اطمینان نیست و نمی بایست به عنوان ارزش مطلق آنرا تفسیر کرد . به طور کل ، اندازه گیریهای خطی و زاویه ایی استفاده شده به مقدار زیادی به هم وابسته هستند تا حدی که اغلب دو یا چند شاخص سفالومتری می تواند وضعیت آناتومیک را ولی به بیان های مختلف نشان دهد صحیح نیست که تمامی اندازه های خطی و زاویه ایی را به طور یکسان اطمینان پذیر بدانیم . در حالیکه هیچگونه هم خوانی بین شاخص های فیزیکی و زاویه ایی وجود ندارد مطالعهء Baumrind و Frantz نشان داد . که ارزشهای مطلق خطاها و نیز یکسان نبودن محاسبه مکرر شاخص ها معمولاً در شاخص های زاویه ای بیشتر از خطی است .

ارزیابی wits یک اندازه گیری خطی می باشد و به خودی خود یک آنالیز نیست. آن تنها یک روش کمکی تشخیصی می باشد که ممکن است در تعیین ناهنجاری اسکلتی از نظر قدامی خلفی و اطمینان به زاویه ANB مفید باشد .

دانلود فصل نهم از کتاب رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی (ارزیابی Wits)

دکتر جمیلیان

درباره دکتر جمیلیان

دکتر جمیلیان، متخصص ارتودنسی دارای فلوشیپ تخصصی جراحی ارتودنسی و ناهنجاری های فک و صورت و استاد تمام وقت بخش ارتودنسی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی، دارای بورد تخصصی ایران و اروپا و عضو انجمن ارتودنتیست های ایران و آمریکا و اروپا هستند.

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *