نقش هدگیر در درمان مال اکلوژن‌های دندانی فکی CLII

هدگیر همراه با سایر مکانیک‌ها در درمان مال اکلوژن CL II نقش مؤثری دارد. این فصل به شرح و توضیح این مطالب اختصاص داده شده است.

شیوع، موارد تجویز، شرایط و اهداف درمان

شیوع انواع مختلف مال اکلوژن‌ها در افراد بالغ ایالات متحده، در جدول 1-9 نشان داده شده است. هرچند که تقریباً رابطه اکلوژن CL II در افراد بالغ فوق‌الذکر وجود دارد، برای بیشتر متخصصین ارتودنسی در این کشور، بیماران CL II به عنوان اکثریت بیماران، شناخته می‌شوند، در مناطقی که متخصص ارتودنسی وجود ندارد، حدود 80 درصد کل بیماران ارتودنسی که تحت درمان واقع می‌شوند، بیماران CL II می‌باشند. تجربه نشان می‌دهد، اکثر بیماران به علت deep bite جلب مطب ارتودنسی می‌شوند.

موارد مورد نیاز در درمان CL II

موارد تجویز برای درمان CI II deep bite در شکل 1-9 نشان داده شده است. اکثر این موارد برای درمان مال اکلوژن CL II بدون وجود deep bite است. درمان مال اکلوژن CL II باعث بهبود ظاهر بیمار می‌گردد. به خصوص در کم نمودن تحدب صورت و بهتر کردن لبخند بیمار،‌زمانی که مقدار زیادی از دندان‌ها و لثه دیده می‌شود، مؤثر است. در درمان بیماران deep bite، متخصصین ارتودنسی بر این گمان هستند، که به محض اینکه deep bite تصحیح گردید، فک پایین آزاد شده و به طور کامل به مسیر رشد افقی خود ادامه می‌دهد. این عقیده به خصوص وقتی که بیماران CL II Div II درمان می‌شوند. مورد توجه است. درمان مال اکلوژن‌های CL II اغلب همراه با پیشگیری از تخریب بافت‌های پریودنتال می‌باشد، به خصوص هنگامی‌که دندان‌های قدامی پایین به کام ضربه می‌زنند اکلوژن،‌تروماتیک می‌شود. هم چنین در بیماران بدون Lip seal قدامی که تنفس دهانی دارند، این حالت صادق است. درمان مال اکلوژن‌های CL II به خصوص در بیماران deep bite با anterior guidance زیاد، منجر به اصلاح فانکش می‌گردد. در بیماران CL II که overjet زیاد و بلغ غیرطبیعی دارند و الگوی بلع به گونه‌ای است که زبان با لب پایین در تماس است بعداز درمان، در حین بلغ Lip seal‌ ایجاد می‌شود. مورد دیگر برای درمان مال اکلوژن CL II، به وجود آوردن تماس بین دندان‌های قدامی در centric relation است. این درمان باید در اواخر دوران دندان‌های مختلط مورد توجه قرار گیرد، زیرا 90 درصد شکستگی‌های تروماتیک دندان‌های قدامی فک بالا در بیماران با overjet زیاد، در این گروه سنی اتفاق می‌افتد. همین‌طور تکلم در این بیماران اصلاح می‌گردد و لکنت زبان در حین ادای حروف S و Z، نیز درمان می‌گردد.

جدول 1-9: شیوع مال اکلوژن‌ها در 12 تا 17 سالگی

— Esthetics

Profile

Smile

— Freeing growth inhibition of the mandible Class II, Division II

— Prevention of long – term periodontal damage lower incisors into palatal lissue

— Occlusal functional improvements

Anterior guidance excessive

— to achieve lip seal

— to achieve maxillary/ mandibular incisor contact

Impact load distribution in trauma

— speech improvements

Fricatives

1- تأمین زیبایی از نمای روبرو و نیمرخ 2- آزاد شدن رشد مندیبل به خصوص در بیماران، CL II Div II. 3- جلوگیری از صدمه طولانی به بافت پریودنتال از طریق ضربه دندان‌های قدامی پایین به کام 4- بهبود فانکشن در بیمارانی که، anterior guidance زیاد دارند. 5- ایجاد Lip seal. 6- ایجاد تماس بین دندان‌های قدامی بالا و پایین با کاهش اثرات ضربه بر روی پالیت 7- اصلاح تکلم در حروف S و Z

شکل 1-9: اندیکاسیون جهت درمان CL II deep bite

اصول درمان

برای درمان مال اکلوژن دندانی فکی CL II، روش‌های مختلفی وجود دارد که مورد استفاده قرار می‌گیرد. چون تفاوت‌های زیادی، در ثبات درمان CL II وجود دارد، روش‌های درمان شامل موارد زیر است.

1. جلوگیری از رشد فک بالا

2. تغییر جهت در رشد فک بالا

3. حرکت فک بالا به خلف

4. تحریک رشد فک پایین

5. برطرف نمودن موانع به منظور تأمین رشد نرمال استخوان آلوئول و دندان‌ها

6. افزایش شیب پلان اکلوزال

7. حرکت دندان‌های خلفی فک بالا به عقب به صورت، bodily

8. حرکت دندان‌های خلفی فک بالا به عقب به صورت، Tipping

9. عقب بردن دندان‌های قدامی فک بالا بعداز درمان‌های شماره 7 و 8 یا بعداز در آوردن دندان‌ها

10. جلو آوردن دندان‌های خلفی فک پایین بعداز خارج کردن دندان‌ها

11. چرخش فک پایین

a- چرخش در جهت عقربه‌های ساعت – چرخش در جهت باز شدن فک پایین (ارتفاع تحتانی صورت افزایش می‌یابد و رابطه CL II در apical base بدتر می‌شود).

b- چرخش در خلاف جهت عقربه‌های ساعت – چرخش در جهت بسته شدن فک پایین (ارتفاع تحتانی صورت کاهش می‌یابد و رابطه CL II در apical base بهبود می‌یابد).

اصول درمان در تصحیح پایدار مال اکلوژن CL II در شکل 2-9 شرح داده شده است. اکثر این موارد، شامل تصحیح مال اکلوژن CL II deep bite نمی‌باشد. مکانیک‌های خاصی در این فصل یا در سایر فصول توضیح داده می‌شود. طرح درمان برای بیماران در چهار گروه قرار می‌گیرد که در شکل 2-9 مشاهده می‌شود و عبارتند از:

1. بیماران در حال رشد

2. بیماران بعداز اتمام رشد

3. ناهنجاری‌های افقی

4. ناهنجاری‌های عمودی

اهداف درمان

دو هدف درمان اولیه، برای تصحیح پایدار مال اکلوژن CL II وجود دارد. اولین هدف، مسطح کردن پلان اکلوزال در حین درمان است و هدف دوم چرخش فک پایین در جهت بسته شدن می‌باشد. هر دو هدف، در تصحیح مال اکلوژن CL II مؤثر است و بنابراین به ثبات درمان کمک می‌نماید.

1. بیماران در حال رشد.

الف) درمان رابطه CL II (در جهت قدامی خلفی)

1. بکار بردن تکنیک‌هایی که از پتانسیل رشد استفاده نماید.

2. اگر وجود کراودینگ، نیاز به خارج کردن دندان داشته باشد، از مکانیک‌های مناسب استفاده می‌شود.

ب) تصحیح deep bite (ناهنجاری عمودی)

1. intrude کردن دندان‌های قدامی

2. extrude کردن دندان‌های خلفی

3. ترکیبی از intrusion دندان‌های قدامی و رویش دندان‌های خلفی

2- بعداز پایان رشد، مقدار رشد باقی مانده کم است، یا وجود ندارد.

الف) درمان رابطه CL II (در جهت قدامی خلفی)

1- درمان به طریقه جراحی ارتوگناتیک

2- Extraction در یک فک

3- اگر وجود کراودینگ نیاز به در آوردن دندان در هر دو فک داشته باشد از مکانیک‌های مناسب استفاده می‌شود

ب) درمان deep bite

1- درمان به طریقه جراحی ارتوگناتیک

2- intrusion دندان‌های قدامی (extrusion دندان‌های خلفی احتمالاً باعث ریلاپس می‌شود).

— Growing patients

Class II relationship (horizontal discrepancy)

Use mechanisms and mechanics that take advantage of differential growth

If crowding dictates extraction treatment, use differential mechanics

Deep overbite (vertical discrepancy)

Intrude anteriors

Erupt posteriors

Combination of posterior eruplion and anterior intrusion

— Nongrowing patients (little or no growth expected)

Class II relationship

Orthognathic surgery

Uniarch extractions

Differential mechanics if crowding dictates extraction in both arches

Deep overbite

Orthognathic surgery

Intrusion of anterior (posterior extrusion invariably relapses)

شکل 2-9: اصول درمان در بیماران CL II deep bite

کنترل پلان اکلوزال

از اهداف مهم درمان رابطه CL II، کاهش شیب پلان اکلوزال است. وقتی درمان این بیماران پایان می‌پذیرد، نباید پلان اکلوزال شیب‌دار باشد، چون پلان اکلوزال شیب‌دار قابل برگشت است. در موارد شیب کم پلان اکلوزال یا پلان اکلوزال مسطح، برگشت ناهنجاری باعث ایجاد رابطه CL III در ناحیه خلفی می‌شود. این، یک overtreatment مطلوب است. در مواردی که پلاک اکلوزال شیب دارد، برگشت ناهنجاری باعث ایجاد رابطه CL II‌در ناحیه خلفی می‌شود که ندرتاً یک درمان مطلوب می‌باشد. بیشتر دستگاه‌های ارتودنسی در خلال درمان مال اکلوژن CL II، شیب پلان اکلوزال را، افزایش می‌دهند. درمان سریع CL II، معمولاً با افزایش شیب پلان اکلوزال انجام می‌پذیرد (شکل 3-9). متأسفانه، مطالعات کلینیکی نشان داد که درمان‌های سریع و کوتاه‌مدت با مکانیک‌های ساده به طور خود به خود برگشت می‌نماید. اثرات نامطلوب افزایش شیب پلان اکلوزال در درمان CL II توسط Douglas گزارش گردیددر این مطالعه نیروهای CL II intermaxillary با استفاده از Closed coil spring بکار برده شد (بنابراین همکاری بیمار مطرح نمی‌باشد)، و سفالتومتریهای این بیماران قبل و بعداز کاربرد مکانیک بالا گرفته شد که گرچه همه بیماران دارای هدگیر پس سری بودند، ولی CL II intermaxillary باعث شد، پلان اکلوزال همه شیب‌دار شود. در انتهای دوره تثبیت، پلانهای اکلوزال همه بیماران با مقادیر مختلف به حالت اولیه (قبل از کاربرد نیروی بین فکی) برگشت نمود. بنابراین به احتمال زیاد، برگشت ناهنجاری با استفاده از چنین روش‌هایی در ردمان مال اکلوژن CL II وجود دارد. سایر روش‌هایی که در درمان CL II بکار می‌رود، باعث شیبدار شدن قابل توجه پلان اکلوزال می‌گردد. اگر نیروی هدگیر نسبت به مرکز مقاومت قوس دندان در جهت اکلوزالی باشد مانند استفاده از هدگیر پشت گردنی بدون اینکه بازوی خارجی در جهت بالا واقع شده باشد، شیب پلاک اکلوزال بیشتر میگردد. استفاده از دستگاه هایی که کندیلها را ، از محل خود در گلنویید فوسا دور می کند مانند دستگاه ثابت با دستگاه متحرک بدون استفاده از هدگیر پس سری همانگونه که توسط Teuscher به خوبی نشان داده شده است شیب پلان اکلوزال بیشتر می‌گردد. در گزارش هایی که با تریسینگ superimpose بیماران، به عمل آمده است. بدون استفاده از هدگیر پس سری می‌توان افزایش شیب پلان اکلوزال را، مشاهده کرد. در درمان ناهنجاری CL II باید به برگشت ناهنجاری از دستگاه‌هایی که dual bite ایجاد می کنند، توجه نمود. بدین ترتیب وقتی کندیل در جهت قدامی جابجا می شود، پرولیفراسیون بافت همبندی فیبروزه در قسمت فضای خلفی مفصل می تواند ایجاد گردد. حتی زیر بی‌هوشی عمومی نمی توان فک پایین به عقب برده شود و به نظر میرسد که درمان رابطه اسکلتال CL II کامل شده و ثابت باقی مانده است هرچند که بتدریج ۶ ماه بعداز anterior traction در تعداد قابل توجهی از بیماران بافت همبندی پرولپفره شده، دچار تحلیل می‌گردند لذا کندیلها در جای اولیه در گلنویید فوسا قرار میگیرند. اگر کندیل مقداری (نه همه آن) به موقعیت اولیه در گلنویید فوسا برگردد رابطه اسکلتال CL II عود می‌کند.

شکل 3-9: تصحیح رابطه CL II مؤثر از طریق شیبدار کردن پلاک اکلوزال

جدول 2-9: مقایسه نتایج درمانی هدگیر پشت گردنی با دستگاه Herbst

Filder بر روی 84 بیمار در حال رشد، به منظور درمان رابطه CL II با استفاده از نیروی خارج دهانی توسط هدگیر پشت گردنی مطالعه ای بعمل آورد و رکوردهای کاملی از 5/8 تا 8/32 سالگی بعداز ریتنشن که به طور متوسط در حدود 14 سال بودند گرفته شد. خلاصه نتایج Joondeph از اطلاعات Fidler در مقایسه با اطلاعات Pancherz در جدول 2-9 نشان داده شده است. ریلاپس در بیماران با هدگیر پشت گردنی می‌تواند به علت شیبدار شدن پلان اکلوزال و چرخش فک پایین در جهت عقربه‌های ساعت در خلال درمان روی دهد برگشت پلان اکلوزال شیبدار به حالت اولیه باعث ریلاپس در رابطه CL II می‌گردد. میزان ریلاپس ۱۳ درصد معنی‌دار با هدگیر پشت گردنی که توسط Fidler گزارش شده است می‌تواند به مقادیر بدون معنی یا انتخاب درست مسیر نیروهای خارج دهانی که باعث جلوگیری از شیب‌دار شدن پلان اکلوزال گردد کاهش داده شود که بعداً بحث خواهد شد.

شکل 4-9: اثرات چرخش فک پایین در جهت باز شدن

چرخش فک پایین

از اهداف دیگر درمان مال اکلوژن CL II چرخش فک پایین در جهت بسته شدن است. چرخش در جهت خلاف عقربه‌های ساعت باعث بهبودی در روابط نقاط A و B می‌گردد. چرخش فک پایین در جهت باز شدن باعث بدتر شدن روابط نقاط A و B همانگونه که در شکل 4-9 به صورت اغراق‌آمیز کشیده شده است می‌شود. تمایل رشد اکثر بیماران CL II در خلاف جهت عقربه‌های ساعت است. هرگونه چرخش فک پایین در جهت عقربه‌های ساعت در خلال درمان باعث عود ناهنجاری می‌شود. و پلان فک پایین به حالت اولیه (با مقادیر متفاوت) برمی‌گردد. این پدیده توسط Douglas نشان داده شده است. اگر الگوی رشد فک پایین در جهت عقربه‌های ساعت باشد چرخش فک پایین در جهت باز شدن به دلایل زیبایی نباید صورت گیرد. در این بیماران افزایش ارتفاع عمودی صورت غیرقابل قبول سات اگر بیماری دارای رابطه CL II اسکلتال باشد وقتی که فک پایین در جهت باز شدن بچرخد این رابطه بدتر می‌گردد. از این جمله نتیجه می‌گیریم در بیمارانی که شیب Mandibular plane‌کم است و deep bite وجود دارد، با حفظ همان ظاهر صورتی، اگر تمام deep bite با anterior intrusion یا توسط جراحی ارتوگناتیک انجام پذیرد، درمان باثبات است. به طور ثابت، هر نوع مکانوتراپی که با extrusion دندان‌های خلفی باعث افزایش ارتفاع تحتانی صورت گردد، به علت فعالیت عضلات ماضغه قوی باعث می‌شود، دندانهای خلفی به حالت اولیه برگردند، یعنی reintrude گردند.

بیومکانیک

سیستم نیروهای هدگیر (شکل 10-9 مراجعه شود) ساده می‌باشد. هدگیر می‌تواند نیروی ساده (یعنی simple و tip‌کننده) و منفرد (یعنی single) ایجاد کند. نیرو یک بردار کمی است که دارای مقدار (magnitude) ، جهت (direction) ، محل اثر (point of application) ، و جهت اثر (line of action) می‌باشد. از مشخصات اصلی نیرو این است که اگر یک نیرو در هر جایی از جهت اثر نیرو روی یک جسم سخت اعمال شود، اثرات آن یکسان است (7-10). (به شکل‌های 5-9 و 6-9 مراجعه شود). برای مشخص کردن اثر نیروی هدگیر، لازم است که جهت اثر نیرو (بعداز اینکه strap هدگیر به بازوی خارجی متصل شد) نسبت به جسمی که وارد شود، مثلاً دندانها، قوس دندانی یا فک بالا مدنظر قرار گیرد. شکل 7-9 هدگیر پس سری را، در محل نشان می‌دهد شکل 8-9 نشان می‌دهد که کشش strap یعنی جهت اثر نیرو بالای مرکز مقاومت مولر اول فک بالا است (بیمار دارای وایر intrude کننده استینلس استیل 016/0 می‌باشد و نیرو فقط به مولر اول فک بالا منتقل می‌گردد). در مرکز مقاومت مولر اول فک بالا، نیروی هدگیر دارای مولفه‌ای به سوی دیستال، و مولفه‌ای که در جهت apically به صورت عمودی عمل می‌کند، همراه با گشتار بزرگی در جهت دیستاله شدن ریشه است. جهت اطلاعات بیشتر در رابطه با این روش، به مقاله آقای contasti مراجعه شود (۱۱).

 

شکل 6-9: تعادل نیروها، در امتداد جهت اثر یکسان نیرو

 

شکل 7-9: هدگیر پس سری، B، face bow که با هدگیر پس سری بکار برده شده است.

با استفاده از هدگیر combi ، شرایط قدری پیچیده‌تر می‌گردد. در این حالت، باید از خاصیت جمع بردارها استفاده شود. جمع‌برداری با تجزیه کردن نیرو در امتداد جهت اثر نیرو به مولفه‌هایی در محورهای عمودی و افقی همانگونه که در شکل 9-9 نشان داده شده است، انجام می‌پذیرد. مثالی از این حالت در استفاده از CL II در قوس فک بالا در شکل 10-9 نشان داده شده است. شکل 11-9 جمع برداری دو نیرو را، نشان می‌دهد. با جمع نمودن مولفه افقی هر نیرو، محصله نیرو در جهت افقی و با جمع کردن مولفه عمودی نیرو، محصله نیرو در جهت عمودی بدست می‌آید. شکل 12-9 جمع بردار به طریق متوازی الاضلاع در مولفه‌های هدگیر combi را، نشان می‌دهد.

شکل 8-9: A، نای نزدیک هدگیر پس سری، B، نمای داخل دهانی هدگیر پس سری

شکل 10-9: A، مثالی از تجزیه نیرو به مولفه‌های آن، CL II به ۲ مولفه افقی و عمودی نسبت به پلان اکلوزال تجزیه می‌شود.

نیرو به صورت extrusion عمل می‌نماید.

شکل 10-9: B، مثالی از تجزیه نیرو به مولفه‌های آن، بیمار در حال حاضر دهان را به اندازه ۱۰ میلیمتر باز می‌نماید.

گرم

گرم

بیش از نیروی به کار برده شده، extrusive است.

شکل 11-9: جمع بردار

شکل 12-9: جمع بردار نیروهای هدگیر پس سری و پشت گردنی

شکل 13-9: مراحل حرکت دندان

شکل 14-9: میزان حرکت دندان در اثر فشار در لیگامان پریودنتال که منتج از سیستم نیروی بکار برده شده، می‌باشد.

پایداری نیرو

بعداز اعمال نیرو فعالیت بیولوژیکی که منجر به حرکت دندان می‌شود در شکل 13-9 نشان داده شده است. حرکت دندان‌ها در اثر فشار روی بافتهای پریودنتال در شکل 14-9 نشان داده شده است. نمی‌توان مشخص نمود که سرعت حرکت دندان با کدام نیرو، ثابت یا متناوب بیشتر است. مطالعات کلینیکی نشان می‌دهد، که نیروهای متناوب (intermittent) می‌تانند بسیار مؤثر باشند. برای مثال مکیدن انگشت می‌تواند در حرکت دندان و تغییر فرم استخوان مؤثر باشد. مطالعات کلینیکی نشان می‌دهد، اثر هدگیر نیاز به ۲۴ ساعت در شبانه روز ندارد. براساس تحقیقات به دست آمده، استفاده متناوب (intermittent) به میزان ۱۲ تا ۱۴ ساعت در شبانه روز، و گاهی ۱۶ ساعت و تا ۱۰ ساعت در شبانه‌روز برای رسیدن به اهداف درمان کافی است.

مرکز مقاومت

در حال حاضر متخصص ارتودنسی باید از محل مرکز مقاومت به منظور انتخاب سیستم نیروی لازم برای ایجاد حرکت مطلوب در دندان، قسمتی از قوس دندانی و اسکلت، آگاه باشد. تعیین مرکز مقاومت به طور تجربی از اوایل سال‌های 1970 در دانشگاه Connecticut شروع شرد (۱۲). کارهای مقدماتی توسط دستگاه double-exposed laser holography (شکل 15-9) به منظور اندازه‌گیری اثرات جابجایی نیرو با بزرگنمایی ۱۰ برابر بر روی ریشه دندان سانترال فک بالا انجام گردید (شکل‌های 16-9 و 17-9). برای به دست آوردن اطلاعات از سیستم‌های شبیه‌سازی مهندسی (Finite element) استفاده گردید، و مرکز مقامت محاسبه شد. نتایج کارهای اولیه نشان مي‌دهد که مرکز مقاومت در سانترال فک بالا تقریباً در 25 درصد فاصله مارجینال ریج تا انتهای ریشه قرار دارد. این موقعیت از آنچه که در آن زمان تصور می‌گردید، کمتر در جهت اپیکالی بود (این موضوع در مقالات بعدی مرتباً تکرار شد). اخیراً فعالیت‌هایی در چندین مرکز آکادمیک با آزمایشات متعدد با سیستم‌های مهندسی (finite element) برای مشخص کردن محل مرکز مقاومت ایجاد شده است (13-18). کارهای Tanne‌(16) موقعیت مرکز مقاومت در سانترال را، در 24/0 فاصله مارجینال ریج تا انتهای ریشه، نشان می‌دهد نتایج کارهای او در شکل 18-9 نشان داده شده است. این نتایج، مطالعه کلینیکی قبلی را، تأیید می‌کند (۲۰). بطوری که محل مرکز مقاومت در دندان سانترال در 24/0 فاصله مرکز چرخش دندان، که بعلت لینگوالی شدن دندان‌های قدامی در اثر تغییرات late growth به وجود می‌آید، تعیین می‌گردد. نتایج تمام این مطالعات در شکل 19-9 و جدول 3-9 خلاصه شده است. این مقادیر جدید می‌تواند عوارض جانبی قبلی را، که به عوامل دیگری نسبت داده می‌شد، توضیح دهد (Melsen) (۲۱).

شکل 15-9: ترکیب اجزاء آزمایش

شکل 16-9: مدل شماتیک دندان

کاربرد کلینیکی نیروی هدگیر

چهار مورد مصرف هدگیر برای درمان اکلوژن‌های CL II وجود دارد که عبارت است از:

۱- کنترل تکیه‌گاه

۲- حرکت دندان

3- تغییرات اسکلتال

4- کنترل شیب پلان اکلوزال

کنترل تکیه‌گاه

نیروی هدگیر در درمان ناهنجاری CL II با در آوردن دندان، می‌تواند در نگاهداری دندانهای خلفی در هنگامی که دندان‌های قدامی به سمت عقب برده می‌شوند، نقش مهمی ایفا نماید. هدگیر قسمت عمده‌ای از مکانیک های مختلف در درمان CL II به حساب می‌آید.

بهه صورت یک اصل کلی، نیروی هدگیر برای کنترل عوارض جانبی مکانیک های داخل دهانی، بکار برده می‌شود. مکانیک‌های داخل دهانی اغلب باعث رویش دندان‌ها می‌گردد. نیروی extrusion که در مولر ایجاد می‌شود، در شکل A20-9 نشان داده شده است. این عوارض جانبی نامطلوب است. و گشتاور نیرو – که با فاصله از مرکز مقاومت دندان اعمال می‌شود – باعث می‌گردد که ریشه باکالی و تاج لینگوالی شود که منجر به tip شدن مولر به سمت لینگوال و کراس بایت می‌گردد. با استفاده از هدگیر پس سری که حتی اگر مداوم استفاده نشود، و در شکل 20-9 نشان داده شده است، مولفه عمودی intrude کننده‌ای ایجاد می‌شود که از نیروی عمودی extrude کننده نامطلوب بیشتر است. بعداز اینکه strap هدگیر به بازوی خارجی قرار داده شد، جهت اثر نیرو مشخص می‌گردد و بازوی خارجی به وضعیت نهایی، تغییر شکل می‌یابد. بازوی داخلی و خارجی میتوانند هر نوع شکل، زاویه و طولی داشته باشند. متخصص ارتودنسی لازم است زاویه و سطح line of action هدگیر را، بعداز اینکه نیروی strap اعمال گردید، به منظور ارزیابی دقیق نیروی ایجاد شده، بررسی نماید.

اگر همکاری بیمار خوب باشد، هدگیر می‌تواند برای حفظ فاصله عرضی مولرهای اول و عرض قسمت خلفی از هر نوع عارضه باکولینگوالی ناشی از مکانیک‌های داخل دهانی، بکار برده شود. این روش در بیمارانی که همکاری دارند، بجای استفاده از transpalatal arch وقتی که به دلایل دیگری هدگیر مورد نیاز است، می‌تواند بکار برده شود.

شکل 17-9: A،نیروی افقی از طریق حلقه به کار برده می‌شود، ‌B، فتوگرافی از doable- exposed hologram با طرح حاشیه‌ای، که ناشی از نیروی intrusive است.

حرکت دندان

در بیماران CL II اگر متخصص ارتودنسی سطح بازوی خارجی را، به طوری تنظیم نماید که نیروی افقی ایجاد شده از مرکز مقاومت مولر اول فک بالا بگذرد، و بیمار از هدگیر بطور مداوم ۱۴ ساعت در شبانه‌روز استفاده نماید، مطالعات کلینیکی نشان می‌دهد که مولر اول در حدود ۲ میلیمتر در عرض 24 ماه به سمت دیستال بدون tipping‌حرکت می‌نماید. دکتر Nanda معتقد به عدم استفاده از نیروی tipping برای ایجاد حرکت دیستالی است. چون فشار زیادی در ناحیه مارجینال ریج و انتهای ریشه وارد می‌شود. مطالعات مهندسی (Finite element) نشان داده است که فشار، در بافت‌های پریودنتال استخوان و سطوح موجود بین دندان و استخوان، حتی هنگامی که نیروی tipping‌خیلی ملایم باشد، بیشتر از مقدار فیزیولوژیک است اگر جهت اثر نیروی هدگیر، به طور تنظیم شود که مولفه عمودی باعث intrude کردن مولر شود، که در شکل B20-9 نشان داده شده است، نیروی هدگیر باعث جلوگیری از extrusion ناشی از عوارض وسایل داخل دهانی می‌شود. اگر جهت اثر نیروی هدگیر، مولفه عمودی extrusion داشته باشد، مولر extrusion میشود که مستقل از الگوی رشد بیمار می‌باشد مگر اینکه نیروی intrusion زیادی از وایر روی مولر اعمال گردد. این روش بطور معمول در مکانیک های داخل دهانی استفاده نمی‌شود.

شکل 18-9: نتایج تصحیح شده Tanne

تغییرات اسکلتال

اگر نیروی هدگیر از مرکز مقاومت فک بالا که در ناحیه اپیکالی بین پره مولرها قرار دارد، بگذرد و اگر بیمار در حال رشد، از هدگیر به مدت ۱۲ ساعت در شبانه روز استفاده نماید (یا حداقل ۱۴ ساعت در شبانه روز برای بیماران بالغ) رشد قسمت قدامی فک بالا، تغییر جهت می‌یابد. سفالومتری بیماران که حدود ۲۰ سال در مطب خصوصی تحت درمان ارتودنسی بوده‌اند، با بزرگنمایی معین، در شکل B22-9 نشان داده شده است. بیمارانی که از هدگیر به مدت 16 ساعت در شبانه‌روز استفاده می‌کنند، رشد در جهت خلف تغییر مسیر می‌دهد. متخصص ارتودنسی باید توجه نماید که مقدار رشد تغییر نمی‌کند بلکه فقط جهت آن تغییر می‌کند.

شکل 19-9: محل مرکز مقاومت در هر دندان

کنترل شیب پلان اکلوزال

کاربرد اصلی هدگیر، برای کنترل پلان اکلوزال است. در بیماران CL II به منظور ثبات درمان، نیروی هدگیر برای کاهش شیب پلان اکلوزال به کار برده می‌شود. چند مثال در ادامه این فصل آمده است.

کاربرد

مراحل لازم برای استفاده از نیروی هدگیر

در درمانهای ارتودنسی ۷ مرحله برای استفاده از نیروی هدگیر لازم است، این مراحل شامل:

۱- تعیین مرکز مقاومت جسمی که هدگیر به آن نیرو وارد می‌کند، این جسم می‌تواند یک دندان، قسمتی یا کل قوس دندانی، یا فک بالا باشد (شکل 23-9).

جدول 3-9: نسبت گشتاور به نیرو برای ایجاد حرکت انتقالی

۲- متخصص ارتودنسی باید رابطه نیرو و گشتاور را، نسبت به مرکز مقاومت بررس نماید. و آنرا، در رابطه با موارد زیر در مدنظر قرار دهد:

-a مولفه افقی

-b مولفه عمودی

-c شیب پلان اکلوزال

-d ارزیابی فاصله نیرو نسبت به مرکز مقاومت، به عبارت دیگر بررسی مقدار گشتاور در مقایسه با مقدار نیرو.

در شکل 24-9 متخصص ارتودنسی در نظر دارد شیب پلان اکلوزال را، زیاد نماید و باعث حرکت extrusive دندان‌ها شود و از حرکت مزیالی آنها جلوگیری کند. به طور شماتیک هر واحد می‌تواند یک دندان، قسمتی از قوس، کل قوس یا فک بالا باشد. هدگیر پشت گردنی با بازوی خارجی به سمت پایین، باعث ایجاد گشتاور بزرگی در مراکز مقاومت می‌شود و منجر به شیبدار شدن پلان اکلوزال می‌گردد. مولفه عمودی نیروی هدگیر در مرکز مقاومت اثر می‌کند و باعث حرکت extrusion می‌گردد. و موله دیستالی باعث tip دندان، به دیستال می‌شود.

۳- به طور ذهنی مرکز مقاومت را، بر روی گونه بیمار علامت می‌گذاریم.

4- انتخاب نوع هدگیر، که شامل موارد زیر است:

-a هدگیر پس سری

-b هدگیر پشت گردنی

-c هدگیر combination (a و b)

-d هدگیر interlandi، با این دستگاه متخصص ارتودنسی انتخابهای بیشتری در رابطه با مسیر نیرو دارد، اما چون این دستگاه ممکن است از نظر ایمنی مشکلاتی به وجود آورد، لذا توصیه نمی‌شود.

5- با خم نمودن زاویه بازوی خارجی و تنظیم نمودن طول آن، بعداز اینکه strap بکار برده شد، نیرو در جهت مطلوب، انتقال داده می‌شود.

6- انتخاب مقدار نیروی هدگیر

-a در چرخش هر واحد – به منظور جلوگیری از فشار زیاد در لیگامان پریودنتال به علت گشتاور بزرگ، نسبت به موقعی که نیرو از مرکز مقاومت می‌گذرند متخصص ارتودنسی باید از نیروی کم استفاده کند (150 تا 200 گرم در هر سمت).

-b اگر جهت اثر نیروی هدگیر از نزدیک یا از میان مرکز مقاومت هرواحد بگذرد، میتوان به اندازه 400-500 گرم نیرو در هر سمت بکار برد.

7- تغییراتی که در اثر درمان ایجاد می‌شود باید ارزیابی گردد و اگر لازم باشد، مقدار نیرو و جهت اثر نیرو، تنظیم شود.

شکل 20-9: A، نیروی عمودی extrusive در ناحیه مولر، بعنوان عارضه جانبی مکانیک های داخل دهانی است. B، مولفه عمودی هدگیرپس سری، نیروی extrusive ناشی از عارضه جانبی مکانیک های داخل دهانی را، خنثی می‌کند.

شکل 21-9: A، مولفه افقی که از میان مرکز مقاومت مولر می‌گذرد و باعث حرکت انتقالی در جهت دیستال می‌گردد. B، هدگیر J-hook که به وایر فک بالا متصل شده است، باعث intrusion قدامی و مسطح شدن پلان اکلوزال می‌گردد (توصیه نمی‌شود)

شکل 22-9: A، نیرو از میان مرکز مقاومت فک بالا می‌گذرد، B، تغییر مسیر رشد فک بالا در ANS همانگونه که در cranial base superimposition دیده می‌شود.

کاربرد هدگیر پشت سری، برای کنترل پلان اکلوزال و جلوگیری از عوارض جانبی ناشی از intrusion دندان‌های قدامی فک بالا است. که در شکل 25-9 نشان داده شده است. نیروی هدگیر دورتر از مرکز مقاومت مولر وارد می‌شود، و باعث ایجاد گشتاور بزرگی در خلاف جهت عقربه‌های ساعت می‌گردد. که با گشتاور جهت عقربه‌های ساعت ناشی از intrusion مقابله می‌کند. بازوی خارجی هدگیر در جهت بالا خم و کوتاه می‌گردد که باعث ایجاد line of action مناسبی شود در صورتی که از واپر استینلس استیل 016/0 به منظور intrusion دندان‌های قدامی استفاده شود، با دادن خم ۹۰ درجه در مزیال تیوب مولر اول که واپر در آن ناحیه دارای helix است، در ناحیه قدامی خط وسط، 60 گرم نیرو تولید می شود آقای دکتر Nanda به طور عادی ابتدا واپر intrusion را، با خم 45 درجه قرار می‌دهد و سپس در جلسه بعدی با پلایر tweed-loop، 45 درجه دیگر در دهان بیمار خم ایجاد می‌کند. اگر بیمار CL II حداکثر تکیه‌گاه را داشته باشد بازوی خارجی می‌تواند پایین‌تر آورده شود و نیروی هدگیر به میزان 400-500 گرم در هر سمت اضافه شود. در نتیجه مولفه افقی در جهت دیستال بیشتر می‌گردد. نیروی زیادتر با line of action نزدیک‌تر به مرکز مقاومت، باعث ایجاد گشتاور در خلاف جهت عقربه‌های ساعت، مانند مثال قبلی می‌شود.

شکل 23-9: مرکز مقاومت در یک دندان مولر، قسمتی از قوس، و در فک بالا

شکل 24-9: سیستم نیروهایی که توسط هدگیر پشت گردنی اغلب استفاده می‌شوند را، نشان می‌دهد. هدگیر پشت گردنی همراه با بازوی خارجی به سمت پایین، توصیه نمی‌شود. این نیرو با رنگ دیگری نشان داده شده است. سیستم نیروی معادل در مرکز مقاومت به رنگ سیاه است. در شکلهای بعدی مطلب فوق‌الذکر مشاهده می‌شود.

وقتی که جهت اثر نیرو، از بالای مرکز مقاومت بگذرد متخصص ارتودنسی حرکت تاج مولرها به سمت عقب و یا پایین افتادگی قسمت قدامی را، نباید مشاهده نماید. اگر چنین حالتی یعنی tipping مولرها به سمت عقب، یا پایین افتادگی قسمت قدامی مشاهده شود، باید بازوی خارجی در زاویه بالاتری تنظیم گردد.

شکل 25-9 به منظور کنترل عوارض جانبی ناشی از intrusion دندانهای قدامی فک بالا که از طریق وایر اصلی ایجاد می‌شود، بیماران بالغ باید ۱۲ ساعت در شبانه‌روز یا حداقل ۱۰ ساعت از هدگیر پشت سری استفاده کنند.

طراحی

برای استفاده از هدگیر، دو طرح اصلی وجود دارد که در شکل 26-9 شرح داده شده است. متخصص ارتودنسی می‌تواند هدگیری J-hook را به وایر متصل نماید. در این روش نقطه اعمال نیرو، محدود می‌باشد (در جایی که J-hook بر روی وایر متصل می‌شود). علاوه بر این خط اثر نیرو باید از میان hook بگذرد. قرار دادن هدگیر در تیوب دندان‌های خلفی روش ساده‌تری است. می‌توان طول و زوایای بازوی خارجی را، به منظور ایجاد حالات مختلف و line of actionهای متفاوت، تنظیم کرد مسیرهای متنوعی از نیرو وجود دارد. بنابراین نسبت‌های متفاوتی از اعمال می‌گردد. این طرح برای مریض راحت‌تر است و وایر کمتر در معرض شکسته شدن قرار می‌گیرد.

شکل 26-9: ۱- قرار گرفتن J-hook بر روی وایر، هم در نقطه محل اثر نیر محدودیت دارد و هم اینکه به جهت اثر نیرو که باید از میان hook بگذرد، وابسته است. ۲- face bow بر روی تیوب در دندان‌های خلفی قرار دارد. تنظیم طول و زوایای بازوی خارجی باعث می‌شود که طرح‌های مختلفی در رابطه با مسیر نیرو، نسبت به نقاط اتصال، وجود داشته باشد.

مثال‌ها

هدگیر فک بالا

هدگیر پشت گردنی

شکل 27-9 کاربرد مثال قبلی را، نشان می‌دهد. سه روش برای استفاده از هدگیر پشت گردنی وجود دارد.تصویر بالای شکل 27-9 بازوی خارجی به طرف پایین هدگیر را، نشان می‌دهد. سیستم نیرو در مرکز مقاومت دارای مولفه extrusive، مولفه خلفی و گشتار بزرگی است که باعث شیبدار شدن پلاک اکلوزال می‌گردد، همین‌طور که قبلاْ گفته شد این حالت بندرت اتفاق می‌افتد، تصویر میانی بازوی خارجی هدگیر را، نشان می‌دهد که از میان مرکز مقاومت عبور می‌کند. سیستم نیروی در مرکز مقاومت، دارای مولفه extrusive، مولفه خلفی بدون گشتاور است. شکل پایین بازوی خارجی هدگیر را، نشان می‌دهد که طرف بالا واقع شده است و مسیر نیرو از خلف مرکز مقاومت، عبور می‌کند. در این حالت بازوی خارجی باید بلند باشد تا چنین حالتی امکان‌پذیر گردد. سیستم نیرو در مرکز مقاومت دارای مولفه extrusive بزرگ و مولفه خلفی است و دارای گشتاوری است که باعث کاهش شیب پلان اکلوزال می‌گردد، این حالت برای بیماران CL II در حال رشد با freeway space, deep bite کافی، برای درمان CL II از طریق extrusion خلفی‌ها، بکار برده می‌شود.

شکل 27-9: مثالهایی از هدگیر پشت گردنی را، نشان می‌دهد.

هدگیر پشت گردنی

شکل 28-9، هدگیر پشت سری را، نشان می‌دهد تصویر فوقانی بازوی خارجی کوتاه به سمت بالا را، نشان می‌دهد. و مسیر نیرو در جلوی مرکز مقاومت قرار می‌گیرد. سیستم نیرو باعث ایجاد گشتاورزی در جهت کاهش شیب پلان اکلوزال و ایجاد مولفه‌های خلفی و intrude کننده، می‌گردد.

شکل دوم از بالا، هدگیر پشت سری (با بازوی خارجی بلندتر) را، نشان می‌دهد. مسیر نیرو از میان مرکز مقاومت عبور می‌کند و گشتاوری ایجاد نمی‌گردد. بنابراین تغییری در شیب پلاک اکلوزال ایجاد نمی‌شود. ولی مولفه‌های خلفی و intrude کننده وجود دارند.

شکل سوم از بالا نشان دهنده، هدگیر combi است که ترکیبی از هدگیر پشت گردنی و پس سری می‌باشد در اینجا بازوی خارجی کوتاه و به سمت بالا خم داده شده است، و نیرو از مرکز مقاومت می‌گذرد. گشتاوری که باعث تغییر در شیب پلاک اکلوزال شود، وجود ندارد و نیروی خالص بطرف عقب از مرکز مقاومت عبور می‌کند. این مجموعه برای تغییر جهت در رشد افقی فک بالا در بیماران CL II و یا حرکت انتقالی مولرهای فک بالا به طرف عقب مناسب است. وقتی نیرو از طریق بازوی خارجی به بازویداخلی اعمال می‌گردد، عارضه buccal expansion بطور دو طرفه ایجادمی‌شود. این عارضه درمال اکلوژن CL II غالباً مفید است، چون expand کردن قسمت خلفی برای ایجاد intercuspation صحیح در هنگامی که رابطه CL II تصحیح می‌گردد، لازم است. اگر expansion لازم نباشد، باید با استفاده از transpalatal از این عارضه جلوگیری گردد.

شکل پایین هدگیر پشت سری یا بازوی خارجی بلند را، نشان مي‌دهد. سیستم نیروی در مرکز مقاومت باعث ایجاد گشتاورزی می‌گردد که باعث شیبدار شدن پلان اکلوزال می‌شود و دارای مولفه‌های خلفی و intrude کننده است. چنین حالتی ممکن است برای درمان بیماران CL II open bite بکار برده شود.

در خلال درمان CL II تصحیح چرخش mesial-in مولرهای اول لازم است. این حالت با transpalatal arch (TPA) فعال یا با تنظیم انتهای بازوی داخلی در داخل تیوب هدگیر انجام می‌شود و می‌تواند روی تغییرات چرخشی distal-in, mesial-out اثر گذارد. یعنی در حالی که پلان باژیتال را تغییرمی‌دهد، می‌تواند بر روی پلان عرضی نیز اثر داشته باشد.

هدگیر غیرقرینه

در مواردی که روابط مولرهای سمت چپ و راست غیرقرینه است transpalatal arch یا lingual arch بکار می‌رود که می‌ةواند محور طولی دندان‌های مولر را تصحیح نماید. همین مکانیسم قادر است برای درمان چرخش غیرقرینه مولر بکار برده شود. اگر اکلوژن ناحیه خلفی غیرقرینه باشد، یعنی در یک سمت C1 I و در سمت دیگر CL II باشد و عدم قرینگی در محور طولی و چرخش دندانها وجود نداشته باشد، درمان با هدگیر غیرقرینه توصیه می شود (23، 24). نیروی دیستالی در هر دو طرف وجود دارد اما در سمت بازوی خارجی بلند سه برابر بیشتر از سمت بازوی خارجی کوتاه است‌(شکل 29-9). نیروهای طرفی در این هدگیر بیشتر در سمت بازوی خارجی کوتاه دیده می‌شود. بنابراین متخصص ارتودنسی باید مراقب ایجاد کراس بایت باشد و اگر علایم ایجاد کراس بایت دیده شود این روش باید متوقف گردد.

شکل 28-9: مثالهایی از هدگیر پشت سری

شکل 29-9: هدگیر غیرقرینه را نشان می‌دهد.

مثالهای کلینیکی

چهار گروه اصلی جهت درمان در این فصل مورد بحث قرار می‌گیرند. طبیعت انسان این است که موفقیت را دوست دارد و آن را به رخ می‌کشاند و از عدم موفقیت، دچار آزردگی خاطرمی‌گردد و آن را به فراموشی می‌سپارد (William Eckhardt) دکتر Nanda در این فصل بیمارانی را، انتخاب کرده است که نتایج خوب و باثباتی را، نشان داده‌اند.

۱- درمان بیماران CL II در حال رشد بدون در آوردن دندانها در مرحله دندانهای دایم.

در این گروه برای ایجاد نیروی خلفی در مرکز مقاومت فک بالا یا فوقانی‌تر از آن، از هدگیر combi با بازوی خارجی کوتاه که در جهت بالا خم داده شده باشد استفاده می‌شود (شکل 30-9). اگر دندانهای فک پایین مرتب باشند، برای حفظ این موقعیت و نگهداشتن سطح عمودی دندان‌های قدامی، از Lingual arch غیرفعال بر روی سینگلوم دندانهای قدامی فک پایین استفاده می‌شود. اگر دندانهای فک پایین ردیف نباشند، باندینگ دندانها، در محلهای مورد لزوم بکار برده می‌شود. تکنیک درمان به شرح زیر پیشنهاد می‌شود.

۱- اگر لازم باشد، کانینهای فک بالا، intrude می‌شوند.

۲- اگر به منظور زیبایی لازم باشد، دندانهای قدامی فک بالا، intrude می‌گردند.

3- هدگیر combi به منظور نگهداری سطح دندانهای قدامی تصحیح شده بالا، به مدت 14 ساعت در شبانه روز به کار می‌رود.

دستگاه‌های ارتودنسی بکار برده شده، در بیمار شکل 30-9 شامل Linguar-arch در فک پایین، Band بر روی مولرهای اول و براکت بر روی دندانهای قدامی فک بالا، می‌باشد. دندانهای قدامی در عرض 5 ماه intrude گردیدند. سپس وایر غیرفعال در فک بالا به همراه هدگیر combi با 14 ساعت در شبانه‌روز مورد استفاده قرار گرفت. بعداز اینکه intrusion دندانهای قدامی بالا ایجاد شد، دندان‌های ناحیه خلفی در فضای بین فکی که در حین درمان ایجاد گردید، رویش کردند. در فک پایین چرخشی انجام نشد و شیب پلاک اکلوزال مسطح گردید. برای دوره تثبیت Lingual arch بکار برده شد. 6 ماه به طور کامل و در مرحله بعد، 18 ماه هنگام خواب از ریتینر فک بالا، استفاده گردید، و هدگیر به عنوان نگه دارنده نتایج به دست آمد، بعداز پایان درمان مورد استفاده قرار نگرفت.

2- درمان CL II با در آوردن دندان‌ها در دوره دندان‌های دایم.

اگر اندازه قوس دندانی در هر دو فک کافی نباشد، در آن موقع در آوردن دندانها، لازم است. مکانیک های غیرقرینه در هنگام در آوردن غیرقرینه دندانها مثلاً پره مولرهای اول بالا و پره مولرهای دوم پایین بکار برده می‌شود. چهار پره مولر اول در بیمار شکل 31-9 در آورده شده است. تکنیک درمان برای چنین بیماری به شرح زیر است:

1- اگر کانین های فک بالا بطور کامل رویش نکرده باشد، در ابتدای درمان، دندانها، در آورده می‌شود. در صورتی که بیمار deep bite است در آوردن دندانها بعد از تصحیح deep bite توصیه می‌شود. چنین درمانی با intrusion واقعی انجام می‌پذیرد.

2- بعداز اینکه intrusion دندانهای قدامی بالا کامل گردید، اگر دندانهای قدامی پایین در ابتدای درمان باند نشده باشند Linguar-arch برای حفظ سطح آنها، بکار می‌رود و بعداز آن، دندانها خارج می‌گردد. سپس مکانیک‌های مناسب یعنی عقب بردن دندان‌های قدامی فک بالا و جلو آوردن دندان‌های خلفی فک پایین انجام می‌گیرد. هدگیر combi در سر تا سر دوره درمان برای تقویت تکیه‌گاه خلفی فک بالا (۱۲ ساعت در شبانه‌روز) بکار برده می‌شود. اگر لازم باشد که رشد فک بالا تغییر جهت یابد، لازم است هدگیر، حداقل 14 ساعت در شبانه‌روز استفاده شود. همیشه همکاری بیمار در شروع درمان خوب است. استفاده از هدگیر در خلال مکانیکهای intrude کننده قدامی، برای خنثی کردن عوارض ناشی از چرخش مزیالی ریشه و حرکت دیستالی تاج دندانهای خلفی لازم است.

شکل 30-9: درمان بیمار CL II در حال رشد بدون خارج کردن دندان، به وسیله هدگیر combi را نشان می‌دهد، A، superimpositionهای سفالومتریک B، تغییرات مشخص سفالومتریک.

هرچند مقداری چرخش در جهت باز شدن فک پایین در خلال درمان وجود دارد ولی پلان اکلوزال در بیمار 31-9 مسطح شده است. دوره ریتنشن بعداز درمان قبلاً بیان گردیده است. در بیماران deep overbite که به intrusion نیاز دارند، اگر intrusion اولین مرحله درمان باشد، لازم است ، قبل از در آوردن دندان و در خلال بستن فضا، پلان اکلوزال تصحیح شده، حفظ گردد. این حالت با استفاده از وایر غیرفعالی که در درون تیوب کمکی مولر اول قرار میگیرد، انجام گردد، استفاده از تیوب مولر اول برای قرار دادن وایر اصلی یک مکانیک مناسب است.

اگر intrusion دندانهای قدامی فک بالا بعداز بستن فضا انجام شود. وایر بر روی همه دنداهای خلفی قرار گرفته و در ناحیه دندانهای قدامی دارای step به سمت لثه است و وایر intrude کننده در درون تیوب کمکی مولر اول قرار می‌گیرد (شکل‌‌‌‌B32-9) با این روش چون دندانهای قدامی فک بالا باند نشدهاند، به بیمار اطلاع داده می‌شود در حین حرکت بالا به سمت عقب tip می‌شوند. این حالت به علت کشش ناشی از فیبرهای transseptal‌الیاف پریودنتال، در حین عقب بردن کانین بوجود می‌آید.

اگر هر بیماری curve of spee عمیق باشد، و دندانهای قدامی فک بالا موقعیت مطلوبی داشته باشد، لازم است دندان‌های قدامی یا کانین‌های پایین intrude شوند. در این مورد دکتر Nanda از دو وایر مانند شکل 32-7 استفاده می‌کند. نیروی intrusion بسیار کم، در حد (20 گرم یا کمتر در ناحیه midline) وارد می‌شود و عمل intrusion با سرعت کم، در حدود ( تا میلیمتر در ماده) انجام می‌شود. مقدار نیروی عمودی و گشتاور در ناحیه خلفی در خلاف عقربه‌های ساعت بسیار کم است و بدون عوارض ناخواسته بر روی دندان‌های خلفی پخش می‌شود. Medowell (31) خنثی نمودن عوارض ناخواسته ناشی از وایر با خم reverse curve of spee را، شرح داده است که باید از ایجاد آن جلوگیری به عمل آید (متخصص ارتودنسی قبل از پایان رشد می تواند درمان deep bite را، با استفاده از reverse curve of spee انجام دهد، اما یقیناً در آن زمان، مکانیک های intrusion توصیه نمی‌شود و بهتر است مکانیک های intrusion بعداز پایان رشد بکار برده شود) تفاوت این روش از سایر روش‌های leveling این است که مکانیک‌های intrude کننده، از بیرون زدگی دندان‌های قدامی فک پایین، افزایش قوس دندانی و تغییر محور طولی دندان‌های خلفی جلوگیری می‌کنند ومانع ایجاد open bite در ناحیه مولر می‌شود.

شکل 31-9: درمان CL II بوسیله هدگیر comdi و مکانیکهای مناسب با در آوردن دندانها در هر دو قوس در دنتیشن دایم را نشان می‌دهد. A، اکلوژن باکال در ابتدای درمان B، اکلوژنن باکال در انتهای دوره تثبیت. Superimposition, Cهای سفالومتریک D، تغییرات مشخص سفالومتریک

شکل 32-9: موارد زیر را نشان می‌دهد. A، intrusion قبل از در آوردن دندان انجام شده است. B، intrusion بعداز بستن فضا انجام شده است.

3- درمان استتاری (camouflage) بیماران بالغ CL II

گاهی متخصص ارتودنسی با مال اکلوژنی روبرو می‌شود که بیمار نیاز به جراحی دارد، اما بیمار با جراحی مخالف است. دکتر Nanda برای این بیماران درمان استتاری (camouflage) با در آوردن دندان در یک قوس را، توصیه می‌کند ولی نتایج غیر ایده‌ال این درمان، به بیماران اطلاع داده می‌شود. بیمار در شکل 33-9 چنین حالتی دارد. Lingual arch بین پره مولرهای دوم با وایری در روی پره مولرهای اول دستگاه ارتودنسی فک پایین بیمار است که به منظور جلوگیری از رویش پره مولر اول فک پایین به داخل ناحیه دندان کشیده شده فک بالا، استفاده می‌شود. در فک بالا بندها بر روی مولرهای اول و براکت‌ها بر روی پره مولرهای دوم و کانین ها قرار می گیرد. هدگیر combi ۱۲ ساعت در شبانه روز استفاده میشود و تا انتهای دره درمان بکار میرود. سپس بیمار برای کشیدن دندانهای نهفته مولر سوم و پره مولرهای اول فک بالا به دندانپزشک ارجاع میگردد. در ۲ ماه اول دندان‌ها align میشوند و در مدت 5/6 ماه کانینها به عقب می روند در آن موقع براکتها بر روی دندانهای قدامی فک بالا قرار میگیرد. و intrusion دندانهای قدامی فک بالا در مدت ۵ ماه انجام میشود. با گذشت 5/5 ماه دندانهای قدامی فک بالا به عقب برده می شوند هدگیر از بیمار گرفته میشود و برای تکمیل درمان، به پنج ماه زمان، نیاز است.

عقب بردن دندانهای قدامی فک بالا با وایر اینچ با لوپهای عمودی که در دیستال لترالها قرار میگیرند، انجام می‌شود (شکل 34-9). طول بازوی عمودی ۸ میلیمتر و قطر helix در حدود 5/3 میلیمتر است. این وایر در براکتهای بکار برده می شود. هر هفته ۵ وایر به میزان ۱ میلیمتر فعال می‌گردد. وایر از سیم مستقیم استینلس استیل ساخته می‌شود و در ناحیه قدام دارای lingual root torque است. نسبت در چنین ترکیبی به صورت ریاضی از تئوری castigliano بدین ترتیب است که طرح لوپ براساس ابعاد آن، مورد توجه قرار می‌گیرد. برای ایجاد لوپی به ارتفاع ۸ میلیمتر، نسبت ریاضی در شکل 36-9 نشان داده است. ارتفاع ۸ میلیمتر لوپ، نیاز به 5/3 میلیمتر قطر، با یک helix‌در انتهای لوپ دارد. متخصص ارتودنسی از تئوری castiglianoبرای ارزیابی میزان load-deflection می‌تواند استفاده کند. این حالت در شکل 37-9 در سال 1963 توسط hack برای وایر استنیلس استیل نشان داده شده است. اگر متخصص ارتودنسی از براکتهای 022/0 استفاده کند، لازم است برای ایجاد load-deflection مناسب دو عدد helix در انتهای لوپ همانگونه که (در شکل 38-9 برای وایر استینلس استیل نشان داده شده است) بکار برده شود. میزان فعال کردن وایر یک میلیمتر در 5 هفته است. اگر وایر سریع‌تر از موقع مقرر فعال گردد، یا بیش از یک میلیمتر در عرض 5 هفته فعال شود، حرکت لینوگوالی ریشه، به طور کامل انجام نمی‌شود، و حرکت انتقالی دندانهای قدامی انجام نخواهد شد. اگر این امر اشتباهاً و غیرعمد صورت گیرد، بعداز بستن فضا، وایر برای انجام عمل lingual root torqueing در محل نگه داشته میشود. در مرحله بعد به وایر anterior root spring اضافه میشود تا حرکت لینگوالی ریشه تسریع گردد.

شکل 33-9: درمان camouflage در بیماران بالغ CL II با در آوردن دندانهای پره مولر اول فک بالا، را نشان می‌دهد. A اکلوژن باکال در شروع درمان B، اکلوژن باکال در انتهای دوره تثبیت C، Superimposition های سفالومتریک D، تغییرات مشخص سفالومتریک

نسبت با این لوپ به سختی میتواند باعث ایجاد controlled tipping ریشه گردد، به همین دلیل lingual root torque اضافی باید در وایر دندان‌های قدامی قرار داده شد lingual root torque و قرار دادن لوپ در دیستال لترالها منجر به افزایش نیروی extrusion در قدام می‌شود، به علت سفتی وایر پلان اکلوزال در فک بالا شیبدار می‌شود (حتی اگر لوپهای عمودی وجود داشته باشد) اگر پلان اکلوزال شیبدار شود، بایستی در خلال درمان به آن توجه گردد، به همین دلیل بازوی خارجی به سمت بالا، فقط با هدگیر پس سری مورد استفاده قرار می‌گیرد بنابراین شیب پلان اکلوزال کم می‌شود و در نتیجه مسطح می‌گردد.

شکل 34-9: وایری که دندانهای قدامی را عقب می‌برد.

شکل 35-9: نسبت در لوپ عمودی با helix در قسمت انتهای آن

شکل 36-9: نسبت در لوپهای عمودی با helix در قسمت انتهای آن (اطلاعات گرافیکی)

4- درمان CL II دوره دندانهای مختلط (Mixed)

بیشتر متخصصین ارتودنسی بر این نکته توافق دارند که زمان ایده‌آل شروع درمان بیماران CL II در اواخر دوران دندان‌های مختلط است. آقای دکتر Nanda این مطلب را تأیید می‌:ند. حتی اگر درمان در دوران حداکثر رشد بیمار انجام نگیرد، به نظر می‌رسد درمان در دوران دندان‌های مختلف باعث تسهیل رشد شده، که منجر به در نظر گرفتن دو دوره درمان می‌گردد.

در این سن بیماران از جهت همکاری دارای انگیزه هستند و به طور کامل از همه دستگاه‌ها استفاده می‌کنند در این گروه سنی درمان اورجت زیاد، برای جلوگیری از تروما به دندانهای قدامی فک بالا لازم است به نظر می‌رسد که این نوع درمان، کوتاه مدت است. در مرحله اول درمان تصحیح رابطه CL II، Overjet و deep overbite‌انجام می‌گیرد. آقای دکتر Nanda حداکثر مدت درمان برای مرحله اول را، ۱۸ ماه ذکر کرده است. این مدت می‌تواند با موفقیت یا عدم موفقیت باشد. درمان در بیشتر بیماران غالباً در ۹ ماه و گاهی تا ۱۸ ماه، انجام می‌گردد. در فک بالا دستگاه ریتینر بدون هدگیر در بین دو مرحله درمان استفاده می‌شود و در مرحله دوم وقتی که همه دندان‌های دایم در مزیال مولرهای اول رویش پیدا کردند، موقعیت و محور طولی دندانها تصحیح می‌گردند. مرحله دوم درمان تا زمانی که مولرهای دوم بطور طبیعی رویش یابند ادامه می‌یابد.

شکل 37-9: میزان load-deflection در لوپ عمودی با helix‌در انتهای آن در وایر استینلس استیل اینچ

نتیجه مطالعات دکتر Tulloch بر ری بیماران CL II نشان داد که درمان ارتودنسی، روی رشد باقیمانده تأثیر می‌گذارد اما به خوبی شناخته نشده است. مطالعات کلینیکی در رابطه با این مطلب قابل بحث می‌باشند، هرچند که تکنیک درمان باعث رشد نرمال فک پایین می‌گردد. همانطور که توسط Johnston نشان داده شده است. در انتخاب تکنیک موثر روی رشد سالیانه فک پایین اختلاف کمی، وجود دارد. اگر رشد تحریک گردد، استفاده از هدگیر و یا روش‌هایی که باعث distraction کندیل‌ها می‌شوند، بطور یکسان موثر هستند نیاز به انجام مطالعه بصورت تصافی و از نوع Prospective با استفاده از مکانوتراپیهای مختلف برای ارزیابی مطلب بالا وجود دارد. Johnston نشان داده است که نتایج درمان در هر دو روش از نظر کیفیت و کمیت یکسان است ولی در بعضی از بیماران تغییرات قابل توجهی دیده می‌شود (مخصوصاً در مورد بیمارانی که رشد افقی دارند).

در بیمارانی که نیاز به intrusive‌قدامی دارند، مقادیر نیروهای توصیه شده در شکل 39-9 نشان داده شده است. این مقادیر کمتر از مقادیری است که توسط burstone اعلام شده است و براساس بررسی‌های کلینیکی طولانی‌مدت dermaut بدست آمده است. دکتر Nanda تحلیل ریشه (عد رشد آپکس یا کامل نشدن شکل ریشه در بیماران جوان) در هنگامی که این مقدار از نیروها برای intrusion بکار برده شدند را، در رادیوگرافیها مشاهده نکرد.

شکل 38-9: میزان load-deflection در لوپ عمودی با helix در انتهای آن در وایر استینلس استیل اینچ نشان داده شده است.

شکل 39-9: مقادیر توصیه شده نیروی Intrusive

نتایج درمان بیماران اسکلتال CL II در اواخر دوران دندانهای مختلط در شکل 40-9 دیده می‌شود، که نتایج درمان مرحله اول را، نشان می‌دهند. درمان مرحله اول شامل Lingualarch که به طور غیرفعال بر روی سینگلوم دندانهای قدامی فک پایین، بندها بر روی مولر اول، براکتها بر روی دندانهای قدامی فک بالا، قرار دارند می‌باشد. همچنین هدگیر پشت سری با بازوی خارجی کوتاه که در جهت بالا قرار گرفته باشد، برای ۱۲ ساعت در شبانه‌روز استفاده می‌گردد به علت بیرون زدگی زیاد دندانهای قدامی فک بالا، استفاده از کش ملایم هر شب در شروع درمان (فقط در هنگامی که هدگیر استفاده می‌شود) برای tip دندانهای قدامی به سمت لینگوال توصیه می شود بعداز 5/2 ماه وایر intrusion در محل قرار می گیرد (شکل 41-9) تا پایان مرحله اول درمان، این وایر به مدت 5/8 ماه باقی میماند. تا این موقع، lingual arch فک پایین در محل قرار دارد. وریتینر، فک بالا به منظور رویش کامل دندانهای دایم در محل قرار داده میشود. این درمان تا مرحله دوم به منظور ردیف شدن نهایی ادامه پیدا می‌کند. مرحله دوم با ریتنشن دو ساله، با استفاده از روشی که در شرح بالا ذکر شد، ادامه مییابد. در بیماران با دندانهای مختلط، در صورتی که رابطه CL II و overjet درمان نشده باشد، ولی درمان intrusion انجام شده باشد، وایر intrude کننده به منظور ایجاد level مناسب دندانهای قدامی، غیرفعال می‌گردد. بازوی خارجی مختصری به سمت پایین خم شده و کش پشت گردنی به هدگیر پشت سری به گونه‌ای اضافه می‌شود که محصله نیروی هدگیر از میان مرکز مقاومت فک بالا بگذرد.

روشی که در این بیماران بکار می‌رود، مرحله کوتاهی از درمان است که منجر به تصحیح روابط CL II و Overjet‌و deep bite‌می‌گردد. تا زمانی‌که دندان‌های دایم به طور کامل رویش یابند، دوره‌ای از ریتنشن وجود دارد که دستگاه ریتینر برای مدت کوتاهی تا مرحله دوم، بکار می‌رود. بعداز درمان مرحله دوم، دستگاه ریتینر معمولی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

خلاصه

این فصل موارد مناسب استفاده از نیروی هدگیر و تکنیک درمان مال اکلوژن CL II را، بحث می‌نماید. اصول علمی با استفاده از بیمارانی که توسط دکتر Nanda درمان شده‌اند، شرح داده شده است.

شکل 40-9: درمان CL II بدون خارج کردن دندان در دوران دندانهای مختلط، الف) نمای قدامی در شروع درمان ب) نمای دندانهای خلفی در شروع درمان ج) نمای دندانهای خلفی در انتهای مرحله اول د) superimposition های سفالومتریک با تغییرات در مرحله اول درمان ﻫ) تغییرات مشخص سفالومتریک در خلال مرحله اول درمان.

شکل 41-9: وایر intrude کننده 016/0 به میزان 45 درجه فعال می‌شود و با وایر ligature استینلس استیل توسط helix به منظور جلوگیری از بیرون زدگی دندانهای قدامی tied back‌ می‌گردد 5 هفته بعداز قرار دادن وایر، فعالیت آن 45 درجه دیگر افزایش می‌یابد که باعث تولید نیروی برابر 60 گرم به منظور intrude‌کردن دندانهای قدامی در ناحیه midline‌می‌گردد.

دانلود فصل نهم (نقش هدگیر در درمان مال اکلوژن‌های دندانی فکی C1II ) از کتاب اصول بیومکانیک ناندا در دستگاههای ارتودنسی انتشارات سوگند