در نهایت، دقت کنید که interlabial gap به خودی خود اندیکاسیون دیسپلازی عمودی نیست. ارزیابی ارتودنسی طول و خصوصیات لب ها حائز اهمیت است چرا که می توان پروسه های طویل کردن لب را برای کاهش interlabial gap در بیمارانی که ارتفاع اسکلتی افزوده ای ندارند، به کار برد.126
تصویر 31-9 A، لترال سفالوگرام قبل از درمان.
B، لترال سفالوگرام بعد از درمان. C-E، superimposition چرخش ساعتگرد پلان اکلوزال پایین را از طریق اینتروژن مولرهای پایین با استفاده از انکورج اسکلتی تنها در قوس فک پایین، نشان می دهد. نتیجه ی خالص کاهش open bite قدامی همراه با autorotation مندیبل است.
تصویر 32-9 A-F، open bite قدامی و جانبی در یک بیمار بالغ همراه با غیبت مادرزادی پرمولرهای دوم.
. G-I، طرح درمان شامل بستن فضاهای باقی مانده پس از کشیدن مولرهای دوم شیری و قرار دادن 4 عدد mini-screw برای اینتروژن قسمت خلفی بود. J-O، رکوردهای نهایی بهبود زیبایی لبخند را بدون افزایش نمایش ثنایا حین لب خند نشان می دهد. نمایش لثه ی قسمت های باکالی ماگزیلا کاهش یافت و قوس لب خند خوبی به دست آمد. هم چنین اوربایت کافی و اکلوژن باکالی نیز حاصل شدند.
ثبات و نگه داری نتایج درمان
درمان و نگه داری نتایج به دست آمده از راه درمان مال اکلوژن در ابعاد عمودی چالش برانگیز است چرا که اتیولوژی مولتی فاکتوریال بوده و شامل جنبه های اسکلتی، دندانی، تنفسی و عادتی می شود.127 ثبات درمان در بیماران در حال رشد، و آنهایی که رشدشان تمام شده و دارای الگوهای صورتی hyperdivergent هستند، به توانایی کلنسین در یافتن علت مال اکلوژن بستگی دارد. حذف عادات، عضلات ضعیف، و انسدادهای تنفسی ممکن است سرعت و شدت ریلاپس را کاهش دهد. پروتکل های متنوعی با میزان موفقیتی از 67% تا 100% در درمان زودهنگام بیماران دارای الگوهای صورتی hyperdivergent مورد استفاده قرار گرفته اند.128 با وجود اینکه این دستگاه ها در تصحیح open bite اسکلتی در بیماران در حال رشد موثر بوده اند، فاقد مطالعات follow-up طولانی مدت هستند. از آنجا که الگوی رشدی به طور زودهنگام برقرار شده و متعاقباً تا بزرگسالی نیز حفظ می شود، تنها مطالعات بالینی طولانی مدت در فهم دقیق عواقب درمان زودهنگام در رشد این بیماران کمک کننده خواهند بود.129
در یک follow-up ده ساله130 از بیماران دارای open bite قدامی که به صورت ارتودنتیک درمان شده بودند، 35% بیماران درمان شده به میزان 3 میلیمتر یا بیشتر دچار ریلاپس شدند. گروه ریلاپس دارای نقص ارتفاع دندانی قدامی مندیبولار، نقص ارتفاع قدامی فوقانی صورت، ارتفاع قدامی تحتانی افزایش یافته، و نقص در ارتفاع خلفی صورت بودند. با این وجود، میزان open bite، زاویه ی تباعد صورت (زاویه ی پلان مندیبل) و سایر پارامترهای قبل از درمان، پیش بینی کننده های معتبری برای ریلاپس پس از درمان نیستند. در مطالعه ای131 ثبات دراز مدت بعد از تصحیح open bite در بیمارانی که دارای extraction بودند، بیشتر از بیمارانی بود که فاقد آن بودند. با این وجود، open bite دلیل کشیدن دندان در این افراد نبود. 74% از بیماران درون گروه extraction ، 8 سال پس از درمان نیز در تصحیح open bite خود ثبات داشتند.132
آنالیز مطالعات طولانی مدت متنوع بیانگر آن است که جراحی ارتوگناتیک روشی موثر در درمان اپن بایت قدامی است. در سلسله مراتب ثبات درمان، Reposition کردن فوقانی ماگزیلا با استفاده از استئوتومی one-piece Le Fort I یکی از با ثبات ترین پروسه ها است. حتی استئوتومی three-piece Le Fort I نیز در صورتی که اندیکاسیون پیدا کند، پروسه ای با ثبات است.133 بر طبق یک متا آنالیز،127 تصحیح open bite با جراحی مستعد میزانی از ریلاپس است، با این وجود، ثبات دراز مدت آن بیشتر از 75% است. دلایل محتمل برای ریلاپس پس از جراحی، درمان ارتودنسی پیش از عمل جراحی، نوع جراحی، نوع fixation جراحی، محل قرار گیری کندیل حین جراحی دو فک، رشد بعد از جراحی، و نهایتاً تطابق بافت نرم است.134 در دراز مدت، وقوع تغییرات اسکلتی متوسط بعد از جراحی شایع است؛ با این وجود، تغییرات کوچکی که در اوربایت ایجاد می شوند، در اثر رویش جبرانی ثنایا روی می دهند.134
معرفی TADs، ارتودنتیست ها را قادر به اینتروژن مولرهای ماگزیلا و مندیبل، اصلاح open bite قدامی به روش غیرجراحی، و دست یابی به ثبات کافی طولانی مدت، ساخته است (تصویر 33-9). Lee و Park 135 که از mini-screw برای اینتروژن مولرهای ماگزیلا استفاده کرده بودند، 10.36% ریلاپس را برای مولرهای اینترود شده، و 18% ریلاپس را برای اوربایت پس از 18 ماه از دوره ی retention گزارش نمودند. Sugawara و همکاران107 میزان 30% ریلاپس پس از اینتروژن مولرهای مندیبل را 12 ماه پس از درمان گزارش کردند. در یک مطالعه ی 3 ساله از ثبات طولانی مدت توسط Baek و همکاران136 در بیمارانی که تحت اینتروژن مولرهای ماگزیلا قرار گرفته بودند، 23% ریلاپس در مولرهای اینترود شده، و 17% ریلاپس در اوربایت صورت گرفت. به طور کلی در سال اول retention، 80% ریلاپس در مولرهای ماگزیلا رخ داد. ریلاپس مولرهای ماگزیلا بعد از درمان منجر به چرخش ساعتگرد مندیبل، افزایش ارتفاع قدامی صورت، و تغییر در پوگونیون در یک جهت downward و backward شد. با این وجود، طی سالهای اول و سوم رویش جبرانی دندانهای قدامی ماگزیلا روی داد، که اقدامی بود که متعاقباً باعث حفظ اوربایت شد. ریلاپس اصلی مولرهای ماگزیلا طی سال اول پس از اینتروژن مولرها با استفاده از mini-screw ها رخ داد.
برای بهبود ثبات دراز مدت اینتروژن مولری با استفاده از انکورج اسکلتی، استفاده از یک شیوه ی موثر در retention توصیه می شود. با این وجود، فاقد پروتکل مناسبی برای retention یک دندان اینترود شده هستیم. Baek و همکاران136 استفاده از active retainer را توصیه می کنند که متشکل از یک retainer شفاف vaccum شده است که button هایی به ناحیه ی باکال یا پالاتال مولرهای ماگزیلای آن متصل شده است. می توان الاستیک ها را از mini-screw ها یا mini-plate ها به این button ها متصل کرد.
در حین فاز retention، positioner ها به طور رایجی پیشنهاد می شوند. الاستسیته ی positioner ها بین مولرها باعث اعمال نیروی اینتروزیو از طریق تمرین های جویدنی روزانه می گردد.137 Deguchi و همکاران138 استفاده از دستگاه های میوفانکشنال را توصیه کردند چرا که عدم تعادل عضلانی نیز در ریلاپس مال اکلوژن open bite درمان شده، اثر گذار بوده است. حین دوران retention، تمرین عضلات جونده شامل جویدن آدامس یا ویفرbite نرم، می تواند در نگه داشتن نتایج به دست آمده کمک کند.139
خلاصه
اتیولوژی long face و مال اکلوژنهای open-bite مولتی فاکتوریال است. تمایز بین open bite اسکلتی و دندانی حائز اهمیت است. درمانهایی که برای تصحیح این وضعیت به کار می روند عمدتاً بر کنترل عمودی مولر و/یا اکستروژن قسمت های قدامی در بیماران در حال رشد تکیه دارند. با ظهور انکورج ایمپلنتی می توان با استفاده از اینتروژن مولر در بیمارانی که رشدشان به اتمام رسیده است نیز تغییرات اسکلتی و صورتی ایجاد نمود. در صورتی که در بیماران دارای مورفولوژی long face شدید به دنبال نتایج زیبایی هستیم، باید انتخاب های جراحی را بررسی کنیم. با وجود آنکه تمام این درمان ها امکان دستیابی به نتایج رضایت بخشی را فراهم می سازند، ثبات دراز مدت صرف نظر از نوع درمان انتخاب شده، هم چنان یک چالش اساسی به شمار می رود.
تصویر 33-9 A-C، نماهای داخل دهانی قبل از درمان در بیماری با open bite قدامی که بعد از درمان ارتودنسی دچار ریلاپس شده است.
D-F، نماهای داخل دهانی نهایی از بیمار که با اینتروژن قسمت های باکال بالا و پایین با استفاده از انکورج اسکلتی و بدون اکستروژن ثنایا صورت گرفته است. G-I، نماهای داخل دهانی یک سال بعد از debonding ثبات خوب تصحیح open bite را نشان می دهند. J-L، نماهای داخل دهانی سه سال بعد
لینک دانلود درمان مال اکلوژن اپن بایت فصل9 قسمت13 انتشارات آرتین طب