سوال پیچیده ای که به طور شایعی در درمان کودکان دارای مال اکلوژن کلاس III تکاملی پیش می آید، انتخاب استراتژی درمان ارتودنسی و موفقیت دراز مدت مداخله ی زودهنگام است. انتخابهای درمان زودهنگام باید بر پایه ی ملاحظات متعددی صورت گیرند که شامل مواردی هم چون، تاریخچه ی ژنتیک و خانوادگی، شدت مال اکلوژن، اینکه مشکل مربوط به midface است یا مندیبل و یا هر دو، سن بیمار، همکاری بیمار، وضعیت رشدی بیمار است.
شیوع کودکان دارای مال اکلوژن کلاس III در ایالات متحده در مقایسه با ژاپن، کره و تایوان، به نسبت کم است. طبق گزارش دو مطالعه که رابطه ی دندانهای ثنایای را در کودکان اندازه گیری نموده بودند، وقوع کراس بایت قدامی بین %0.8 تا %1.0 بود. مطالعه ی دیگری گزارش کرد وقوع رابطه ی مولری کلاس III در بچه های دبیرستانی %3.8 است. در هر صورت، وجود هر گونه مال اکلوژن کلاس III در یک کودک، بخاطر مشکلاتی که در ابعاد روانی-اجتماعی، عملکرد، اکلوژن و زیبایی ایجاد می کند، نیازمند توجه ویژه ای است.
درمان بیماران دارای مال اکلوژن کلاس III تکاملی، اغلب بر پایه ی توقعات ارتودنتیست از درمان، صورت می گیرد. باید والدین بیمار را به خوبی از تنوع نتایج ممکن آگاه نمود. تصوّر اینکه همیشه بتوان تبدیل الگوی رشدی کلاس III به الگوی رشدی کلاس I را هدف درمان قرار داد، تفکری واهی است. حقیقت آن است که نتایج درمان در دراز مدت در محدوده ای از موفقیت %100 تا هیچ گونه تغییری، قرار دارند. میزان موفقیت بر پایه ی اتیولوژی الگوی کلاس III، شدت مال اکلوژن، سن و وضعیت رشدی بیمار، دستگاه مورد استفاده، و میزان همکاری بیمار قرار دارد. نباید از سایر اهداف کوتاه مدت نیز چشم پوشید (یعنی فراهم نمودن یک اکلوژن فانکشنال، کاهش شدت مشکل، و تا حدی بهبود ظاهری حین سالهای رشدی بیماران).
اساس استفاده از پروترکشن هدگیر
Delaire و همکارانش پروتروکشن هدگیر را به منظور درمان مال اکلوژنهای کلاس III معرفی کردند. ناندا نیز در سال 1980، یک پروترکشن هدگیر اصلاح شده بر پایه ی اصول بیومکانیک را معرفی کرد.
تصویر 1-16 A، نماهای چپ و راست
(B) از یک دستگاه تثبیت کننده ی داخل دهانی. یک بایت بلاک آکریلی شامل آرچ وایر ضخیمی است که تیوب هدگیر به آن لحیم می شود. بایت بلاک دندانها را از تماس اکلوزالی آزاد کرده، جابه جایی قدامی ماگزیلا را تسهیل نموده و به دندانهای خلفی ماگزیلا سمان می شود.
اساس استفاده از هدگیر، اعمال نیروهای سنگین به midface به منظور جلو آوردن ماگزیلا به قدام است. تصوّر جابه جایی قدامی ماگزیلا در بیماران دارای مندیبلی با اندازه ی طبیعی و ماگزیلای رتروزیو، خوب به نظر می رسد. مطالعات متعددی در 3 دهه ی اخیر نشان داده اند که %25 تا %41 از مشکلات کلاس III در کودکان عمدتاً نتیجه ی ماگزیلای رتروگناتیک است.
کارایی پروترکشن هدگیر نیز با مطالعات متعددی بر پریماتها (مربوط به دهه های 1970 و 1980) حمایت می شود.13-17 این مطالعات با استفاده از روشهای سفالومتریک و هیستولوژیک نشان داده اند که اعمال یک نیروی رو به قدام بر ماگزیلا از طریق پروسه های رسوبی و تحلیلی در سطح تماس سوچرها، قادر است سوچرها را از یکدیگر جدا کند. تجارب ما نیز حاکی از آنند که می توان جهت پروترکشن midface را توسط تغییر جهت و نقطه ی اعمال نیرو، تغییر داد.
در سالهای اخیر مطالعات با ارزشی در رابطه با کاربرد پروترکشن هدگیر گزارش شده اند. اغلب این مطالعات حرکت قدامی دندانهای ماگزیلا، اکستروژن قابل ملاحظه ی مولرهای بالا، جابه جایی (displacement) قدامی دندانهای بالا، 1 تا 3 میلیمتر جابه جایی قدامی ماگزیلا، و چرخش قابل ملاحظه ی مندیبل رو به پایین و عقب را گزارش کرده اند.
تصویر 2-16 نمای اکلوزال از دستگاه تثبیت کننده ی داخل دهانی متحرک.
پلاک آکریلی دارای یک کلاسپ است که درون تیوب مولر بر روی بند سمان شده قرار می گیرد. این پلاک باید در زمان استفاده از دستگاه پروترکشن در دهان قرار گیرد.
پروترکشن هدگیر متعارف (به نحوی که توسط Delaire و همکارانش توضیح داده شده است4-8) و انواع تغییر یافته ی آن از الاستیک هایی بین دندانهای مولر (یا هر نقطه ی دیگری بر سطح پلان اکلوزال) و فیس ماسک استفاده می کنند. فاصله ی بین لبی و لب ها عوامل محدود کننده ی امکان تغییر نقطه ی اعمال نیرو به منظور دستیابی به حرکت قابل پیش بینی ماگزیلا در جهت قدامی هستند.
ناندا یک پروترکشن هدگیر اصلاح شده را در سال 1980 معرفی کرد که امکان تغییر جهت نیرو و نقطه ی اعمال نیرو را بر ماگزیلا و نیز چانه فراهم می نمود. مطالعه نشان داد که 4 تا 8 ماه استفاده از پروترکشن هدگیر اصلاح شده قادر است ماگزیلا را به میزان 1 تا 3 میلیمتر و دندانهای ماگزیلا را به میزان 1 تا 4 میلیتر جا به جا کند. این تغییرات با ریمادلینگ در نقطه ی B، tipping لینگوال ثنایاهای مندیبل، و چرخش رو به پایین مندیبل همراه بودند. اثر تجمعی این تغییرات، تصحیح مال اکلوژن کلاس III بود. این فصل جنبه های بیومکانیک این هدگیر را توضیح می دهد که به نحوی امکان تغییر نیرو در بیماران کلاس III را (هم چون بیماران کلاس III با صورت بلند یا کوتاه) فراهم می سازد که نتایج مطلوبی حاصل شوند.
اجزای پروترکشن هدگیر اصلاح شده
پروترکشن هدگیر دارای دو بخش اصلی است: قسمت داخل دهانی و قسمت خارج دهانی.
تصویر 3-16 نمای اکلوزال از یک دستگاه RPE که به عنوان دستگاه ثبیت کننده به کار رفته است. این دستگاه در صورت رویش کامل مولرهای اول، دستگاه ثبیت کننده ی ایده آلی به شمار می رود.
اجزای داخل دهانی
نیروی پروترکشن هدگیر ارتودنسی از طریق الاستیک ها به دندانها یا دستگاه دیگری وارد می شود که توسط دندانها و/یا کام حمایت می شود. هدف اصلی انتقال نیرو به سطوح تماس بین سوچرها است. برای دستیابی به این هدف باید ماگزیلا را به صورت یک واحد منسجم، تثبیت نمود (تصویر 1-16). استفاده از یک بایت بلاک اکلوزالی سمان شونده یا پلاک متحرک آکریلی دارای پوشش اکلوزالی در دوره ی دندانهای شیری توصیه می شود (فصل 12 را ببینید). در اوایل دوره ی دندانی مختلط باید از پلاک آکریلی متحرکی (تصویر 2-16) استفاده شود که با بندهای دارای تیوب هدگیر بر روی دندانهای مولر یا یک آرچ وایر rigid همراه با پالاتال آرچ ساپورت می شود. احتمالاً بهترین ثبات در بیماران دارای مولرهای اول بالا با دستگاه گسترش دهنده ی عرضی کامی سریع ثابت (RPE) فراهم می شود (تصویر 3-16). دستگاه های مدل Hyrax (از انواع غیر باند شوند) ترجیح داده می شوند، چرا که انواع RPEs باند شونده (تصویر 4-16) با افتادن دندانهای شیری و دندانهایی که در فاز رویشی هستند، تداخل می کنند. مطالعات هم چنین نشان داده اند که گسترش عرضی سوچرها با یک RPE همزمان با آغاز درمان با پروترکشن هدگیر، حرکت قدامی ماگزیلا را تسهیل می نماید.19،20،26،17
لینک دانلود فصل 16 جنبه های بیومکانیک پروترکشن هدگیر اصلاح شده انتشارات آرتین طب