مراحل اولیه تکامل

در سه ماه ی سوم زندگی داخل رحمی، وزن جنین به حدود 1000 گرم می رسد و اگرچه در این مرحله جنین هنوز برای زندگی خارج رحمی آمادگی ندارد، ولی در اغلب زایمان های زود هنگام، نوزاد به حیات خود ادامه می دهد. طی سه ماه ی آخر زندگی داخل رحمی، وزن بدن به سه برابر، یعنی حدود 3000 گرم می رسد. تکامل سیستم دندانی که در ماه سوم آغاز می شود از آن به بعد به سرعت ادامه پیدا می کند (جدول 1-3). تکامل تمامی دندان های شیری و مولرهای اول دائمی، قبل از تولد آغاز می شود.

اگرچه نسبت اندازه سر به اندازه ی کل بدن از ماه چهارم زندگی داخل رحمی به تدریج کاهش می یابد، ولی در هنگام تولد اندازه ی سر هنوز نصف کل توده ی بدن است و بزرگترین قسمتی از بدن نوزاد می باشد که باید از کانال زایمان عبور کند. مسلماً باریک و بلند شدن سر، زایمان را راحت تر می کند و این عمل با تغییر شکل ظاهری سر انجام می شود (1-3). این عمل به این دلیل ممکن می شود که بین استخوان های کاسه سر، درزه ها(فونتانل ها) کلسیفه نشده وجود دارد. با فشرده شدن سر درون کانال زایمان، کاسه سر(کالواریوم) از نظر طولی بلند و از نظر پهنا باریک می شود و شکل استوانه ای لازم برای عبورِ راحت از کانال زایمان فراهم می شود.

جدول 1- 3 زمان تکامل دندان های شیری

کوچک بودن فک پایین در پایان زندگی داخل رحمی نیز به راحت بودن زایمان کمک می کند. اگر چانه برجسته می بود، می توانست در عبور از کانال زایمان مشکل ایجاد کند. بسیاری از دندان پزشکان جوان که از مشکلات ارتودنسی ناشی از کوچکی فک پایین آگاهند، وقتی که فک پایین کوچک نوزاد خود را در هنگام تولد می بینند، نگران می شوند و در پی آن بر می آیند که بفهمند آیا این وضعیت طبیعی است یا نه. پس از تولد، فک پایین بیشتر از بقیه ی ساختمان های صورت رشد می کند و به تدریج خود را به آن ها می رساند تا این که سرانجام در هنگام بلوغ، اندازه نسبی طبیعی خود را پیدا می کند.

شکل 1-3 این تصویر، که مربوط به یک نوزاد تازه تولد یافته است. به روشنی تغییر شکل سر را در هنگام تولد نشان می دهد. این تغییر شکل باعث تسهیل عبور سر از کانال زایمان می شود. توجه شود که سر به شکل بیضی یا استوانه با «انتهای مخروطی» فشرده شده است. امکان این تغییر شکل به دلیل وجود فونتانل های نسبتاً بزرگ فراهم می آید.

به رغم تطابق فیزیکی که به عمل می آید و زایمان را تسهیل می کند، اصولاً زایمان یک فرآیند تروماتیک است. به دنیا آمدن، حتی اگر تحت بهترین شرایط انجام گیرد، باز هم مستلزم یک سری تطابق فیزیولوژیک است. برای مدت کوتاهی رشد متوقف شده و کاهش کمی در وزن در 7 تا 10 روز اول تولد رخ می دهد. این وقفه ی رشدی، بر روی بافت های استخوانیِ در حال تشکیل اثر می گذارد، زیرا در روند عادی کلسیفیکاسیون اختلال ایجاد می شود. نتیجه ی چنین امری پیدایش خطی مشخص در عرض استخوان ها و دندان هایی است که در آن زمان در حال تشکیل هستند. با این وجود، خطوط استخوانی بعداً دیده نمی شوند، زیرا به دنبال رشد، استخوان ریمدل می شود.

از طرف دیگر، دندان ها قابل رؤیت هستند و تأثیرات اختلال رشدی مربوط به تولد را که ریمدل نمی شوند، می توان روی مینا دید. تقریباً تمام کودکان یک «خط نوزادی» (“neonatal line”) به صورت عرضی روی سطح دندان های شیری دارند. بسته به مرحله ی تکامل دندان، محل این خط روی دندان ها مختلف، متفاوت است(شکل 2-3). در شرایط عادی، به دلیل نازک بودن خط، تنها در صورتی می توان آن را دید که سطح دندان بزرگنمایی شود، ولی اگر در یک کودک، دوره ی نئوناتال یک دوره ی بحرانی و شدید باشد، یک ناحیه ی رنگی مشخصِ تغییرِ شکل یافته یا با کلسیفیکاسیون ضعیف روی مینا دیده خواهد شد.

شکل 2-3 دندان های شیری که بر روی مقیاس تکاملی نشان داده شده اند، محلی را نشان می دهند که انتظار می رود خطوط نئوناتال تشکیل شوند. از روی این حالت می توان زمان بروز بیماری یا حوادث بزرگ آسیب زا را، که به پیدایش خطوط مینایی روی دندان های مختلف منجر شده است، تعیین کرد.

زایمان، تنها موردی نیست که می تواند چنین اثری را بر جای بگذارد، به طور کلی می توان انتظار داشت اختلالات رشدی که برای مدت 1 یا 2 هفته یا بیشتر ادامه یابند، نظیر اختلالات رشدی هنگام تولد یا توقف رشد ناشی از بیماری های تب زا، تأثیر مشخصی روی مینای دندان هایِ در حالِ تشکیل در آن زمان، بر جای بگذارند. هم دندان های دایمی و هم دندان های شیری هر دو می توانند تحت تأثیر بیماری های دوران نوزادی و اوایل کودکی قرار گیرند.

نوزادی و اوایل کودکی: سال های دندانی شیری

تکامل جسمانی در سال های قبل از مدرسه

الگوی کلی تکامل فیزیکی(جسمانی) پس از تولد، ادامه ی همان الگوی اواخر دوران زندگی داخل رحمی است. اگرچه سرعت رشد نسبت به قبل از تولد کاهش می یابد ولی رشد سریع با افزایش نسبتاً مداوم در وزن و قد ادامه پیدا می کند (شکل 3-3).

شکل 3-3 نمودارهای رشدیِ مربوط به رشد قد و افزایش وزن در دورانِ نوزادی برای پسران(منحنی های مربوط به دختران در این سنین تقریباً شبیه همین ها هستند). به سرعت فوق العاده زیاد رشد در اوایل نوزادی و آهسته شدن مداوم آن پس از 6 ماهگی توجه کنید.

به سه مورد باید توجه ویژه معطوف شود:

1- تولد زود هنگام(کمیِ وزن هنگام تولد): کودکان زیر 2500 گرم در روزهای اول پس از تولد، در معرض خطر بیشتری هستند. از آن جا که کمبود وزن در هنگام تولد یکی از نشانه های تولد زودهنگام است، منطقی است که پیش آگهی، بر مبنای وزن در هنگام تولد انجام گیرد تا سن آبستنی حدسی. تا این اواخر، کودکانی که هنگام تولد زیر 1500 گرم بودند اغلب زنده نمی ماندند. حتی اگر بهترین مراقبت ها از این نوزادان به عمل آید باز هم احتمال زنده ماندن آن هایی که وزنشان خیلی کم است (زیر 1000 گرم) چندان خوب نیست، هرچند که بعضی از این کودکان امروزه زنده می مانند.

با این همه، اگر کودک زود تولد یافته ای زنده بماند، می توان انتظار داشت که رشد روند عادی خود را دنبال کند و نقص اولیه به تدریج جبران شود (شکل4-3). کودکان نارس، در سال های اول و دوم تولد کوچک باقی می مانند. در بسیاری از موارد در سال سوم، نوزادان نارس و آن هایی که دوره ی آبستنی عادی داشته اند، از نظر پشت سر گذاشتن مراحل تکاملی از هم قابل تمییز نیستند.

2- بیماری مزمن: رشد استخوان تنها هنگامی امکان پذیر است که سایر نیازهای فرد تأمین شود. برای بقای حیات، حداقلی از انرژی لازم است. مقداری انرژی اضافی برای فعالیت و مقداری نیز برای رشد لازم است. در یک کودک طبیعی، 90 درصد انرژی به مصرف بقای حیات و فعالیت می رسد و تنها 10 درصد آن برای رشد مصرف می شود.

شکل 4-3 منحنی های رشدی مربوط به دو گروه از نوزادانی که در زمره ی نوزادان در معرض خطر هستند: دوقلوهای SGA یا (small for gestational age) و دوقلوهای کمتر از 1750 گرم در هنگام تولد(تولد زودهنگام). در این نمودار، عدد 100، عدد مورد انتظار برای وزن و قد نوزادانی است که دوره ی آبستنی کامل را طی کرده اند. به عادی شدن تدریجی شرایط نوزادان دارای کمبود وزن توجه کنید.

بیماری مزمن این تعادل را بر هم می زند و مقدار کمتری از کل انرژی را برای رشد باقی می گذارد. کودکانی که بیماری مزمن دارند، از هم سن و سالانِ سالمِ خود عقب می مانند و اگر بیماری باقی بماند نقیضه ی رشدی تشدید می شود. بروز یک بیماری حاد، به توقف موقت رشد می انجامد اما در این حالت وقفه ی رشدی نسبتاً خفیف است و تأثیرات دراز مدت بر جای نمی گذارد. هر قدر بیماری مزمن تر باشد تأثیرات آن بیشتر بروز می کند. مسلماً هر قدر بیماری شدیدتر باشد، تأثیر آن نیز بیشتر خواهد بود. نمونه ی عالی این بیماران، کودکانی هستند که کمبود هورمون رشد دارند. اگر هورمون تأمین شود، اغلب بهبود چشمگیری در جهت عادی شدن وزن و قد پیش می آید(شکل 5-3).

شکل 5-3 منحنی رشد قد در پسر مبتلا به کمبود هورمون رشد. تا هنگامی که این کودک 6/2 ساله شد، امکان هیچ درمانی وجود نداشت. در آن زمان هورمون رشد انسان(HGH)، در دسترس قرار گرفت و از آن به بعد تا سن 19 سالگی، غیر از 6 ماه بین 12/5 تا 13 سالگی، به طور مرتب مصرف شد. آغاز و پایان مصرف(HGH) با علامت پیکان نشان داده شده است. نقاط توخالی نشانه ی تلاقی سن با قد است و به این ترتیب تأخیر در سن استخوانی با طول هر خط افقی مشخص شده است. 3/5 سال در آغاز درمان و 0/8 سال از سن 11 تا 12 سالگی طول کشید تا سرانجام رشد به حد طبیعی رسید. به سرعت خیلی بالای رشد، بلافاصله پس از آغاز درمان، که معادل متوسط سرعت رشد یک نوزاد یکساله است، توجه کنید.

یک نقصقلبی مادرزادی می تواند اثر مشابهی بر روی رشد باقی بگذارد و به همین نحو، برطرف کردن عارضه می تواند اثر چشم گیری بر روی بهبود رشد داشته باشد. تنش های روانی و احساسیِ حاد می تواند رشد جسمانی را به طریقی مشابهِ یک بیماری مزمن تحت تأثیر قرار دهد (شکل 6-3).

 

شکل 6-3 اثر تغییر محیط بر روی دو کودکی که در محیط خانوادگی ناجور زندگی می کردند و هیچ بیماری عضوی دیگری برای کمبود رشد نداشتند. هنگامی این دو کودک در مدرسه شبانه روزی اختصاصی قرار داده شدند- که ظاهراً تنش روانی و اجتماعی کمتری در آن جا وجود دارد- هر دو رشدی بیشتر از حد طبیعی را نشان دادند، ولی در عین حال در کودکی که شرایط قبلی زندگی اش بدتر بود، پس از چهار سال، هنوز منحنی رشدی او از محدوده ی طبیعی کمتر است. تصور می شود مکانیسمی که توسط آن تنش روانی-  اجتماعی می تواند با این وضوح بر روی رشد تأثیر بگذارد، تأثیر برگشت پذیر کمبود هورمون رشد، توأم با ایجاد اختلال در مرکز اشتها- که در مجاورت مرکز هورمون رشد قرار دارد می باشد.

3- وضعیت تغذیه: برای اینکه رشد انجام شود انرژی ای بیشتر از حداقل انرژی لازم برای ادامه ی حیات ضروری است. بنابراین، تغذیه ی ناکافی به مدت طولانی(مزمن)، اثری مشابه بیماری مزمن خواهد داشت. از طرف دیگر، هنگامی که تغذیه به صورت عادی درآید، تغذیه ی اضافی سبب رشد سریع تر نخواهد شد. برای رشد طبیعی، تغذیه ی کافی، همانند سلامتی کلی، یک شرط ضروری است ولی رشد طبیعی را تحریک نمی کند.

پدیده ی جالبی که طی 300 تا 400 سال اخیر، به ویژه در نیمه ی اول قرن بیستم، اتفاق افتاده است، افزایش عمومی طول قد بیشتر افراد است. سن بلوغ جنسی نیز پایین آماده است، به گونه ای که اخیراً کودکان نسبت به گذشته سریع تر رشد می کنند و زودتر بالغ می شوند. از دهه ی اول قرن بیستم(سال های 1900) به این طرف، متوسط طول قد آمریکایی ها 2 تا 3 اینچ افزایش داشته است. همچنین متوسط سن مشاهده ی نخستین علایم قاعدگی در دختران، 1 سال کاهش یافته است (شکل 7-3).

شکل 7-3 در نیمه ی اول قرن بیستم سن آغاز قاعدگی، هم در ایالات متحده ی آمریکا و هم در کشورهای اروپای شمالی، کاهش یافت. به طور کلی، در حال حاضر کودکان در هر سنی نسبت به سن مشابه دهه ی 1900 بزرگ ترند و زودتر نیز بالغ می شوند. به نظر می رسد این روند تصاعدی اخیراً از بین رفته است.

این «روند تصاعدی» به طرف رشد سریع تر و بلوغ زودتر، تا این اواخر ادامه داشته است و هنوز هم ممکن است ادامه داشته باشد، هرچند شواهدی وجود دارد که نشان می دهد این روند دارد یکنواخت می شود. اطلاعات جدید گویای این است که امروزه بلوغ جنسی در دختران، خیلی زودتر از آن چیزی که قبلاً به عنوان استاندارد تلقی می شد، اتفاق می افتد.

بدون تردید این روند به تغذیه ی بهتر مربوط می شود که سبب افزایش سریع تر وزن و طبعاً بلوغ زودتر می گردد. رشد جسمانی مستلزم تشکیل پروتئین جدید است و این احتمال وجود دارد که در گذشته عامل محدود کننده رشد در بسیاری از جمعیت ها، میزان پروتئین بوده است. یک رژیم غذایی به ظاهر کافی ولی فاقد اقلام حساس، مثل ویتامین یا سایر عناصر مهم، ممکن است عامل محدود شدن سرعت رشد در گذشته بوده است، به گونه ای که احتمالاً در بعضی موارد، حتی تغییر مختصری در رژیم غذایی، ویتامین ها، و اقلام حساس، ممکن است سبب افزایش قابل ملاحظه ی رشد شود. از آنجا که روندی مشابه در جمعیت هایی که از نظر تغذیه ای بهبود چشمگیری نداشته اند نیز اتفاق افتاده است، ممکن است علت، تنها تغذیه نباشد. ممکن است مجاورت با مواد شیمیایی محیطی دارای اثر استروژنیک (مانند بعضی از ضد آفات)، در بلوغ جنسی زودرس تأثیر داشته باشد.

امروزه تغییراتی نیز در نسبت های بدن مشاهده می شود که احتمالاً نشان دهنده ی تأثیرات محیطی است. جالب توجه است که طی قرن گذشته، نسبت های جمجمه تغییر کرده و سر و صورت بلندتر و باریک تر گشته اند. بعضی از آنتروپولوژیست ها احساس می کنند که این تغییرات به روند روی آوردن به رژیم غذایی نرم و اعمال نیروی کمتر به اسکلت صورت مربوط است (فصل 5 ملاحظه شود)، اما شواهد محکمی در این رابطه وجود ندارد.

بلوغ اعمال حفره ی دهان

اعمال فیزیولوژیک اساسی حفره ی دهان عبارتند از: تنفس، بلع، جویدن و تکلم. اگرچه ممکن است قرار دادن تنفس جزو اعمال حفره ی دهان عجیب به نظر می رسد، ولی چون بینی عضو اصلی تنفس است، عامل اولیه ی نحوه قرار گرفتن فک پایین و زبان، نیازهای تنفسی است.

در هنگام تولد برای اینکه نوزاد بتواند زنده بماند، باید طی چند دقیقه یک راهی ایجاد شود و از آن پس این راه باقی بماند. همان طور که بوسما (Bosma) در بررسی رادیوگرافی نوزادان تازه تولد یافته نشان داد، برای باز شدن راه هوایی، فک پایین باید پایین قرار گیرد و زبان به طرف پایین و جلو، دور از دیواره ی فارنژیال خلفی، حرکت کند. این عمل، امکان عبور هوا از بینی و حلق و سپس ورود به شش ها را فراهم می سازد. نوزادان تازه تولد یافته، اجباراً از بینی تنفس می کنند و اگر در هنگام تنفس مسیر تنفس از بینی مسدود باشد، ممکن است زنده نمانند. بعداً امکان تنفس از دهان به طور فیزیولوژیک برقرار می شود. در طول حیات نیازهای تنفسی می توانند نحوه ی استقرار فک و زبان را که فعالیت های حفره ی دهان از آن جا آغاز می شود تغییر دهند.

هر چند که در دوران جنینی شش ها از هوا پر نمی گردند ولی حرکات تنفسی در رحم «تمرین» می شوند. بلع نیز طی ماه های آخر زندگی داخل رحمی انجام می شود و به نظر می رسد که بلعیدن مایع آمنیوتیک ممکن است محرک مهمی در فعال شدن سیستم ایمنی نوزاد باشد.

هنگامی که راه هوایی ایجاد شد، نیاز بعدی فیزیولوژیکِ نوزاد، گرفتن شیر و انتقال آن به سیستم معده و روده است. این عمل با دو مانور انجام می شود: مک زدن (suckling) نه مکیدن (sucking) که اغلب با هم اشتباه می شوند و بلع.

مجاری شیر پستان ها توسط عضله ی صاف احاطه شده اند که برای خارج شدن شیر منقبض می شوند. برای بدست آوردن شیر، نوزاد مجبور نیست که آن را از سینه ی مادر بمکد و احتمالاً نمیتواند چنین کاری را نیز انجام دهد. در عوض، نقش کودک این است که عضله صاف را تحریک کند تا منقبض شود و شیر با جهش وارد دهان شود. این عمل توسط مک زدن، یعنی اعمال فشارهای کوچک (گاز گرفتن ها) از جانب لب، که یک عمل واکنشی در نوزادان است، انجام می شود. هنگامی که شیر با جهش وارد دهان شد، کافی است که نوزاد با ایجاد ناودانی روی زبان، اجازه دهد به طرف عقب و به داخل حلق و مری جریان پیدا کند. در عین حال، زبان باید جلو آورده شده و در تماس با لب پایین قرار داده شود تا شیر بتواند روی آن بریزد.

به این سلسه وقایع، یعنی انقباضات فعال عضلات لب ها، جلو آوردن زبان و تماس دادن آن با لب پایین، و فعالیت مختصر زبان خلفی یا عضلات فارنژیال، بلع نوزادی گفته می شود. قرار دادن زبان روی لب پایین آن قدر در نوزادان شایع است که در حالت استراحت نیز چنین وضعیتی برقرار است و این امکان وجود دارد که اگر لب نوزاد را به آرامی جلو بیاوریم، نه زبان او را، زبان نیز با لب جلو بیاید، گویی که تقریباً زبان به لب با چسب چسبانده شده است (شکل 8-3). به طور معمول، رفلکس مک زدن و بلع نوزادی طی سال اول زندگی ناپدید می شوند.

شکل 8-3 نحوه ی خاص قرار دادن زبان روی لب پایین در یک نوزاد چند ماهه. در این مرحله ی تکاملی، اغلب اوقات زبان با لب تماس دارد.

به تدریج که نوزاد مراحل تکاملی را طی می کند، فعالیت عضلات بالا آورنده ی فک پایین در هنگام بلع زیاد می شود. با افزوده شدن غذاهای نرم و سپس غذاهای سخت به رژیم غذایی، ضروری است که کودک زبان را به طریق پیچیده تری به کار برد تا لقمه ی جمع آوری شده، در وسط زبان قرار گیرد و به طرف عقب منتقل شود. به طور معمول، حرکت جویدن در یک کودک جوان، شامل حرکت جانبی فک پایین همراه با باز شدن دهان، سپس عقب بردن فک پایین به طرف خط میانی و بستن دهان به منظور برقراری تماس دندان ها با غذاست. در زمان آغاز رویش مولرهای شیری، الگوی جویدن کودکی (juvenile) کاملاً تکوین یافته است. همچنین در این زمان حرکات پیچیده تر قسمت خلفی زبان، سبب می شود که بلع نوزادی (infantile) تغییر مشخصی پیدا کند.

بلوغ اعمال حفره ی دهان به طور کلی در مسیر قدام به خلف است. در هنگام تولد، لب ها نسبتاً تکامل یافته اند و قادرند عمل مک زدن را به خوبی انجام دهند، در حالی که در این زمان ساختارهای خلفی تر کاملاً نابالغند. به مرور زمان، لازم خواهد شد قسمت های خلفی زبان و ساختارهای حلقی حرکات بیشتر و پیچیده تری انجام دهند.

این اصلِ «بلوغ قدام به خلف» (front to back maturation) مخصوصاً در فراگیری تکلم نیز برقرار است. نخستین صداهایی که در تکلم به کار گرفته می شوند صداهای دو لبی مانند /m/ ، /p/ و /b/ هستند. به همین دلیل نخستین کلماتی که معمولاً کودک ادا می کند «ماما» یا «پاپا» هستند. مدتی بعد حروف بی صدای /t/ و /d/ گفته می شوند. حروف صفیری (sibilant) مثل /s/ و /z/ که مستلزم قرار دادن نوک زبان نزدیک به کام ولی نه در تماس با آن است، بعداً ادا می شوند، و تلفظ آخرین صدای تکلم یعنی /r/، که مستلزم قرار دادن دقیق زبان خلفی است، اغلب تا سن 4 تا 5 سالگی طول می کشد.

تقریباً تمام نوزادانِ امروزی، نوعی عادت مکیدن غیر تغذیه ای، مثل مکیدن انگشت شست، انگشت نشانه، و یا شیء دیگری با این شکل را دارند. گزارش شده که بعضی از جنین ها، در رحم انگشت خود را می مکند. بیشتر نوزادان نیز از 6 ماهگی تا 2 سالگی یا حتی بیشتر، انگشت می مکند. این عمل تا حدودی به فرهنگ ملت ها بستگی دارد، زیرا در میان گروه های افرادی که به صورت اولیه زندگی می کنند و کودک تا مدت زیادی از پستان مادر تغذیه می نماید، به ندرت شیء دیگری مکیده می شود.

پس از رویش مولرهای شیری طی سال دوم، نوشیدن از یک فنجان، به جای شیشه ی شیر یا تغذیه توسط مادر، آغاز می شود و تعداد کودکانی که درگیر مکیدن غیر تغذیه ای هستند، کاهش می یابد. هنگامی که فعالیت مکیدن متوقف شود، ادامه ی عمل بلعیدن، به تدریج به فراگیری الگوی بلع بلوغ منجر می شود. از خصوصیات این نوع بلع این است که فعالیت لب متوقف می شود (یعنی هنگام بلع، لب ها عاری از انقباض(ریلکس) هستند، نوک زبان روی زایده ی آلوئلی پشت ثنایاهای بالا قرار می گیرد و هنگام اکلوژن، دندان های خلفی به هم می رسند). تا وقتی عادت مکیدن وجود دارد، انتقال کامل به بلع بلوغ صورت نمی گیرد.

بررسی های انجام شده بر روی کودکان آمریکایی نشان می دهد که حدود 60 درصد آن ها در 8 سالگی دارای بلع بلوغ هستند، در حالی که 40 درصد باقی مانده هنوز در مرحله ی انتقالی قرار دارند. پس از کنار گذاشتن عادت مکیدن، ممکن است انتقال کامل از بلع نوزادی به بلع بلوغ چند ماه طول بکشد. با این همه، به این دلیل که ممکن است در اثر ادامه ی عادت مکیدن انگشت، اپن بایت ایجاد شده باشد، برای انتقال از بلع نوزادی به بلع بلوغ، ممکن است حتی به زمان بیشتری نیاز باشد، زیرا لازم است فضای باز قدامی، به صورت فیزیولوژیک بسته شود. در رابطه با ارتباط بین موقعیت زبان و الگوی بلع در مال اکلوژن، در فصل 5 بحث شده است.

الگوی جویدن بالغین با کودکان کاملاً تفاوت دارد. یک فرد بالغ به طور عادی دهان را مستقیم به طرف پایین باز می کند سپس فک را به یک طرف حرکت می دهد و دندان ها را به هم می رساند، در حالی که یک کودک همزمان با باز کردن دهان، فک را به یک طرف حرکت می دهد (شکل9-3). به نظر می رسد انتقال از این گونه جویدن به جویدن نوع بلوغ، مرتبط با رویش دندان های نیش دائمی باشد که حدوداً در سن 12 سالگی روی می دهد. جالب توجه است که بالغین دارای اپن بایت شدید، عمل جویدن طبیعی را کسب نمی کنند و الگوی جویدن کودکی را حفظ می نمایند.

شکل 9-3 مقایسه ی حرکات جویدن یک فرد بالغ با یک کودک، کودکان هنگام جویدن فک را به یک کنار حرکت می دهند، در حالی که بالغین ابتدا مستقیماً به طرف پایین حرکت می دهند و سپس به یک کنار.

رویش دندان های شیری

در هنگام تولد، زواید آلوئولی فک بالا و پایین هیچ کدام هنوز به خوبی تکامل نیافته اند. اگرچه دندان های شیری معمولاً تا 6 ماهگی نمی رویند، ولی گاهی اوقات یک «دندان نوزادی» در دهان وجود دارد. دندان نوزادی ممکن است یک دندان اضافی باشد که در اثر پیدایش اختلال در تکامل دنتال لامینا تشکیل شده باشد، اما معمولاً یک دندان ثنایای طبیعی است که صرفاً زود روییده است. به دلیل این که امکان دارد این دندان یک دندان کاملاً طبیعی باشد، نباید بدون بررسی کشیده شود.

زمان و ترتیت رویش دندان های شیری در جدول 1-3 نشان داده شده است. زمان رویش نسبتاً متغیر است و حدود 6 ماه تسریع یا تأخیر در رویش، در محدوده ی طبیعی است. با این همه، معمولاً ترتیب رویش برهم نمی خورد. می توان انتظار داشت که اول ثنایاهای پایین و به فاصله ی زمانی کوتاهی سایر ثنایاها برویند. پس از 3 تا 4 ماه، مولرهای اول پایین و بالا و 3 تا 4 ماه بعد دندان های نیش بالا و پایین می رویند که تقریباً فضای بین ثنایای کناری و مولر اول را پر می کنند. معمولاً سیستم دندانی شیری در حدود 24 تا 30 ماهگی با رویش دندان های مولر دوم شیری کامل می شود.

وجود فضا بین دندان های شیری در قسمت قدامی امری طبیعی است اما در دو منطقه –که به آن فضای اولیه (primate) گفته می شود- قابل توجه است (بیشتر گونه های پایین تر از انسان، این فضاها را در تمام طول عمر دارا هستند و به همین جهت است که نام پرایمِت به آن داده شده است). فضای اولیه در فک بالا بین ثنایای کناری و دندان نیش و در فک پایین بین دندان نیش و مولر اول قرار دارد(شکل 10-3). فضای اولیه به طور طبیعی از زمانی که دندان می روید وجود دارد. فضای تکاملی بین ثنایاها اغلب از همان ابتدا وجود دارد اما به تدریج که کودک رشد می کند و زایده ی آلوئول گسترش می یابد، بیشتر می شود. وجود فضا بین دندان های شیری، برای رویش منظم (بدون کراودینگ) دندان های دایمی ضروری است.

شکل 10-3 تاج دندان های دایمی(قرمز) ، به ویژه تاج دندان های ثنایای کناری بالا، در طرف لینگوال تاج دندان های شیری (سیاه) قرار دارند. پیکان های نشان دهنده ی فضاهای اولیه هستند.

اواخردوران کودکی: سال های سیستم دندانی مختلط

تکامل جسمانی در اواخر دوران کودکی

اواخر دوران کودکی از 5 یا 6 سالگی تا آغاز بلوغ جنسی است و از ویژگی های آن تغییرات مهم اجتماعی و رفتاری کودک است (فصل 2 ملاحظه شود)، ولی روند تکامل جسمانی همچنان ادامه دارد. با این همه، تفاوت طبیعی سرعت رشد بافت های مختلف را باید در نظر داشت. حداکثر تمایز در تکامل سیستم های بافتی مختلف، در اواخر کودکی رخ می دهد (شکل 2-2 ملاحظه شود).

اساساً در سن 7 سالگی، رشد سیستم عصبی کودک کامل است. در این سن، اندازه مغز و کاسه ی سر اندازه نهایی آن هاست و هرگز لازم نیست با این استدلال که سر رشد می کند، برای کودک کلاه بیس بال بزرگ تری بخریم (البته مگر اینکه موها بلند نگاه داشته شوند). در این سن اندازه ی نسج لنفوئید از اندازه ی نهایی دوران بلوغ آن بزرگ تر و وجود لوزه و آدنوئید بزرگ امری شایع است. در عوض، رشد اندام های جنسی تقریباً به میزان اندکی آغاز شده است و رشد کلی بدن پیشرفت کمی دارد. در اوایل دوران کودکی، سرعت رشد کلی بدن نسبت به دوران نوزادی کاهش می یابد و سپس در اواخر دوران کودکی در حد نسبتاً پایین تری تثبیت می شود. هم تغذیه و هم سلامت عمومی بدن، بر میزان رشد تأثیر می گذارند.

ارزیابی سن استخوانی و سایر سنین تکاملی

شکل 11-3 یک رادیوگرافی دست و مچ می تواند برای ارزیابی سن استخوانی به کار رود. در این روش، میزان استخوانی شدن استخوان های دست و مچ با میزان استخوانی شدن نمونه های طبیعی موجود در کتاب اطلس مقایسه و نتیجه گیری می شود.

در طرح ریزی درمان ارتدنسی، دانستنِ میزان رشدِ باقی مانده ی استخوان می تواند دارای اهمیت باشد؛ بنابراین اغلب لازم می شود سن استخوانی مشخص شود. ارزیابی مطمئن سن استخوانی باید بر مبنای وضعیت بلوغ شاخص های موجود در سیستم استخوانی صورت گیرد. سال ها بود که روش استاندارد برای ارزیابی تکامل استخوان، استفاده از میزان استخوانی شدن استخوان های مچ و دست بود(شکل 11-3). با یک رادیوگرافی از دست و مچ، حدود 30 استخوان کوچک دیده می شود که ترتیب استخوانی شدن مشخصی دارند. هرچند نمی توان تشخیص را با مشاهده ی تنها یک استخوان پایه ریزی کرد، ولی از روی نمای کلی میزان تکامل استخوان های مچ، دست و انگشتان، می توان تصویر صحیحی از وضعیت تکامل استخوانی کودک به دست آوررد. برای این کار، رادیوگرافی مچ و دست بیمار با رادیوگرافی های استاندارد واقع در کتاب اطلسِ مربوطه مقایسه می شود.

شکل 12-3 سنین مهره ای که از روی تصویر مهره های گردن دیده شده بر روی سفالوگرام جانبی محاسبه شده اند. A، نمای شماتیک و تفسیر مراحل B، مرحله 2، نشان می دهد که رشد حداکثر (پیک) در بلوغ، هنوز یک سال یا در همین حدود جلو است. C، مرحله 3، که به طور متوسط یک سال قبل از رشد پیک است. D، مرحله 4، به طور تیپیک یک سال یا در همین حدود پس از رشد پیک. E، مرحله 6، بیشتر از 2 سال پس از رشد پیک(اما در بیماری که مشکل اسکلتال شدید دارد، به ویژه در موارد رشد بیش از حد فک پایین، نه الزاما آماده برای جراحی) بهترین روش برای مشخص نمودن توقف رشد، تهیه ی سفالوگرام های پی در پی (سریال) است.

در چند سال اخیر روش مشابهی برای ارزیابی سن استخوانی از روی مهره های گردنی قابل مشاهده بر روی سفالوگرام ارائه شده است. ویژگی هایی که بر مبنای آن ها سن مهره ای تعیین می شود در شکل 12-3 نشان و شرح داده شده است. از آن جا که به طور معمول برای بیماران ارتدنسی سفالوگرام تهیه می شود، روش اخیر این امتیاز را دارد که نیاز به تهیه رادیوگرافی جداگانه نیست. اگرچه اخیراً تعدادی گزارش صحت ارزیابی سن استخوانی از روی مهره های گردن را زیر سؤال برده اند، ولی بیشتر مطالعات حاکی از این است که ارزیابی سن استخوانی بر مبنای تکامل مهره های گردن، به همان صحت رادیوگرافی مچ و دست است. به نظر می رسد تا زمانی که بهبود بیشتری در ارزیابی سن تکاملی از روی رادیوگرافی مچ و دست حاصل نشده است سفالوگرام کافی است مگر برای موارد خاص.

سن تکاملی را می توان از روش های مختلفی که برای این کار وجود دارد تعیین کرد مشروط بر این که در آن روش ملاک مشخصی برای مقایسه و ارزیابی وجود داشته باشد. به عنوان مثال، می توان رفتار کودک را مبنای سن تکاملی قرار داد و با رفتار کودکان مثلاً 5 و یا 7 ساله محدوده ی طبیعی مقایسه کرد. در واقع، دانستن سن رفتاری در درمان های دندان پزشکی مفید است، چرا که اگر کودک نتواند درست همکاری کند، انجام کارهای درمانی مشکل خواهد بود. ارزیابی سن رفتاری در مبحث تکامل اجتماعی و رفتار در فصل 2 بحث شده است

بین سنین تکاملی (از هر نوع که باشند) و سن تقویمی، ارتباط مشخص و معینی وجود دارد(شکل 13-3). در مورد بیشتر شاخص های تکاملی، ارتباط سن تکاملی و سن تقویمی حدود 8/0 است. میزان ارتباط پیش بینی یک ویژگی از روی ویژگی دیگر، به نسبت مجذور ضریب وابستگی تغییر می کند. بنابراین احتمال پیش بینی سن تکاملی از روی سن تقویمی و یا برعکس، 64/0=8/0*8/0 است. این به آن معنی است که این شانس وجود دارد که از هر 3 مورد، 2 مورد با یکدیگر همخوانی داشته باشند و از روی یکی بتوان دیگری را پیش بینی کرد. ارتباط سن دندانی و سن تقویمی به این خوبی نیست، و در حد 7/0 است، یعنی اینکه با تخمین حدود 50 درصد، می توان سن دندانی را از روی سن تقویمی تعیین کرد.

شکل 13-3 تغییرات پارامترهای مختلف برای یک کودک طبیعی. توجه شود که سن تقویمی این کودک تقریباً در تمام پارامترها بیشتر است و ضمناً تمام پارامترها هم ارتباط نسبتاً خوبی با هم دارند. همانند سایر کودکان، در این کودک نیز سن دندانی نسبت به سایر سنین تکاملی، ارتباط کمتری با سن تقویمی نشان می دهد.

جالب توجه است که سنین مختلف تکاملی با یکدیگر ارتباط بهتری دارند تا سنین تکاملی با سن تقویمی. اگرچه این امکان وجود دارد که کودکی از نظر عقلانی باهوش ولی از نظر اجتماعی و فیزیکی، عقب باشد، ولی احتمال اینکه اگر کودکی که در یک ویژگی، مثلاً سن استخوانی، بیشتر نشان می دهد، در سایر موارد نیز پیشرفت بیشتری نشان دهد، زیاد است. به عبارت دیگر، کودکی که از نظر رفتاری بیشتر از 8 سال نشان می دهد، کاملاً محتمل است که از سن استخوانی و دندانی پیشرفته تری نیز برخوردار باشد. آن چه که واقعاً در بدن یک فرد اتفاق می افتد با افراد دیگر متفاوت است و میزان ضریب همبستگی باید در نظر گرفته شود. متأسفانه برای آن دسته از دندان پزشکانی که می خواهند فقط دندان ها را معالجه کنند، به دلیل تنوعی که در تکامل دندانی وجود دارد، اغلب لازم می شود در طرح ریزی درمان، حتی برای انجام یک کار کوچک، سن استخوانی، سن رفتاری، و سایر سنین تکاملی مشخص شود.

رویش دندان های دائمی

رویش دندان ها را می توان به چند مرحله تقسیم کرد. این تقسیم بندی شامل دندان های شیری نیز می شود. اصول فیزیولوژیک، که رویش دندان بر آن متکی است و در این مبحث آورده شده اند برای دندان های دائمی و شیری یکی است، با این تفاوت که تحلیل ریشه ی دندان های شیری سرانجام موجب افتادن آن ها می شود. طبیعتِ رویش دندان و کنترل آن قبل و پس از ظاهر شدن آن در دهان قدری متفاوت است. این مراحلِ مهم جداگانه بررسی می شوند.

رویش دندان قبل از ظاهر شدن در دهان

در هنگام شکل گیری تاج دندان، فولیکول آن به آهستگی درون استخوان به طرف لیبیال یا باکال دریفت پیدا می کند ولی این دریفت فولیکولی به مکانیسم رویش ارتباطی ندارد. در واقع میزان جابه جایی فولیکول دندان بی نهایت کم بوده و فقط با آزمایش های رنگ آمیزی حیاتی قابل رؤیت است و آن قدر کم است که یک فولیکول را می توان به عنوان یک شاخص طبیعی در مطالعات رادیوگرافیکِ رشد به کار برد. حرکت رویشیِ پس از شروع شکل گیری ریشه آغاز می شود. این عمل این ایده را که فعالیت متابولیک لیگامان پریودنت قسمت عمده ی مکانیسم رویش است، اگرچه تنها مکانیسم نیست، تأیید می کند.

قبل از اینکه دندان بتواند در دهان ظاهر شود لازم است دو فرآیند صورت گیرد: اول اینکه باید استخوان و ریشه ی دندان های شیری فوقانی که روی تاج دندان دایمی قرار دارند تحلیل روند؛ و دوم اینکه مکانیسم رویش باید دندان را در مسیری مناسب، که برای این کار آماده شده است، هدایت کند

شکل 14-3 رادیوگرافی پانورامیک کودک ده ساله ای که رویش دندان هایش طبیعی است. توجه شود که به دنبال تحلیل ریشه ی دندان های شیری، دندان های دایمی می رویند. برای این که رویش ممکن شود باید تحلیل انجام گیرد.

(شکل 14-3). اگرچه هر دو مکانیسم به طور طبیعی و یکی پس از دیگری انجام می شوند، ولی در بعضی موارد این چنین نیست. مطالعاتی که بر روی عواقبِ عدم تحلیل استخوان رویی انجام شده، اطلاعات مهمی

در خصوص چگونگی کنترلِ دندان قبل از رویش آن در اختیار قرار داده اند.

در گونه های جهشی(موتانت) موش، نقص تحلیل استخوان وجود دارد و برای این حالت نام غیبت ثنایا(Incisor absent یا Ia) گذاشته شده است. در این حیوانات، کمبودِ تحلیل استخوان به معنی عدم توانایی رویش دندان است و این دندان ها هرگز در دهان ظاهر نمی شوند. در انسان نیز نروییدن دندان به دلیل عدم تحلیل استخوان، وجود دارد. مثال این مورد سندرم کلایدوکرانیال دیس استوزیس است (شکل 15-3). در کودکان مبتلا به این سندرم، نه تنها تحلیل دندان های شیری و استخوان دچار مشکل(نقص) است بلکه وجود لثه ی فیبروتیکِ ضخیم و دندان های اضافی متعدد نیز به جلوگیری از رویش طبیعی دندان می افزاید. همگی این ها به طور مکانیکی رویش دندان دایمی زیرین را سد می کنند. اگر موانع برداشته شوند دندان ها اغلب می رویند و می توان آن ها را به اکلوژن هدایت کرد.

آزمایش های انجام شده بر روی حیوانات نشان داده اند که سرعت تحلیل استخوان و سرعت رویش دندان به طور فیزیولوژیک با یک مکانیسم کنترل نمی شود. به عنوان مثال، اگر جوانه ی دندان پره مولر سگی با سیم به لبه ی تحتانی فک پایین حیوان بسته شود، دندان نمی تواند بروید، ولی استخوان رویی با سرعت عادی تحلیل می رود و یک حفره ی سیستیک در قسمت فوقانیِ جوانه ی دندان بسته شده ایجاد می شود.

شکل 15-3 A، رادیوگرافی پانورامیک یک کودکِ 8 ساله ی مبتلا به دیسپلازی کلایدوکرانیال. این رادیوگرافی نمای خاص این دیسپلازی را نشان می دهد. در این سندرم دندان های دایمی، به دلیل تحلیل غیرعادی دندان های شیری و تحلیل غیرعادی استخوان، نمی رویند و رویش دندان های دایمی، به دلیل وجود لثه ی فیبروتیک ، به تأخیر می افتد. در این بیماران اغلب دندان های اضافی نیز وجود دارند و مانع مکانیکی اضافی برای رویش فراهم می آورند. اگر مانع رویش برداشته شود، ممکن است دندان ها خود به خود برویند، و اگر نرویند می توان آن ها را با ارتدنسی جابجا کرد. B، سن 10 سالگی، پس از کشیدن ثنایاهای شیری و اضافی و برداشتن نسج روی ثنایاهای دایمی. C، سن 14 سالگی، پس از خارج ساختن کانین ها و مولر های شیری و دندان های اضافی و جابجا کردن ثنایاهای دایمی با درمان ارتدنسی. D، سن 16 سالگی، درمان ارتدنسی تکمیلی برای جابجا کردن دندان های باقی مانده انجام شده است. دندان پره مولر دوم راست بالا آنکیولوز شد ولی سایر دندان ها به درمان پاسخ رضایت بخش دادند.

مشابه همین تجربه، دست کم در دو مورد، بر روی کودکی که دچار شکستگی فک پایین شده و دندان دایمی به طور غیر عمد توسط سیم به تنه ی فک بسته شده بود، اتفاق افتاد(16-3). نتیجه همان

بود که در تجربه های حیوانی اتفاق افتاده بود: تحلیل استخوان ادامه یافت ولی جلوِ رویش دندان گرفته شد. در یک سندرم انسانی نادر ولی اثبات شده، که به آن «شکست اولیه رویش» (primary failure of eruption) یا PFE گفته می شود، دندان های خلفی تحت تأثیر قرار گرفته و نمی توانند برویند. تصور می شود این پدیده به دلیل وجود نقص مکانیسم رویشی باشد. هم اکنون مشخص شده است که عامل بروز این پدیده، جهش در ژن گیرنده هورمون پاراتیروئید(PTHRI) است (ژن های دیگری نیز ممکن است درگیر باشند). ظاهراً در این افراد تحلیل استخوان به صورت طبیعی انجام می گیرد، مسیر پاک می شود، اما دندان های مبتلا حرکت نمی کنند. آن ها به نیروهای ارتدنسی جواب نمی دهند و حرکت نمی کنند.

بنابراین، روشن به نظر می رسد که در فرآیند رویش دندان قبل ظهور آن در دهان، تحلیل استخوان عامل محدود کننده ی سرعت رویش است. به طور طبیعی، استخوان و دندان شیری واقع بر روی دندان دایمی تحلیل می روند و فضا ایجاد می شود؛ سپس مکانیسم رویشی، دندان را به فضای ایجاد شده میراند. با تکمیل تاج دندان، سیگنال تحلیل استخوان روی آن فعال می شود. این سیگنال ژن های بازدارنده تحلیل ریشه را نیز از بین می برد. به دلیل اینکه تحلیل استخوان عامل کنترل کننده سرعت رویش است، دندانی که هنوز درون استخوان قرار دارد، می تواند پس از تکمیل ریشه به رویش خود ادامه دهد. برای پاک سازی مسیر رویش، یا برای حرکت دندان در امتداد مسیر، تشکیل فعال ریشه ضروری نیست. پس از درآوردن ناحیه ی آپیکالی یک دندان، دندان به رویش خود ادامه می دهد. بنابراین پرولیفراسیون سلول های مرتبط با طویل شدن ریشه، جزو عوامل اساسی مکانیسم رویش نیست. به طور طبیعی، سرعت رویش به گونه ای است که ناحیه ی آپتیکال در همان محل باقی می ماند در حالی که تاج به طرف اکلوزال حرکت می کند؛ اما اگر به طور مکانیکی جلوِ رویش گرفته شود، ناحیه آپتیکال در حال پرولیفراسیون در جهت مخالف حرکت کرده و موجب تحلیل می شود، جایی که به طور معمول در آن محل تحلیل اتفاق نمی افتد(شکل 17-3). پرولیفراسیون در جهت مخالف اغلب سبب انحراف ریشه(دیلاسِریشن) می شود.

شکل 17-3 به انحنای قسمت انتهایی ریشه دندان لاترال راست فک بالا در این پسر 12 ساله توجه شود. به تغییر شکل ریشه دندان. دیلاسِریشن گفته می شود و می تواند شدیدتر از آن چه در این مورد دیده می شود باشد. این پدیده معمولا زمانی رخ می دهد که از رویش دندان ممانعت به عمل آید، اما پس از اینجا دیلاسریشن، دندان می تواند به طور نرمال به رویش خود ادامه دهد.

به رغم سال ها مطالعه، هنوز مکانیسم دقیق تولید نیروی رویشی مشخص نیست. به نظر میرسد که ممکن است مکانیسم رویش دندان قبل و پس از ظهور آن در دهان متفاوت باشد. از نتیجه ی مطالعاتی که بر روی حیوانات انجام شده، می دانیم موادی که موجب بروز اختلال در تولید کراس لینک های لازم برای تکامل کلاژن می شوند، در رویش دندان مداخله می کنند. این موضوع موجب پیدایش این نظریه شده است که کراس لینکینگ(پیوند تقاطعی) کلاژنِ در حالِ بلوغ در لیگامان پریودنتال، نیروی رویشی تولید می کند. به نظر می رسد پس از این که دندان در دهان ظاهر می شود و در فانکشن قرار می گیرد، مکانیسم رویش، همین رویداد باشد؛ ولی تا قبل از اینکه دندان در دهان ظاهر شود، الیاف کلاژن به خوبی ارگانیزه نشده اند – این به آن معنی است که بلوغ کلاژن نمی تواند مکانیسم اولیه حرکت دندان در مسیر رویش قبل از ظاهر شدن آن در دهان باشد.

علاوه بر بلوغ کلاژن، سایر عواملی که ممکن است در رویش نقش داشته باشند عبارتند از: تغییرات موضعی فشار یا جریان خون، نیروهای ناشی از انقباض فیبروبلاست ها، و تغییرات ایجاد شده در مواد واقع در بستر خارج سلولی PDL ، مشابه آن هایی که در ژل های تیکسوتروپیک رخ می دهند(برای اطلاعات بیشتر به مرجع مراجعه نمایید).

رویش دندان پس از ظهور در دهان

هنگامی که دندانی در دهان ظاهر می شود، تا قبل از رسیدن به سطح اکلوزال و قرار گرفتن در معرض نیروهای جویدن، به سرعت می روید. پس از آن، سرعت رویش کم می شود، و هنگامی که به سطح اکلوزالِ سایر دندان ها می رسد و در فانکشن کامل قرار گیرد، رویش، اگر نه به طور کامل، ولی تقریباً متوقف می شود. این مرحله ی رویشِ سریعِ دندان تا رسیدن به سطح اکلوزال، به نام «جهشِ پس از ظهور در دهان» گفته می شود. در مقابل، فاز بعدی که فاز رویشِ خیلی آهسته دندان است، به نام «فاز برقراری تعادل در اکلوژن در دوره ی قبل از بلوغ جنسی» یا (juvenile occlusal equilibrium) نام دارد. با پیدایش ابزار های تحقیقاتی جدید، در 1990 امکان بررسی حرکات کوتاه مدت دندان پس از ظهور آن در دهان فراهم شده و دیده شده است

که دندان فقط در یک دوره ی محدود، بین ساعت 8 بعدازظهر تا نیمه شب یا 1 صبح می روید (شکل 18-3). طی ساعات اولیه صبح و نیز طی روز، رویش دندان متوقف

و اغلب مقدار مختصری نیز اینترود می شود. به نظر می رسد وجود تفاوت رویشی شب و روز، مبتنی بر آهنگ یا ریتمی شبانه روزی و احتمالاً مرتبط با چرخه ی رهایی هورمون رشد باشد. تجربیاتی که در رابطه با اِعمال فشار بر دندان پره مولر در حال رویش انجام شده است، نشان می دهد که اِعمال فشار، رویش دندان را فقط برای 1 تا 3 دقیقه متوقف می کند. بنابراین تقریباً و مطمئناً، تماس غذا با دندان در حال رویش، هرچند که این دندان با دندان مقابلش در تماس نباشد، ریتم روزانه (توقف رویش) را توجیه نمی کند. در انسان، نشان داده شده است که رویش دندان های پره مولر پس از سر درآوردن از لثه و حرکت به طرف اکلوژن، با تغییر جریان خون ناحیه آپیکال، تحت تأثیر قرار می گیرد. این مسأله احتمالاً نشان می دهد که تا آن مرحله، گردش خون، حداقل یک نقش مشارکتی در مکانیسم رویش دارد.

ممکن است مکانیسم رویش دندان قبل و پس از ظاهر شدن در دهان با هم تفاوت داشته باشد ولی به طور یقین مکانیسم کنترل رویش، قبل و پس از رویش متفاوت است. پس از اینکه دندان در دهان ظاهر و در فانکشن اکلوزال قرار می گیرد، عمل کراس لینکینگ کلاژن در لیگامان پریودنت و بنابراین کوتاه شدن الیاف کلاژن به عنوان مکانیسم رویشی، از اهمیت بیشتری برخوردارمی شود. به نظر می رسد هنگامی که دندان در معرض نیروهای جونده قرار می گیرد، سرعت کلی رویش کاهش می یابد و در واقع دقیقاً چنین چیزی اتفاق می افتد. در انسان، پس از این که دندان ها به سطح اکلوزال می رسند، اگرچه رویش واقعاً متوقف نمی شود ولی از نظر سرعت به پایین ترین حد ممکن می رسد. . طی juvenile equilibrium، دندان هایی که در فانکشن هستند، با سرعت معادل سرعت رشد عمودی راموس رویش می کنند (شکل 19-3). با ادامه ی رشد، فک پایین از فک بالا دور می شود و ایجاد فضایی می کند که دندان ها به آن فضا می رویند. با این همه، دلیل این که چرا میزان کنترل رویش و میزان رشد فک پایین با هم هماهنگ است به طور دقیق معلوم نیست و از آن جا که بعضی از مشکلات شدید ارتدنسی زمانی بروز می کنند که این دو با هم هماهنگ نیستند، لازم است مطالعات بیشتری در این مورد انجام گیرد.

شکل 19-3 در بیماری که دارای رشد طبیعی باشد، مقدارِ رویشِ دندان پس از رسیدن آن به اکلوژن، مساوی است با مقدار رشد عمودی راموس. رشد عمودی، فضای بین فکین را زیاد می کند و دندان های فک بالا و پایین این فضا را به طور مساوی بین خود تقسیم و تصرف می کنند. به میزان مساویِ رویش مولرهای بالا و پایین این بیمار بین سنین 10 سالگی(سیاه) و 14 سالگی(قرمز) نوجه کنید. این یک الگوی طبیعی رشد است.

برای درک میزان رویشِ ضروری جهت جبران رشد فک، می توان به خوبی از روی یک دندان آنکیولوز قضاوت کرد (دندان آنکیولوز دندانی است که به استخوان آلوئول جوش خورده است). به نظر می رسد یک دندان آنکیولوز، در حالی که سایر دندان ها به رویش خود ادامه می دهند، در حال فرو رفتن است، در صورتی که چنین نیست و دندان در همان ارتفاع باقی می ماند (شکل 20-3). تمامِ مسیر رویشی یک دندان مولر اول دائمی، حدود 5/2 سانتی متر است. نصف این میزان مربوط به پس از زمانی است که دندان به سطح اکلوزال می رسد و در اکلوژن قرار می گیرد. اگر مولر اول در سن پایین آنکیولوز شود- که خوشبختانه نادر است- چنین دندانی می تواند توسط لثه ی سایر دندان هایی که دارای توان رویش هستند و نیز توسط افزایش ارتفاع استخوان آلوئول این دندان ها، به اصطلاح «غرق» شود (شکل 21-3).

شکل 20-3 A، در این بیمار که دندان های پره مولر دوم فک پایین او به طور مادرزاد غایب هستند، مولر دوم شیری راست فک پایین قبل از تکمیل رویش سایر دندان های دایمی آنکیولوز شده است. پایین تر بودن ظاهری سطح این دندان نسبت به سایر دندان ها به این دلیل است که دندان های مجاور رویش کرده و این دندان را پشت سر گذاشته اند. توجه شود که مولر اول دایمی پایین به طرف جلو و بر روی دندان شیری آنکیولوز کج شده است. در فک بالا، مولر دوم شیری، کانین، و مولر اول دایمی روئیده اند. B، در این بیمار، مولر دوم شیری فک بالا، که آنکیولوز می باشد و در عین حال ریشه اش در حال تحلیل است، موجب تأخیر رویش پره مولر دوم شیری شده است. مولر دوم شیری فک پایین آنکیولوز و در حال غرق شدن است و دندان متعاقبی نیز ندارد.

از آن جا که سرعت رویش دندان و سرعت رشد فک یکسان است، جای تعجب نیست اگر همزمان با جهش رشد، جهشی نیز در رویش دندان ها دیده شود. این پدیده این نظریه را که پس از قرار گرفتن دندان در اکلوژن، سرعت رویش تحت تأثیر نیروهای اکلوزالی است نه عوامل رویشی، تقویت می کند. پس از این که دندان در دهان ظاهر می شود، نیروهایی که با رویش آن مخالفت می کنند عبارتند از: نیروهای جویدن و شاید، علاوه بر آن، فشارهای وارده از جانب بافت نرم لب ها، گونه ها، و زبان که با دندان ها در تماسند. اگر رویش دندان تنها طی دوره های استراحت رخ دهد، پس فشارهای بافت نرم (به عنوان مثال، فشار ناشی از موقعیت قرارگیری زبان هنگام خواب)، در کنترل رویش مهم تر از فشارهای سنگینی هستند که هنگام جویدن وارد می شوند. در حرکات ارتدنسی، نیروهای ملایم و مداوم از اهمیت بیشتری برخوردارند؛ بنابراین منطقی به نظر می رسد که ممکن است فشارهای سبک اما طولانی مدت بر روی رویش نیز تأثیر بگذارند. منبع این نوع فشار چیست؟ شاید نحوه ی قرار گیری زبان بین دندان ها حین خواب باشد؟

شکل 21-3 نخستین مولر دایمی این دختر 15 ساله، بلافاصله پس از ظاهر شدن در دهان، یعنی حدود 6 تا 7 سالگی، از رویش باز ایستاده است. هنگامی که دندان پزشک ترمیم اکلوزالی روی دندان گذاشته است، دندان در اکلوژن یا نزدیک به اکلوژن و به خوبی در دهان قرار داشته است. این تصویر به خوبی میزان حرکتی را که دندان مولر باید پس از قرار گرفتن در اکلوژن طی کند، نشان می دهد.

رویش نیز تأثیر بگذارند. منبع این نوع فشار چیست؟ شاید نحوه ی قرار گیری زبان بین دندان ها حین خواب باشد؟

هنگامی که جهش رشدی دوران بلوغ جنسی تمام می شود، مرحله نهایی رویش دندان، یعنی مرحله برقراری تعادل اکلوزالی دوران بلوغ (adult occlusal equilibrium) انجام می شود. طی زندگی دوران بلوغ، دندان ها با سرعتی بسیار آهسته به رویش خود ادامه می دهند. اگر دندان در هر سنی از بین برود، دندان مقابل می تواند دوباره با سرعت بیشتری بروید. این پدیده نشان می دهد که مکانیسم رویشی حتی سال ها بعد نیز هنوز فعال است.

به مرور زمان ممکن است سایش دندان ها آشکار شود. اگر سایش خیلی شدید باشد، ممکن است رویش نتواند میزان از دست رفتن دندان را جبران کند که در نتیجه ارتفاع صورت کاهش می یابد. با این همه، در بیشتر بیماران، سایش هر مقدار که باشد با رویش اضافی جبران می شود به گونه ای که یا ارتفاع صورت ثابت باقی می ماند و یا این که حتی در دهه های چهارم و پنجم و ششم زندگی، به میزان مختصری افزایش پیدا می کند (مبحث بلوغ و پا به سن گذاشتن در فصل 4 ملاحظه شود).

ترتیب و زمان رویش: سن دندانی

جایگزینی دندان های شیری با دایمی، که به طور خلاصه در جدول 2-3 آورده شده است، در حدود 6 سالگی و با رویش مولرهای اول دایمی و به دنبال آن ثنایاهای دایمی، آغاز می شود. دندان های دایمی به صورت گروهی می رویند. دانستن زمان مورد انتظار این رویش های گروهی، مهم تر از دانستن شایع ترین ترتیب رویش دندان هاست. از این مراحل رویشی در محاسبه ی سن دندانی، به ویژه در سال های دندانی مختلط، استفاده می شود. سن دندانی را از روی سه ویژگی می توان تعیین کرد: نخستین ویژگی آن است که کدام دندان ها روییده اند. ویژگی های دوم و سوم که با هم ارتباط نزدیک دارند میزان تحلیل ریشه ی دندان های شیری و میزان تکامل دندان های دایمی هستند.

نخستین مرحله ی رویش دندان های دایمی در شکل 22-3 نشان داده شده است. شایع ترین ترتیب رویش عبارت است از رویش ثنایاهای میانی پایین که به فاصله ی کمی از آن ها مولرهای اول پایین و بالا می رویند. زمان رویش این دندان ها آن قدر به هم نزدیک است که اگر دندان های مولر پایین زودتر از ثنایاهای میانی پایین برویند یا برعکس، در محدوده ی طبیعی است. معمولاً مولرهای پایین زودتر از مولرهای بالا می رویند. آغاز رویش این گروه از دندان ها از ویژگی های سن دندانی 6 سالگی است.

شکل 22-3  از ویژگی های نخستین مرحله ی رویش دندان های دائمی، که در 6 سالگی اتفاق می افتد، رویش تقریباً همزمان ثنایاهای میانی پایین و مولرهای اول پایین و بالاست. A، نمای شماتیک از سمت راست؛ B، رادیوگرافی پانورامیک.

در مرحله دوم رویش دندان ها در 7 سالگی، ثنایاهای میانی فک بالا و ثنایاهای کناری پایین می رویند. معمولاً ثنایاهای میانی بالا یک سال پس از ثنایاهای میانی پایین ولی هم زمان با دندان های ثنایای کناری پایین می رویند. در سن دندانی 7 سالگی، تشکیل ریشه دندان های ثنایای کناری بالا به خوبی پیشرفت کرده است، اما هنوز تا زمان رویش آن ها یک سال دیگر باقی است، در حالی که دندان های نیش و پره مولرها هنوز در مرحله ی تکمیل تاج یا درست در مرحله ی آغاز تشکیل ریشه هستند.

جدول 2-3 زمان تکامل دندان، سیستم دندانی اولیه

از ویژگی های سن دندانی 8 سالگی، رویش دندان های ثنایای کناری بالاست. پس از رویش این دندان ها، 2 تا 3 سال طول می کشد تا دندان دایمی دیگری در دهان ظاهر شود(شکل 23-3).

از آن جا که در سنین دندانی 9 و 10، هیچ دندان دایمی ای رویش نمی کند، این سن دندانی را باید از روی میزان تحلیل دندان های نیش و مولرهای شیری و میزان تکامل ریشه ی دندان های زیرین تعیین کرد. در سن دندانی 9، دندان های نیش، مولرهای اول و دوم شیری حضور دارند. تقریباً یک سوم ریشه ی دندان های نیش پایین و تمامی ریشه ی مولرهای اول پایین کامل شده است. تکامل ریشه ی مولر دوم پایین، البته اگر آغاز شده باشد، هنوز در ابتدای راه است(شکل 24-3). در فک بالا، تشکیل ریشه ی پره مولر اول آغاز شده است و در مورد دندان های نیش و پره مولر دوم، ریشه ها هنوز تشکیل نشده و یا در ابتدای راه اند.

شکل 23-3 از ویژگی های سن دندانی 8، رویش دندان های ثنایای کناری بالاست

از ویژگی های سن دندانی 10، تحلیل مقادیر بیشتر ریشه ی دندان های نیش و مولر شیری و تکامل بیشتر ریشه ی دندان های نیش و پره مولرهای اول پایین و بالا و مقدار قابل توجهی از ریشه ی پره مولرهای دوم پایین، دندان های نیش، و پره مولرهای دوم بالا تشکیل شده است.

شکل 24-3 در سن دندانی 9، یک سال از حضور دندان های ثنایای کناری بالا گذشته است و ریشه ی سایر دندان های ثنایا و مولرهای اول تقریباً تکمیل شده است. تکامل ریشه ی دندان های نیش بالا و تمامی پره مولرهای دوم در حال آغاز است، در حالی که حدود یک سوم ریشه ی دندا ن های نیش پایین و یک سوم ریشه ی همه ی پره مولرهای اول تکمیل شده اند.

دندان ها معمولاً زمانی در دهان ظاهر می شوند که سه چهارم ریشه ی آن ها تشکیل شده باشد. بنابراین هنگامی که علایم آغاز رویش یک دندان دیده می شود، نشانه ی این است که این مقدار از ریشه تشکیل شده است. از زمانی که دندان به آکلوژن می رسد، 2 تا 3 سال طول می کشد تا ریشه اش کامل می شود.

بنابراین از نشانه های دیگر سن دندانی 10، کامل بودن ریشه ی دندان های ثنایای پایین، و نزدیک به کامل بودن ریشه ی دندان های ثنایای کناری بالاست. در سن دندانی 11، ریشه تمامی ثنایاها و نخستین مولرهای دایمی باید کامل شده باشد.

ویژگی سن دندانی 11 (شکل 25-3)، رویش گروهی دیگر از دندان هاست. در این سن، دندان های نیش پایین، پره مولرهای اول پایین، و پره مولرهای اول بالا کم و بیش همزمان می رویند. در فک پایین دندان نیش اغلب اوقات درست پیش از پره مولر اول می روید ولی نکته مهم، ترتیب رویش این دو دندان نیست بلکه شباهت رویش آن ها به یکدیگر است. از طرف دیگر، در فک بالا پره مولر اول معمولاً با فاصله ی زمانی قابل توجهی زودتر از دندان نیش همین فک می روید. در سن دندانی 11، دندان های شیریِ باقی مانده عبارتند از: دندان های نیش و مولرهای دوم بالا و مولرهای دوم پایین.

شکل 25-3 ویژگی های سن دندانی 11، رویش کم و بیش هم زمان دندان های نیش پایین و پره مولرهای اول پایین وبالاست.

در سن دندانی 12 (شکل 26-3)، سایر دندان های دایمی باقی مانده ی جانشین شونده(متعاقب) می رویند. دندان متعاقب یا جانشین دندانی است که زیر دندان شیری قرار داشته باشد. بنابراین به دندان نیش دایمی، دندان جانشین گفته می شود، در حالی که مولر اول دندان جانشین محسوب نمی شود. به علاوه، در سن دندانی 12، مولر دوم دایمی نیز تقریباً در شرف رویش است. در بیشتر کودکان، ولی نه در همه ی آن ها، قبل از ظاهر شدن مولرهای دوم در دهان، رویش دندان های جانشین تکمیل شده است. در مورد مولر های سوم، اگرچه آهکی شدن آن ها اغلب بعداً آغاز می شود، ولی معمولاً می توان آغاز تشکیل آن ها را در این سن مشاهده کرد.

شکل 26-3 از ویژگی های سن دندانی 12، رویش سایر دندان های دایمی جانشین(دندان های نیش بالا، پره مولرهای دوم بالا و پایین) و چند ماه بعد رویش مولرهای دوم بالا و پایین است.

از ویژگی های سن 13، 14 و 15 ، میزان تکمیل ریشه ی دندان های دایمی است. اگر قرار است مولر سوم تشکیل شود، باید در سن دندانی 15 (شکل 27-3) در رادیوگرافی دیده شود و ریشه ی تمامی دندان های دایمی دیگر نیز باید در این سن کامل شده باشد.

شکل 27-3 در سن دندانی 15، ریشه ی تمام دندان های دایمی غیر از مولر سوم کامل است و تشکیل تاج مولر سوم نیز اغلب کامل شده است.

مثل تمام سنین تکاملی دیگر (که در پاراگراف های بعدی بحث خواهد شد)، سن دندانی با سن تقویمی مرتبط است ولی ارتباط آن ها یکی از ضعیف ترین ارتباط هاست. به عبارت دیگر، دندان ها نسبت به سن تقویمی با تنوع زیاد می رویند. با این همه، هم چنان که در اینجا شرح داده شد، دندان ها طی مراحلی رشد می کنند. کودکی که سن تکاملی زودتری دارد، ممکن است ثنایاهای پایین و مولرهای اول او در 5 سالگی برویند و در سن تقویمی 10، دارای سن دندانی 12 باشد. کودکی که تکامل دندانی او آهسته است ممکن است در حالی که سن تقویمی او 14 سال است به سن دندانی 12 نیز نرسیده باشد.

تغییرِ ترتیب رویش دندان ها، بیشتر نشانه ی بروز نوعی اختلال در تکامل طبیعی دندان هاست تا نشانه ی تأخیر یا تسریع رویش آن ها. هر قدر دندان از ترتیب زمانی رویش خود فاصله ی بیشتری گرفته باشد، احتمال اینکه نوعی مشکل موجود باشد، زیاد است. به عنوان مثال، اگر تأخیر رویش دندان های رویش نیش بالا تا 14 سالگی با تأخیر رویش پره مولرهای دوم همراه باشد، در محدوده طبیعی است. ولی اگر پره مولر دوم بالا در 12 سالگی روییده باشد ولی دندان نیش بالا در 14 سالگی هنوز نروییده باشد، نشان می دهد که احتمالاً مشکلی وجود دارد.

چند مورد از برهم خوردن ترتیب رویش دندان ها وجود دارد که لازم است به آن ها توجه ویژه معطوف گردد. این موارد عبارتند از :

1- رویش مولرهای دوم پایین پیش از پره مولرهای این فک

2- رویش دندان های نیش بالا پیش از پره مولرهای این فک و 3- عدم تقارن زمان رویش طرف چپ و راست.

رویش زود هنگام مولر دوم پایین در حالتی که فضای رویشی دندان ها در حد کفایت است می تواند یک بد شانسی باشد. ممکن است رویش مولر دوم پایین قبل از پره مولر دوم این فک، موجب کاهش فضای رویشی پره مولر دوم شده به خارج شدن نسبی آن از قوس بینجامد. در این حالت ممکن است لازم باشد برای کمک به رویش پره مولر دوم، وارد عمل شویم و فضا ایجاد کنیم.

اگر دندان نیش و پره مولر اول بالا هم زمان برویند(به یاد داشته باشیم که این ترتیب رویش در فک پایین طبیعی است ولی در فک بالا غیر طبیعی)، این مسأله احتمالاً سبب خواهد شد که دندان نیش از قوس خارج و به طرف لیبیال رانده شود. لیبیالی قرار گرفتن دندان های نیش بالا اغلب هنگامی رخ می دهد که فضای کلی کافی برای رویش همه ی دندان ها موجود نباشد زیرا در حالت طبیعی دندان نیش دیرترین دندانی است که می روید و در این حالت فضایی برای آن باقی نمی ماند. جا به جایی دندان نیش می تواند یک پیامد ناگوار ناشی از بر هم خوردن ترتیب رویشی دندان های باشد.

تقریباً در هر کسی یک ناقرینگی خفیف در سرعت رویش دندان ها در دو طرف قوس دندانی دیده می شود. یک نمای تکان دهنده از تأثیر ژن بر روی زمان رویش را به صورتی باور نکردنی در دوقلوهای یک تخمی می توان مشاهده کرد. در سیستم دندانی این افراد، در مراحل مختلف رویش دندان، به کرات ناقرینگی های تصویر آینه ای دیده می شود. به عنوان مثال، اگر دندان های پره مولر در یکی از دوقلوها در طرف چپ کمی زودتر از موقع برویند، در دوقلوی دیگر در طرف راست کمی زودتر خواهند رویید. به هر حال تنوع طبیعی فقط در حد چند ماه است. به طور کلی، اگر یک دندان دایمی در یک طرف بروید ولی دندان قرینه اش در همان فک نروییده و تأخیر رویش بیش از 6 ماه باشد، باید رادیوگرافی تهیه شود و علت پی گیری گردد. اگرچه تفاوتِ کم زمان رویش، اغلب طبیعی است، ولی تفاوت های زیاد، غیرعادی است.

رابطه ی فضاها در جایگزینی ثنایاها

اگر به یک جمجمه ی برش داده شده نگاه کنیم، خواهیم دید که جوانه ی ثنایاهای دایمی هر دو فک در طرف لینگوال و آپیکال دندان های شیری قرار دارند (شکل 28-3؛ شکل 10-3 را نیز ملاحظه کنید). نتیجه ی چنین وضعیتی این خواهد بود که ثنایاهای دایمی پایین، حتی در کودکانی که فکین طبیعی و فضای کافی دارند، قدری لینگوالی و همراه با مختصری بی نظمی می رویند. احتمال می رود در فک بالا ثنایاهای کناری در طرف لینگوال ظاهر شوند و اگر کراودینگ وجود داشته باشد، در همان جا باقی خواهد ماند. دندان های نیش دایمی، تقریباً در راستای دندان های نیش شیری قرار دارند. اگر مشکل رویشی وجود داشته باشد، این دندان ها می توانند به طرف لینگوال یا لیبیال جا به جا شوند، ولی معمولاً در موارد کمبود فضا به طرف لیبیال جا به جا می شوند.

شکل 28- 3 این عکس که از جمجمه ی برش خورده ی یک کودک تقریباً 6 ساله تهیه شده، رابطه ی جوانه ی دندان های دایمی در حال تشکیل را نسبت به ریشه ی دندان های شیری نشان می دهد. توجه شود که ثنایاهای دایمی در طرف لینگوال ریشه ی ثنایاهای شیری واقعند، در حالی که دندان های نیش لیبیالی تر قرار دارند.

تفاوت مقدار فضای واقع در قسمت قدامی دندان های نیش در شکل 30-3 با نمودار نشان داده شده است. به فضاهای اضافی واقع در فک بالا و پایین قبل از رویش ثنایاهای دایمی توجه کنید. در فک بالا «فضای اولیه» در مزیال دندان های نیش قرار دارد که در نمودار دیده می شود. در فک پایین این فضا در خلف دندان نیش قرار دارد که در نتیجه به فضای موجود در فک پایین یک میلی متر اضافه می شود. بنابراین، کل فضای بین دندان ها در هر دو فک یکسان است. به طور طبیعی، دندان های مولر با یکدیگر تماس شدید دارند، بنابراین در قسمت خلفی فضای اضافی وجود ندارد.

دندان های ثنایای دایمی به میزان چشم گیری از دندان های جانشین شونده ی آن ها بزرگترند. به عنوان مثال، پهنای ثنایای میانی دایمی پایین، حدود 5/5 میلی متر است، درحالی که ثنایای میانی شیری پایین حدود 3 میلی متر است. به خاطر اینکه سایر دندان های ثنایای دایمی 2 تا 3 میلی متر پهن تر از دندان های شیری مربوطه هستند، وجود فضا بین دندان های شیری، نه تنها طبیعی که ضروری نیز می باشد(شکل 29-3). اگر فضای کافی بین دندان های شیری وجود نداشته باشد، دندان های دایمی فضایکافی برای روییدن نخواهند داشت.

شکل 29-3 در اواخر دوره ی دندانی شیری، وجود این مقدار فضا بین ثنایاهای شیری طبیعی است و برای رویش منظم دندان های ثنایا ضروری می باشد. آنچه که انتظار می رود در سن 6 سالگی هنگام لبخند دیده شود این است که بین دندان های ثنایا فاصله وجود داشته باشد نه این که یک «لبخند هالیوودی» دیده شود. در این نوع لبخند بین دندان ها فاصله ای وجود ندارند.

به طور طبیعی، فضای ناحیه ی ثنایای شیری بین تمام ثنایاها تقسیم می شود نه فقط در محل «فضاهای اولیه». فضاهای اولیه در بیشتر گونه های حیوانات برای همیشه وجود دارند (شکل 10-3 ملاحظه شود). چنین منظره ای در دندان های شیری زیبا نیست ولی طبیعی است. تمام دندان پزشکان دیر یا زود به مادرانی برمی خورند که به خاطر بی نظمی دندان های ثنایای دایمی فرزندشان به آن ها مراجعه می کنند. این مادران اغلب می گویند که دندان های شیری فرزندشان خیلی مرتب و زیبا بوده است. از گفته های مادر این گونه فهمیده می شود که دندان های شیری این کودک فاقد فضای طبیعی بوده اند. وجود لبخندی همانند لبخند دندان های بالغین در دندان های شیری، غیر طبیعی است نه طبیعی. وجود فضا بین دندان های شیری برای رویش مرتب دندان های دایمی ضروری است.

شکل 30-3 نمایش گرافیک میزان متوسط فضای موجود در فکین در پسرها(چپ) و دخترها(راست). زمان رویش مولر اول(M1)، دندان های ثنایای میانی و لاترال(11 , 12)، و دندان های نیش (C)، با پیکان نشان داده شده است. توجه شود که در هر دو جنس، میزان فضا برای ثنایاهای فک پایین تا 2 سال پس از رویش آن ها منفی است. این به آن معنی است که وجود مقدار خفیفی کراودینگ در این زمان در فک پایین طبیعی است.

هنگامی که دندان های ثنایا می رویند، اساساً تمام فضای اضافی را که به طور طبیعی بین دندان های شیری وجود دارد تصرف می کنند. با رویش ثنایاهای کناری، فضاها در هر دو قوس بسته می شوند. به طور متوسط، در فک بالا فضای کافی برای گنجانیدن ثنایاهای کناری وجود دارد. با این همه، هنگامی که ثنایاهای کناری می رویند، در فک پایین به طور متوسط حدود 1/6 میلی متر کمتر از مقدار نیاز فضا وجود دارد (شکل 30-3 ملاحظه شود). تفاوت فضای موجود و فضای مورد نیاز در قسمت قدامی فکین، «incisor liability» یا «کسری فضا برای ثنایاهای دایمی» نام دارد. به همین دلیل به طور طبیعی یک کودک، حتی اگر سرانجام فضای کافی در فک او پیدا شود تا بتواند همه ی دندان ها را در خود جا دهد،

شکل 31-3 A، وجود مقدار کمی کراودینگ ثنایایی، به اندازه ی که در این تصویر نشان داده شده است، در سن 7 تا 8 سالگی، یعنی هنگامی که ثنایاها و مولرهای اولی دایمی روییده اند ولی دندان های نیش و مولرهای شیری حضور دارند، طبیعی است. B، از بین رفتن دندان های شیری باقی مانده فضای اضافی بر جای می گذارد. C، سن 14 سالگی، نظم دندانی بهتر شده اما معمولاً چرخش ثنایاها به طور کامل اصلاح نمی شود.

در سن 8 تا 9 سالگی دارای یک کراودینگ خفیف گذرا خواهد بود (شکل 31-3). به عبارت دیگر، دوره ای که دندان های ثنایا دارای کراودینگ خفیف هستند یک مرحله ی تکامل طبیعی است و در شرایط

عادی، با رویش دندان های نیش، یک بار دیگر فضای کافی در دسترس قرار خواهد گرفت.

فضای لازم برای رفع این بی نظمی خفیف از کجا می آید؟ قسمت اعظم رشد فک در قسمت خلفی است و هیچ مکانیسمی وجود ندارد که فک پایین بتواند توسط آن به راحتی در قسمت قدامی طویل تر شود. جدای از رشد فک، فضای اضافی از سه منبع به دست می آید (شکل 32-3):

1- افزایش خفیف پهنای قوس دندانی در راستای دندان های نیش. با ادامه ی رشد، دندان های نیش نه تنها به طرف اکلوزال(بالا) بلکه مختصری نیز به طرف لیبیال(بیرون) می رویند و سبب افزایش پهنای قوس دندانی می شوند. این مقدار افزایش، خفیف بوده و به طور متوسط حدود 2 میلی متر است ولی در عین حال به حل مشکل کراودینگ ثنایاها کمک می کند. در فک بالا و در پسران، به ترتیب فضای بیشتری نسبت به فک پایین و در دختران، به دست می آید. به همین دلیل احتمال وجود کراودینگ ثنایایی در فک پایین در دختران نسبت به پسران بیشتر است.

2- لیبیالی قرار گرفتن دندان های ثنایای دایمی نسبت به ثنایاهای شیری. دندان های شیری تقریباً عمود قرار دارند. دندان های ثنایای جایگزین، کمی به طرف بیرون و در قوس وسیع تری قرار می گیرند. اگرچه این تغییر نیز خفیف است ولی حدود 1 تا 2 میلی متر فضا ایجاد می شود.

شکل 32-3 اندازه ی دندان ها و ابعاد فکین در انتقال دندان های شیری به دائمی. پس از یک دوره ی کراودینگ طبیعی خفیف، فضای اضافی لازم برای مرتب شدن ثنایاها از سه منبع تأمین می شود: 1- افزایش مختصر پهنای قوس در راستای دندان های نیش 2- لیبیالی قرار گرفتن مختصر دندان های ثنایا دائمی و 3- حرکت(شیفت) خلفی دندان های نیش دائمی. به دنبال افتادن مولرهای اول و دوم شیری- که به میزان چشم گیری از دندان های جانشین شونده خود بزرگ ترند- یعنی با پیدایش “leeway space”، که از این تفاوت ها حاصل می شود، فرصتی عالی برای تنظیم خودبه خود (و یا توسط ارتدنسی) روابط اکلوزالی در انتهای مرحله ی جایگزینی دندان ها فراهم می شود. در دوره ی جانشینی دندان های دائمی با شیری، هم طول قوس(L)، یعنی فاصله ی خط عمود بر خط رابط سطح مزیال مولرهای اول دایمی تا ثنایاهای میانی، و هم محیط قوس (C)، تمایل به کاهش دارند(یعنی مقداری از فضای باقی مانده، با حرکت مولرها به طرف جلو به مصرف می رسد).

3- جا به جایی دندان های نیش در فک پایین. با رویش ثنایاهای دائمی، دندان های نیش شیری نه تنها مختصری به اطراف متمایل می گردند، بلکه مقدار خفیفی نیز به طرف عقب و به «فضای اولیه»ی موجود رانده می شوند. به دلیل اینکه فک در ناحیه ی خلفی وسیع تر است، این عمل باعث افزایش مختصر پهنای قوس می شود و به این ترتیب یک میلی مترِ دیگر فضای اضافی ایجاد می شود. در فک بالا «فضای اولیه» در مزیال دندان نیش قرار دارد و بنابراین با جابه جایی دندان های نیش بالا، امکان پیدایش چنین تغییری در جهت قدامی-خلفی زیاد نیست.

توجه به این نکته مهم است که هر سه تغییر در حالی انجام می شود که رشد استخوانیِ قابل توجهی در قسمت قدامی فکین رخ نمی دهد. افزایش مختصر ابعاد قوس طی تکامل طبیعی، برای رفع بی نظمی های شدید کافی نیست. لذا اگر کراودینگ شدید باشد، احتمال دارد که مقداری از آن باقی بماند و در سیستم دندانی دایمی دیده شود. در حال حاضر کراودینگ ثنایاها شایع ترین نوع مال اکلوژن کلاس I انگل است.

از زمانی که ثنایاهای میانی پایین می رویند تقریباً همیشه با هم در تماسند. با این همه، در فک بالا پس از رویش دندان های دایمی، ممکن است بین ثنایاهای میانی فضایی که به نام دیاستم نامیده می شود باقی بماند. با رویش ثنایاهای کناری، زمینه بسته شدن دیاستم ثنایاهای میانی فراهم می شود ولی ممکن است این فضا پس از رویش ثنایاهای کناری نیز، به ویژه اگر دندان های نیش شیری از دست

شکل 33-3 در بعضی از کودکان، هنگامی که ثنایاهای بالا می رویند، به اطراف پخش شده و بین آن ها فضا ایجاد می شود، وضعیتی که به نام مرحله ی «جوجه اردک زشت» گفته می شود. A، نمای خنده در سن 9 سالگی،B، نمای دندانی، C، رادیوگرافی پانورامیک. هنگامی که دندان های نیش دایمی می رویند، موقعیت ثنایاها تمایل به بهبود پیدا می کنند، ولی چنین وضعیتی احتمال نهفته شدن دندان های نیش را افزایش می دهد.

رفته باشند یا که ثنایاها به طرف لیبیال بیرون زده باشند، باقی بماند. این وضعیت نیز یکی از حالاتی است که به کرات در الگوی تکامل طبیعی دیده می شود و آن قدر شایع است که تقریباً به عنوان یک وضعیت طبیعی تلقی می شود. از آن جا که منظره ی دندان های ثنایایی که از هم فاصله دارند چندان زیبا نیست، به این وضعیت «مرحله ی تکاملی جوجه اردک زشت» یا «ugly duckling stage» گفته می شود

(شکل 33-3).

با رویش دندان های نیش، این فضاها تمایل به بسته شدن پیدا می کنند. هر قدر فضا بیشتر باشد احتمال این که به طور خود به خود بسته شود کمتر است. به طور کلی، احتمالاً فضای در حد 2 میلی متر یا کمتر خود به خود بسته می شود، در حالی که احتمال بسته شدن کامل دیاستمی که در ابتدا بزرگ تر از 2 میلی متر است وجود ندارد.

روابط فضاها هنگام جایگزینی دندان های نیش و مولرهای شیری

بر خلاف دندان های ثنایای دایمی که بزرگ تر از دندان های ثنایای شیری اند، پره مولرها از دندان های مولر شیری کوچک ترند(شکل 34-3). در فک پایین، مولر دوم شیری به طور متوسط 2 میلی متر از پره مولر دوم بزرگ تر است، در حالی که در فک بالا مولر دوم شیری 5/1 میلی متر بزرگ تر است. مولر اول شیری فقط مختصری از پره مولر اول بزرگ تر است و در فک پایین حدود 5/0 میلی متر فضای اضافی ایجاد می کند. در نتیجه، در فک پایین حدود 5/2 میلی متر و در فک بالا حدود 5/1 میلی متر فضای اضافی، که به آن فضای leeway گفته می شود، در هر طرف وجود خواهد داشت.

هنگامی که مولر دوم شیری از دست می رود، مولر اول دایمی نسبتاً به سرعت به سمت مزیال حرکت می کند. این عمل هم طول قوس (arch length) و هم محیط آن (arch circumference) را کاهش می دهد. این دو اصطلاح، به هم مرتبط بوده ولی یکی نیستند و معمولاً کمی گیج کننده هستند (شکل 32-3 ملاحظه شود). تفاوت بین این دو در شکل 40-3 نشان داده شده است. حتی اگر کراودینگ ثنایایی هم وجود داشته باشد، فضای leeway معمولاً با حرکت دندان های مولر دایمی به طرف مزیال مصرف می شود. فرصت مناسبی است که در این زمان درمان ارتدنسی انجام شود، زیرا می توان با استفاده از فضای leeway، کراودینگ را کاهش داد(فصل 12 ملاحظه شود).

شکل 34-3 اختلاف اندازه ی مولرهای شیری و پره مولرهای دایمی که در حالات عادی و در رادیوگرافی پانورامیک دیده می شود.

روابط اکلوزالی در دوران دندانی مختلط، همانند روابط اکلوزالی در دوران دندانی دایمی است، ولی واژه هایی که برای توصیف این روابط به کار می رود، قدری با هم متفاوتند. رابطه طبیعی برای مولرهای شیری، رابطه ای است که به نام flush terminal plane گفته می شود (شکل 35-3). رابطه کلاس II اَنگل در سیستم، دندانی شیری، به نام distal step گفته می شود. Mesial step رابطه ای است که همانند کلاس I اَنگل است. تقریباً هیچ وقت رابطه ی کلاس III مشابه آن چه در دندان های دایمی دیده می شود، در دندان های شیری به وجود نمی آید، زیرا الگوی رشد طبیعی جمجمه و صورت به گونه ای است که در این سن فک پایین نسبت به فک بالا عقب تر قرار دارد.

هنگامی که مولرهای دوم شیری از بین می روند، مولرهای اول دایمی تمایل به حرکت مزیالی به فضای leeway پیدا می کنند، ولی به طور طبیعی، مولرهای پایین بیشتر از مولرهای بالا به طرف مزیال حرکت می کنند. این تفاوت حرکت، در تبدیل رابطه ی flush terminal plane به کلاس I مؤثر است.

رشد افتراقی فک پایین نسبت به فک بالا نیز در رابطه ی مولرها مؤثر است. چنان که قبلاً بحث شد، از ویژگی های الگوی رشد در این دوران، این است که فک پایین نسبت به فک بالا بیشتر رشد می کند، به گونه ای که فک پایین که کوچک است به تدریج خود را به فک بالا می رساند. می توان این گونه تصور کرد که دندان های بالا و پایین بر روی سکوهای متحرک قرار داشته اند، و سکویی که دندان های پایین روی آن قرار دارد کمی سریع تر از سکوی بالا حرکت می کند. این حرکتِ افتراقی طی دوران دندانی مختلط، فک پایین را نسبت به فک بالا، کمی بیشتر به سمت جلو منتقل می کند.

اگر در کودکی در اوایل دوره ی دندانی مختلط رابطه ی دندان های مولر به صورتflush terminal plane باشد، برای این که در دوران دندان های دایمی، رابطه ی مولرها به صورت کلاس I درآید، لازم است مولرهای پایین حدود 5/3 میلی متر بیشتر از مولرهای بالا به طرف جلو حرکت کنند. حدود نصف این فاصله می تواند از فضای leeway به دست آید که اجازه می دهد مولرهای پایین نسبت به مولرهای بالا بیشتر به سمت جلو حرکت کنند. نصف دیگر، باید از رشد افتراقی فک پایین، که دندان های مولر را در بر دارد و با خود حمل می کند به دست آید.

با ترکیبی از دو حرکت مذکور، یعنی رشد افتراقی بیشتر فک پایین نسبت به فک بالا و حرکت بیشتر مولر پایین به طرف جلو نسبت به مولر بالا، تنها تغییر خفیفی در رابطه ی مولرها می تواند ایجاد شود. باید به خاطر داشت که تغییرات مشروحه ی فوق، تغییراتی هستند که در کودک دارای الگوی رشد طبیعی رخ می دهد. هیچ تضمینی وجود ندارد که در همه ی افراد رشد افتراقی حتماً در فک پایین انجام شود، و یا اینکه فضای leeway به طریقی بسته شود که مولر پایین نسبت به مولر بالا به جلو حرکت کند.

انواع مختلف تبدیل رابطه ی اکلوزالی مولرهای شیری به دایمی به طور خلاصه در شکل 35-3 شرح داده شده است. توجه شود که انتقال، معمولاً با 3 تا 4 میلی متر (نصف یک کاسپ) حرکت نسبی مولر پایین به سمت جلو همراه است که با ترکیبی از رشد افتراقی و حرکت دندانی حاصل می شود. رابطه ی distal step در یک کودک، ممکن است در مرحله ی انتقال، به رابطه ی end-to-end (نصف کاسپ کلاس II) تبدیل شود، ولی احتمال این که تمام مشکل برطرف شود و به صورت کلاس I درآید وجود ندارد. همچنین ممکن است الگوی رشد، به جلو آمدن بیشتر فک پایین منجر نشود. در این صورت رابطه ی مولرها در سیستم دندانی دایمی احتمالاً به اندازه ی یک کاسپ کلاس II باقی خواهد ماند.

به همین نحو، یک رابطه ی flush terminal plane، پس از رویش اولیه ی مولرهای دایمی به صورت end-to-end ، می تواند بعداً در دندان های دایمی به صورت کلاس I درآید، ولی اگر الگوی رشد مطلوب نباشد، می تواند به همان صورت end-to-end باقی بماند.

سرانجام، کودکی که رشد زودهنگام فک پایین داشته است، ممکن است دندان های شیری او رابطه ی mesial step داشته باشند، که در نتیجه به زودی دارای رابطه ی مولری کلاس I خواهند شد. این امکان نیز وجود دارد که چنین رابطه ای در هنگام انتقال دندان های مولر شیری به دایمی، به صورت رابطه ی نصف کاسپ کلاس III، و یا حتی اگر رشد به همین نحو پیشرفت کند، به صورت رابطه ی کلاس III کامل درآید. از طرف دیگر، اگر رشد افتراقی فک پایین دیگر ادامه نیابد، ممکن است یک رابطه ی mesial step، بعداً به صورت کلاس I درآید.

دانلود فصل سوم مراحل اولیه تکامل