تصویر 3-14 یک بیمار 8 ساله را نشان می دهد که با مشکل اصلی “bite من درست نیست” مراجعه کرده بود. وی از نظر بالینی دارای نیم رخ محدب، زاویه ی نازولبیال منفرجه، نقص ماگزیلا (سیاه)، و مندیبل به نسبت نرمال، بود. وی از نمای داخل دهانی دارای کراس بایت قدامی و کراودینگ در قوس بالا بود. کانین های دائمی راست و چپ بالا نیز به خاطر کراودینگ block out شده بودند. برای جبران مال اکلوژن اسکلتی نیز ثنایاهای ماگزیلا، پروکلاین و ثنایاهای مندیبل، رتروکلاین شده بودند. بیمار هیچ تاریخچه ی خانوادگی از پروگناتیسم مندیبل نداشت (تصویر 3-14، A-D را ببینید).
تصویر 3-14 تصاویر خارج دهانی (A) از نیم رخ و داخل دهانی (B-D) قبل از درمان از یک بیمار 8 ساله که با مال اکلوژن کلاس III و پروفایل مقعر مراجعه نموده است. E، رادیوگرافی سفالومتریک نشان دهنده ی نقص ماگزیلا ، و مندیبل نرمال است. F و G، بیمار با پروتکل گسترش و تنگ کردن ماگزیلا به منظور شل کردن سوچرهای صورت درمان شد. متعاقب آن بیمار با فیس ماسک درمان شد. (ادامه دارد)
دو انتخاب درمانی به بیمار عرضه شدند. انتخاب اول یک فاز زودهنگام از درمان ارتوپدی برای القای رشد اسکلتی موزون و بهبود ظاهر صورت بود که با فاز دومی از درمان ثابت برای تصحیح کراودینگ باقی مانده و مشکلات اوربایت و اورجت دنبال می شد. چنین فرض شده بود که ممکن است نیاز به جراحی ارتوگناتیک با کاربرد این روش درمانی برطرف گردد. بیمار نیز بعد از درمان برای تعیین ثبات نتایج درمان تحت نظر قرار گرفته می شد. انتخاب دوم انتظار برای تکمیل شدن رشد و پس از آن تعیین این بود که می توان مال اکلوژن را با درمان ارتودنتیک کموفلاژ نمود یا اینکه باید از ترکیبی از درمان ارتودنسی و جراحی ارتوگناتیک استفاده کرد. بیمار انتخاب درمانی اول را پذیرفت.
دستگاه Hyrax RPE با استفاده از بندگذاری بر روی دندانهای خلفی ساخته شد. بندها بر روی مولرهای دوم شیری و مولرهای اول دائمی بالا قرار داده شدند. بندها به سیمهای ضخیمی لحیم شدند که به jackscrew ای متصل هستند که در طول میدلاین کام و در مرکز قرار گرفته است. یک سیم 0.045 اینچی به قسمت باکالی بندهای مولر لحیم شده و به طور قدامی تا ناحیه ی کانین گسترش یافت. این سیم باکالی دارای انحنایی در ناحیه ی کانین بود تا بتوان از الاستیک ها برای اتصال دستگاه به یک پروترکشن فیس ماسک استفاده نمود. از پروتکل گسترش عرضی سریع ماگزیلا و تنگ کردن آن، برای شل کردن سوچرهایی که ماگزیلا را به استخوانهای اطرافش متصل نموده اند به نحوی استفاده شد که به مدت 7 هفته به صورت متناوب ماگزیلا را به طور هفتگی گسترش داده و تنگ نمودند.28 ماگزیلا به میزان یک میلیمتر در روز ( با دو بار باز کردن یا بستن پیچ در روز و دو بار بعد از ظهر) عریض یا تنگ می شد. میزان گسترش عرضی در هفته های اول، دوم و پنجم بررسی شد. موبیلیتی ماگزیلا قبل از آغاز پروترکشن مورد بررسی قرار گرفت. ارزیابی موبیلیتی ماگزیلا به طور بالینی با نگه داشتن سر بیمار با یک دست و تکان دادن قدام ماگزیلا به سمت بالا و پایین با دست دیگر امکان پذیر است.
دستگاه پروترکشن فیس ماسک Petit (Ormco Corporation, Glendora, CA.) دستگاه یک پارچه ای است که دارای لایه های قابل تنظیم برای پیشانی، یک chin cap قابل تنظیم، و یک میله ی قدامی قابل تنظیم است. با کمک اجزای قابل تنظیم پروترکشن فیس ماسک و قراردهی مناسب میله ی قدامی ( که الاستیک ها به سمت راست و چپ آن متصل می شوند) امکان قراردهی مناسب chin cap به نحوی فراهم می شود که بیمار حین باز و بسته کردن مندیبل راحت باشد. الاستیک ها با کشش روبه پایین و قدام 30 درجه نسبت به پلان اکلوزال و نزدیک به کانین های ماگزیلا متصل شدند تا از باز شدن bite حین پروترکشن ماگزیلا، اجتناب شود. برای اندازه گیری نیروی الاستیک های بین دستگاه گسترش عرضی و فیس ماسک از یک Correx gauge (Haag-Streit, Bern, Switzerland) استفاده شد تا از اعمال حدوداً 450 گرم نیرو در هر سمت اطمینان حاصل شود. به بیمار آموزش داده شد که پروترکشن فیس ماسک را به میزان 10 تا 12 ساعت و به طور شبانه مورد استفاده قرار دهد. بندها بر روی مولرهای اول مندیبل و براکت ها نیز بر روی 4 دندان ثنایای مندیبل قرار داده شدند. یک آرچ وایر 0.025×0.019 اینچی دارایloop stop روبه روی مولر اول مندیبل، به نحوی قرار داده شد که بیمار بتواند به مدت 8 ساعت حین روز از الاستیک های کلاس III استفاده نماید. تصویر 3-14 اصلاح کراس بایت قدامی را 4 ماه پس از پروترکشن ماگزیلا (فیس ماسک در شب و الاستیک های کلاس III در روز) نشان می دهد. سوپرایمپوزیشن تصاویر رادیوگرافی قبل و پس از درمان، 4.5 میلیمتر حرکت قدامی نقطه ی A را نشان می دهد. بیمار به مدت یک سال تحت retention با دستگاه Frankel III regulator قرار گرفت (تصویر 3-14، E-M را ببینید).
ادامه ی تصویر 3-14 تصاویر خارج دهانی از نیم رخ (H) و داخل دهانی (I-K) پس از درمان نشان دهنده ی بهبود اوربایت و اورجت هستند. L، رادیوگرافی سفالومتریک پس از درمان بهبود روابط اسکلتی را نشان می دهد. M، سوپرایمپوزیشن رادیوگرافی های قبل و پس از درمان حرکت قدامی ماگزیلا و چرخش رو به پایین و عقب مندیبل را پس از درمان با فیس ماسک نشان می دهد.
زمان بندی درمان
سوال بالینی مهمی که در پروترکشن ماگزیلا مطرح می شود این است که درمان با فیس ماسک باید در چه زمانی آغاز شود. هدف اصلی درمان زودهنگام با فیس ماسک افزایش جا به جایی قدامی ماگزیلا از طریق رشد سوچرها است. مطالعات هیستولوژیک نشان داده اند که سوچر میدپالاتال حین مرحله ی “infantile” (سن 8 تا 10 سالگی) عریض و صاف بوده و در مرحله ی “juvenile” (10 تا 13 سالگی) به صورت squamous و درهم فرو رفته در می آید.30 از نگاه بیولوژیک، سوچرهای اطراف ماگزیلا قبل از 8 سالگی صاف و عریض بوده و حدود بلوغ به شدت درهم فرو رفته هستند. این یافته ها با مشاهدات مطالعات بالینی مرتبط هستند که نشان داده اند پروترکشن ماگزیلا در اوایل دوره ی دندانی مختلط نیز به اندازه ی اوایل دوره ی دندانی دائمی موثر است. طبق دیدگاه مطالعات متعددی، حرکت قدامی ماگزیلا در صورت آغاز درمان در دوره ی دندانی شیری یا اوایل دوره ی دندانی مختلط، به میزان بیشتری روی می دهد. زمان بهینه برای مداخله ی درمانی در مال اکلوژن کلاس III، هنگام آغاز رویش ثنایاهای ماگزیلا است. به نظر می رسد وجود اورجت و اوربایت در انتهای درمان با فیس ماسک، قادر به حفظ اکلوژن قدامی باشد.
دانلود استراتژی های درمان مال اکلوژن های کلاس III تکامل یافته و در حال تکامل فصل 14 قسمت 3 انتشارات آرتین طب