كلاس II مکانيک برای تصحيح deep bite به‌عنوان قسمتی از اهداف درمان

دانلود در انتهای فصل

تشخيص deep bite دندانی

deep bite با مقدار پوشانندگي دندان‌هاي قدامي پايين توسط دندان‌هاي قدامي بالا مشخص مي‌گردد. overbite را مي‌توان با مقدار درصد پوشش تاج يكي از دندان‌هاي ثناياي قدامي پايين محاسبه كرد. در سن 5 تا 6 سالگي اين درصد بين 5/36 تا 2/39 متفاوت است. در بالغين اين نسبت به‌صورت ثابت، بين 9/37% تا 7/40% متفاوت است. Eleming نشان داد كه بين 9 تا 12 سالگي overbite به‌صورت معمول افزايش مي‌يابد. درحالي‌كه بين 12 سالگي تا سن بلوغ، اين مقدار كاهش مي‌يابد. جنس در مقدار overbite تأثير ندارد، مقدار overbite به ميزان زيادي بستگي به ابعاد جمجمه‌اي صورتي دارد. مطالعات نشان مي‌دهد كه طول شاخه صعودي فك پايين به‌عنوان يكي از فاكتورهاي مهم مؤثر در مقدار overbite مي‌باشد. نشانه‌هاي موجود حاكي از آن است كه كاهش اوربايت بعد از 12 سالگي ممكن است بر اثر رشد ريموس باشد. براساس مطالعات Moorrees در سال 1959، نمي‌توان هميشه به‌راحتي، وضعيت اوربايت مريض را، در طي رشد پيش‌گويي كرد. (شكل 1-7). در بعضي بچه‌ها مقدار overbite افزايش مي‌يابد، درحالي‌كه در عده‌اي ديگر اين تغييرات غيرقابل پيش‌بيني است.

مقدار overbite دنداني هميشه بستگي به الگوي رشد ندارد، دندان‌ها، تا زماني‌كه با يك مانع روبه‌رو شوند، تمايل به رشد عمودي دارند براي مثال مكيدن انگشت يا موقعيت غيرطبيعي زبان ممكن است مانع رويش دندان‌ها، به طرف اكلوزال پلان گردد در بيماران CIII DivI دندان‌هاي قدامي پايين تا رسيدن به كام ممكن است رويش يابند. اگر دندان مقابل وجود نداشته باشد، اين دندان بيش از حد رشد مي‌كند و باعث اختلال اكلوزالي در حين فعاليت طبيعي فك مي‌گردد كه مي‌تواند موجب عوارض در TMJ شود. رشد استخوان آلوئول بستگي به دوام رويش دندان دارد و فاكتور ارث براي رشد آلوئول به اثبات نرسيده است.

درمان

درمان overbite دنداني عمدتاً با extrusion دندان‌هاي مولر و intrusion دندان‌هاي قدامي و يا مخلوطي از هر دو انجام مي‌گيرد.

باز كردن بايت بيماراني كه الگوي رشد عمودي دارند، بايد توسط intrusion دندان‌هاي قدامي انجام شود. درمان deep bite در اين بيماران با extrusion مولر، باعث مي‌گردد چهره بيمار، بدتر گردد. بيشتر اين بيماران داراي لب‌هاي incompetence مي‌باشند و افزايش در ارتفاع قسمت قدامي تحتاني صورت مطلوب نيست هم‌چنين، در بالغين اولين راه براي باز كردن بايت، بايد از طريق intrude كردن دندان‌هاي قدامي انجام شود. افزايش ارتفاع تحتاني قدامي صورت، توسط extrusion مولر نمي‌تواند به‌صورت پايدار، در بيماران بالغ باقي بماند.

شكل 1-7: ركوردهاي longitudinal در ارتباط با overbite مردان و زنان 16 تا 18 ساله نشان داده شده است. ميزان overlap تاج دندان‌هاي قدامي پايين توسط دندان‌هاي قدامي بالا در شكل A از 0 تا و در شكل B از تا متغير است.

فدر مطالعه‌اي بر روي شش بيمار بالغ كه توسط carlsson انجام گرديد، اثر افزايش موقت فاصله عمودي قسمت تحتاني قدامي صورت با قرار دادن splint و افزايش بيش از مقدار طبيعي ارتفاع صورت، در حالت استراحت بررسي شد. او نتيجه‌گيري نمود كه افزايش متوسط عمودي ثورت، به‌شرطي‌كه ثبات در اكلوژن ايجاد شود به‌عنوان يك روش قابل قبول است. براساس يافته‌هاي وي فاصله بين اكلوزالي در انتهاي درمان، بيشتر از شروع درمان باقي مي‌ماند (شكل 2-5).

مطالعه‌اي كه بر روي 20 بيمار با ناراحتي‌هاي پريودنتال پيشرفته و دندان‌هاي از دست داده شده صورت گرفت ارتفاع قدامي صورت اين بيماران 2 تا 6 ميلي‌متر توسط پروتزهاي ثابت افزايش يافت و در طي كنترل ارتفاع ناحيه قدامي صورت اينت نتيجه به‌دست آمد، كه در بعضي از بيماران اين ارتفاع ثابت مانده، درحالي‌كه در بعضي ديگر به مقدار جزيي كاهش يافته است. اين تغيير بر اثر intrusion دندان‌هاي پايه پروتز ثابت، ايجاد شده است. از اين مطالعه اين نتيجه حاصل گرديد كه، ارتفاع اوليه قدامي صورت، به‌دست نيامده است. در بيماراني كه تعداد زيادي از دندان‌ها را، از دست داده‌اند و توسط پروتز درمان شده‌اند در بايت آن‌ها، كلاپس ايجاد شده و باعث كاهش ارتفاع عمودي قدامي صورت مي‌گردد.

در 1982، Dahl و Krogstad اثرات باز شدن بايت را، توسط اسپلينت روي ارتفاع صورت بررسي نمودند، اين افراد اثر splint روي intrude كردن دندان‌هاي قدامي بالا و پايين، و extrude شدن دندان‌هاي مولر را در تمام بيماران ملاحظه كردند اين مطالعه دوباره موضوع، اثر نيروهاي عمودي، به‌صورت غيرمستقيم روي دندان‌هاي قدامي، به‌منظور خنثي كردن اثر افزايش در ارتفاع صورت را، نشان مي‌دهد. وليكن افزايش دائمي ارتفاع تحتاني صورت بعد از 10 ماه به مقدار 47/1 ميلي‌متر ديده شد.

در بررسي روي 14 ميمون كه توسط McNamara انجام گرفته، مطالعات هيستولوژيكي و تغييرات سفالومتريك، افزايش ارتفاع صورت ميمون بالغ را، نشان مي‌دهد. مطالعات سفالومتريك بعد از دوران ريتنشن اين حيوانات، برگشت ارتفاع خلفي دندان‌ها به مقدار قبل از درمان را، نشان مي‌دهد كشش عضلاني در بيماران بالغ، به‌علت extrusion مولر و ايجاد چرخش فك پايين در جهت عقربه‌هاي ساعت هميشه پايدار نيست.

شكل 2-7: ميانگين تغييرات ارتفاع صورت در حالت مرفولوژيك و rest در 6 بيمار، درحالي‌كه ارتافع صورت افزايش يافته است.

درمان عدم تكامل فك بالا در جهت عمودي در بيماران بالغ، مي‌تواند توسط جراحي lefort I همراه با پيوند استخوان انجام گيرد. اين درمان ريلاپس قابل ملاحظه‌اي از 0 تا 100% را نشان مي‌دهد. به‌طوري‌كه در يك مطالعه نسبت برگشت به مقدار 31% و در مطالعه ديگري از 20% تا 70% گزارش شده است. برگشت عارضه در طي 6 ماه اول ديده مي‌شود ولي يك رابطه منطقي بين مقدار جابجايي توسط جراحي و نسبت برگشت عارضه وجود ندارد. كشش در عضلات بالابرنده فك پايين، به‌عنوان عامل مشخص در عدم ثبات است. اين كشش مي‌تواند باعث تحليل استخوان پيوند شده گردد. اهميت نيروهاي ايجاد شده، توسط كشش عضلاني در مطالعات مختلف گزارش شده است. استفاده از دستگاه‌هاي بازكننده بايت بدون عمل جراحي، مي‌واند باعث جابجايي قدامي فوقاني فك بالا همراه با intrusion دندان‌‌هاي مولر پايين گردد.

به‌‌منظور مقابله با نيروي عضلات براي ثبات فك بالا بعد از جراحي روش‌هاي مختلفي پيشنهاد گرديده است. قطع كرونوئيد و عضلات تريكوماستر، استفاده از Steinmann pin و پيچهاي داخل دهاني و استفاده از دستگاه بازكننده بايت قبل از جراحي براي ايجاد تطابق عضلاني، استفاده از Fixation محكم داخل دهاني، و بلوك هيدروكسي آپاتايت پيشنهاد مي‌گردد.

جابجايي فك بالا به‌طرف پايين در مقايسه با impaction فك بالا توسط جراحي، ريلاپس بيشتري دارد اين حالت نشان مي‌دهد كه، افزايش ارتفاع ناحيه قدامي تحتاني صورت، به‌سادگي به‌حساب نمي‌آيد. در بيماران بالغ زماني‌كه بيماري‌هاي پريودنتال منجر به از بين رفتن استخوان نگه‌دارنده مي‌شوند، intrude كردن دندان‌هاي قدامي به‌عنوان راه‌حل مناسب براي درمان deep bite دنداني پيشنهاد مي‌شود. Melsen نشان داد كه intrusion دندان‌ها ممكن است باعث به‌دست آوردن استخوان نگه‌دارنده و لثه چسبنده گردد. در بيماران CIII DivII خط لبي بالا (high lip line) مي‌تواند باعث عقب رفتن محور طولي دندان‌هاي قدامي بالا شود. van der Linden پيشنهاد تغيير level عمودي خط لبي را، به‌عنوان يك روش براي به‌دست آوردن نتايج پايدار بعد از درمان مطرح نمود. با intrude كردن دندان‌هاي قدامي فك بالا، مي‌توان در وضعيت خط لب تغيير ايجاد نمود. عوامل مهم و محدودكننده در اين بيماران رابطه انتهاي ريشه دندان‌هاي فك بالا نسبت به كف بيني است كه بايد مورد توجه قرار گيرد. درمواردي‌كه فاصله عمودي كافي در استخوان آلوئول وجود داشته باشد، اين بيماران بااستفاده از intrude كردن دندان‌هاي قدامي بالا، قابل درمان هستند.

براساس پيشنهاد Burstone، 6 اصل در رابطبه با intrusion دندان‌هاي قدامي يا كانين بايد مورد توجه قرار گيرد:

1.  استفاده از مقدار مطلوب و دوام مناسب نيرو، با مقدار load/deflection كم
2.  استفاده از تماس يك نقطه‌اي در ناحيه قدامي
3.  انتخاب دقيق محل اثر نيرو نسبت به مركز مقاومت دندان‌هايي كه بايد intrude شوند.
4.  انتخاب intrusion براساس موقعيت فضايي دندان‌هاي قدامي
5.  كنترل واكنش‌هاي ايجاد شده با ايجاد تكيه‌گاه در دندان‌هاي خلفي
6.  مهار extrusion دندان‌هاي خلفي، به‌علت اثرات جانبي مكانيك‌هاي داخل دهاني.

در بيماران در حال رشد، زماني‌كه چرخش فك پايين در جهت عقربه ساعت مطلوب باشد. exirusion دندان‌هاي مولر در درمان deep bite يك روش مطلوب است. اين حالت مي‌تواند با يك bite plate به‌دست آيد. به‌طوري‌كه باعث مي‌شود مولرها به‌طور آزادانه رويش يابند. اين اثر هم‌چنين توسط هدگير پشت گردني قابل انجام است. بازوي خارجي هدگير هرچه بيشتر به طرف بالا خم شده باشد، مقدار رويش دندان مولر بيشتر مي‌شود ضمناً طول بازوي خارجي و زاويه هدگير بر روي مقدار tip شدن مولر اول فك بالا تأثير مي‌گذارد، گرچه CIII مكانيك مي‌تواند extrusion دندان‌هاي قدامي بالا و دندان‌هاي خلفي پايين را، ايجاد نمايد، استفاده از (tip back) anchorage bend در فك بالا و فك پايين همراه با CIII مكانيك مي‌تواند باعث افزاش رويش دندان‌هاي مولر و كمك به درمان deep bite دنداني نمايد. دكتر Nanda كاربرد reverse curve of spee براي باز شدن بايت در هنگام استفاده از سيستم edgewise را، منطقي نمي‌داند، زيرا كنترل واير در براكت‌ها خيلي كم مي‌باشد و منجر به تغييرات نامطلوب در محور طولي دندان‌هاي خلفي و flare شدن دندان‌هاي قدامي مي‌گردد. رويش دندان‌هاي مولر را، مي‌توان توسط استفاده از كش افزايش داد. دراين‌صورت مولرها در هر دو فك extrude مي‌شوند (شكل 3-7). براي رسيدن به اين هدف استفاده از box clastic در قسمت خلفي مؤثر است.

شكل 3-7: استفاده از كش بر اساس متد Hocevar نشان داده شده است.

عوامل مؤثر در برگشت درمان

Berg در مطالعه‌اي كه روي 26 بيمار انجام داد نشان داد كه ريلاپس در 8/18% از بيماراني كه deep bite آن‌ها درمان شده بود، ديده مي‌شود. او همچنان نشان داد كه ريلاپس بيشتر در بيماران CIII Div II ديده مي‌شود. Lagerstrom و Hellekant در مطالعه‌اي بر روي 20 بيمار گزارش كردند كه ريلاپس deep bite دنداني در 19% بيماران مشاهده گرديد. simons و ggondeph نشان دادند كه بيرون‌زدگي محور دندان‌هاي قدامي فك پايين كه در طي درمان deep bite انجام مي‌شود، ممكن است در دوران ريتنشن، برگشت نمايد. هم‌چنين آن‌ها گزارش دادند كه چرخش اكلوزال پلان فك پايين در جهت عقربه‌هاي ساعت در حين درمان ارتودنسي به حالت اوليه برگشت‌پذير است و باعث ريلاپس deep bite دنداني مي‌گردد. برخلاف عقيده بسياري از محققين كه معتقدند ريلاپس در بيماران deep bite، بيشتر در افرادي مي‌باشد كه دندان‌هاي آن‌ها خارج شده است، Simons و Joondeph و Berg و Hellekant و Lagerstrom تفاوتي بين بيماراني كه دندان‌هاي آن‌ها خارج شده يا نشده مشاهده نكردند.

McAlpine نشان داد كه، ريلاپس deep bite بستگي به زاويه بين ثناياها و ارتفاع قدامي تحتاني صورت دارد. در بيماراني كه زاويه بين ثناياهاي بالا و پايين بين 125 تا 135 درجه باشد، شانس ثبات درمان deep bite دنداني، بالا است. در بيماران براكي سفال مقدار ريلاپس، در درمان deep bite بيشتر از ديگران ديده مي‌شود.

Gordon نشان داد كه intrusion دندان‌هاي قدامي پايين براي درمان deep bite دنداني با ميزان 33% ريلاپس، مواجه مي‌شود.

Ball و Hunt گزارش كردند كه ريلاپس overbite بر اثر ادامه رويش دندان‌هاي قدامي پايين، جابجايي محور طولي اين دندان‌ها به طرف عقب و چرخش فك پايني در جهت خلاف عقربه‌ ساعت در ادامه رشد مي‌باشد.

Bench و همكاران او گزارش دادند كه، intrusion دندان‌هاي قدامي پايين در بيماراني با سمفيزتنگ خيلي مشكل است ولي در بيماران براكي سفال راحت‌تر مي‌باشد، otto گزارش نمود كه، سن و نوع صورت نمي‌تواند در مقدار intrusion دندان‌هاي قدامي پايين مؤثر باشد. او هم نتيجه‌گيري نمود كه، تغييرات خارجي در فرم ريشه در حين درمان بالغين، بيشتر از جوانان ديده مي‌شود.

Burzin و Nanda ثبات intrusion دندان‌هاي قدامي را در 26 بيمار، در طي 32/2 سال بعد از درمان مورد مطالعه قرار دادند. دندان‌هاي قدامي فك پايين به مقدار 30/2 ميلي‌متر intrude شدند و مقدار ريلاپس مشاهده شده در اين بيماران فقط 15/0 ميلي‌متر بود. از اين مطالعه نتيجه مي‌گيريم كه درمان توسط دندان‌هاي قدامي از ثبات بيشتري برخوردار است.

در اين نتيجه‌گيري بايد گفت كه، افزايش ارتفاع قدامي تحتاني صورت در بيماران بالغ با extrusion مولر توصيه نمي‌شود. براساس گزارش بعضي از محققين، intrude كردن دندان‌هاي قدامي پايين نمي‌تواند از لحاظ ثبات به‌عنوان درمان ايده‌آل تلقي شود. بعضي از محققين ادعا مي‌كنند كه، به‌دست آوردن يك زاويه مناسب بين ثناياهاي بالا و پايين به‌عنوان يك راه مناسب براي جلوگيري از ريلاپس مي‌باشد.

بيومكانيك

قبل از intrusion دندان‌ها، تعيين مركز مقاومت دندان مورد نظر ضروري است همين‌طور كه، در فصل اول صحبت شد، وقتي نريويي، از مركز مقاومت يك جسم آزاد عبور نمايد، جسم بدون اين‌كه بچرخد حركت انتقالي پيدا مي‌كند اين اصل در رابطه با intrusion دندان‌ها نيز صادق است. هر چه محل اثر نيرو نسبت به مركز مقاومت دندان دور باشد، حركت چرخشي بيشتري به‌وجود مي‌آيد (شكل 4-7). امكان flaring دندان‌هاي قدامي بالا در بيماران CIII DivI نسبت به CIII Div II بيشتر است. براي intrude كردن دندان‌هاي قدامي بالا Melsen و Nanda و همكاران پيشنهاد كردند كه واير intrudeكننده قسمتي sectional (در رابطه با چهار دندان قدامي بالا و متصل به هم) در ناحيه ديستال لترال قرار مي‌گيرد. اين‌ها پيشنهاد مي‌كنند كه، مركز مقاومت چهار دندان قدامي بالا از نظر قدامي خلفي در اين محدوده قرار مي‌گيرد.

مكانيك‌هاي Intrusion

Vanden Bulcke و همكاران مكانيك‌هاي intrude كننده واير قسمتي را، بر روي ماكت جمجمه انسان بااستفاده از انعكاس ليزر و هالوگرافي ارزيابي نموده‌اند. در قسمت قبلي اين مطالعه، splint فلزي براي نگه‌داري دندان‌هاي قدامي به‌صورت محكم به‌منظور به حداقل رساندن حركت دندان‌ها استفاده شد. تعداد دندان‌ها، محل اثر نيرو و ميزان نيرو، به‌عنوان متغيرهايي بودند كه مورد مطالعه قرار گرفتند. نيروها مستقيماً به splint براي فعال كردن نيروي intrusive به‌كار برده شد كه در تكنيك قسمتي توسط Burstone نيز استفاده شد. هدف از اين مطالعه، تعيين محل مركز مقاومت براي واحدهاي متفاوت دندان‌هاي قدامي بالا درحالي‌كه نيروي ntrusive اعمال مي‌شود، مي‌باشد.

در قسمت دوم مطالعه، Vanden Bulcke، مركز مقاومت را، كه توسط روش Splint تعيين گرديد، نسبت به واير قسمتي در ناحيه قدامي بالا، مقايسه نمودند.

نتيجه‌گيري اوليه اين بود كه، تعداد دندان‌هاي درگير در واير قسمتي كه بايد intrude شود، مي‌تواند دو يا چهار يا شش دندان باشد. واضح است هرچه تعداد دندانها در واير قسمتي بيشتر باشد، كنترل ورتيكالي واحدهاي قدامي بهتر خواهد بود. وقتي دو واحد در واير قسمتي درگير باشند، مخصوصاً وقتي‌كه نيروي intrude كننده ديستالي‌تر، به‌كار رود، جابجايي اين دندان‌ها نامطلوب مي‌شود. وقتي چهار يا شش واحد در واير قسمتي درگير باشد نتايج به‌صورت مطلوب و با حالت قرينه همراه خواهد بود. در هر دو سيستم تغييرات متفاوتي نسبت به محل مركز مقاومت در ناحيه قدامي وجود دارد، واير قسمتي نمي‌تواند دندان‌ها را، نسبت به هم ثابت نگاه دارد. بعضي از متخصصين استفاده از نيروهاي intrusive در ناحيه ديستال دندان‌هاي لترال را براي اجتناب از tipping دندان‌هاي قدامي پيشنهاد مي‌نمايند. كاربرد نيرو در اين محل، فقط در موارد استفاده از واير قسمتي در رابطه با چهار دندان قدامي تأييد مي‌گردد، ولي در هنگام استفاده از واير قسمتي كه شامل چهار يا شش دندان باشد، و نيروي مؤثر بين سانترال‌ها و يا بين سانترال و لترال اعمال گردد، اين نيرو به‌طور مساوي بين دندان‌ها پخش و به‌صورت يك واحد عمل مي‌كند. در اين رابطه تمايل دندان‌هاي قدايم به سمت لبيال بايد مورد توجه قرار گيرد. با اين پديده مي‌توان بااستفاده از نيروي ملايم كشهاي بين فكي و يا با ايجاد خم در واير intrusion در ناحيه تيوب مولر، (sinch back) جلوگيري نمود.

مهم‌ترين مطالب اين قسمت، شامل مواردزير است:

1- مركز مقاومت بين دو دندان سانترال، در روي خط موازي با پلان Midseaittal در نقطه‌اي است كه در نيمه ديستال كانين قرار مي‌گيرد.

2- مركز مقاومت براي چهار دندان قدامي، در محل تقاطع خط عمود بر اكلوزال پلان بين كانين و پره مولر اول قرار دارد.

3- مركز مقاومت براي شش دندان قدامي كه به‌صورت يكپارچه درآمده‌اند، در محل تقاطع خط عمود بر اكلوزال پلان در ديستال دندان پره مولر اول قرار دارد.

4- مركز مقاومت قسمت قدامي كه شاملدو يا چند دندان قدامي است در حدود 2 ميلي‌متر نسبت به يكديگر فاصله دارند. اگر كانين در اين مجموعه قرار گيرد، مركز مقاومت تقريباً به عرض يك دندان پره مولر (7 ميلي‌متر) به سمت ديستال حركت مي‌كند. اين حالت در نتيجه مقاومت ساختمان‌هاي استخواني ناحيه كانين به‌وجود مي‌آيد.

5- در موقعيت مركز مقاومت، تغييرات قابل ملاحظه‌اي نسبت به مقدار نيروهاي intrude كننده ملاحظه نگرديده است.

اين مطالعات فقط به موقعيت مركز مقاومت در جهت قدامي خلفي اشاره مي‌نمايد، در قسمت سوم از اين مطالعه، به تغييرات عمودي هم، توجه شده است.

اين مطالعه روي دو جمجمه انجام گرديده، و نحوه جابجايي دندان‌ها در هر دو جمجمه متفاوت بوده است، نتايج نشان داد، كه مركز مقاومت (براي يك سيستم نيروي مشخص) در زماني‌كه تعداد بيشتري از دندان‌ها شامل شوند، در جهت اپيكالي حركت مي‌كند. اين پديده در هر دو جمجمه مورد مطالعه، گزارش گرديد.

شكل 4-7: امكان Flare شدن دندان‌هاي قدامي بالا در CIII Div I بيشتر از CIII Div II است.

شكل 5-7: خم v شكل در ناحيه مركز مقاومت واقع شده است و باعث tip شدن هر دو دندان مي‌گردد.

كنترل واكنش‌هاي ناشي از نيروهاي intrudeكننده

در قسمت آخر اين مطالعه، كه در دانشگاه Ghent انجام شده است، تأثير متقابل بين عكس‌العمل نيروها و سيستم ثابت در خلال intrusion دندان‌هاي قدامي و اثرات آن در دندان‌هاي خلفي، تحت بررسي قرار گرفته است. موفقيت درمان ارتودنسي به كنترل، عكس‌العمل نيروها، بستگي دارد. در بيشتر بيماران عكس‌العمل نيروها،‌ نامطلوب است و بايد ملاحظات لازم در نظر گرفته شود تا با اين نيروها مقابله و اثرات آن‌ها خنثي گردد. اين موضوع در طي intrude كردن دندان‌هاي قدامي نيز، مورد توجه قرار مي‌گيرد. عكس‌العمل نيروي ايجاد شده در طي intrude كردن دندان‌هاي قدامي، بايد توسط دندان‌هاي خلفي خنثي شود. وقتي دندان‌هاي خلفي تحت تأثير قرار گيرند، عكس‌العمل منجر به extrusion و حركت مولر در جهت distal tipping مي‌شود. در اين حالت، ممكن است حركت دندان مولر به سمت لينگوال نيزف مشاهده شود.

اين جابجايي بايد به دو علت كنترل شود، اول اين‌كه، قسمتي از نيروي intrude كننده به‌علت از دست دادن تكيه‌گاه از بين مي‌رود و دوم، extrusion و distal tipping مولر باعث باز شدن بايت و افزايش طول قدامي صورت و چرخش فك پايين در جهت عقربه ساعت مي‌گردد. اين عوارض نامطلوب را، بر روي بيماراني كه داراي open bite اسكلتال هستند، بايد كنترل نمود. روش‌هاي متعددي براي تقويت تكيه‌گاه دندان‌هاي خلفي وجود دارد، كاربرد palatal bar همراه با واير قسمتي و استفاده از هدگير پس سري مانع ايجاد اين عوارض مي‌شود.

شكل 6-7: گشتاور چرخشي در كل سيستم شامل مجموع گشتاور و است. اثر اين گ شتاور، با بردار نيروي x و y كه در هر 2 دندان و عمل مي‌نمايد، تصوير شده است.

شكل 7-7: آثار بيومكانيكي وجود خم در تكنيك Begg نمايش داده شده است.

شكل 8-7: آثار بيومكانيكي utility arch براساس تكنيك Ricketts نمايش داده شده است

مطالعات نشان داده است كه tip شدن دندان‌هاي مولر اول به سمت لينگوال (كه به علت نيروي intrudeكننده قدامي ايجاد مي‌شود) حتي اگر مقدار نيروي intrudeكننده در حدود 200 گرم باشد به‌ندرت به‌وجود مي‌آيد. هدگير پس سري باعث tipping دندان‌هاي مولر اول به سمت باكال مي‌شود و قادر است با tipping لينگوالي دندان‌هاي مولر ناشي از نيروي intrusive در دندان‌هاي قدامي مقابله نمايد (درصورتي‌كه نيروهاي intrudeكننده خيلي زياد نباشد). با كمك transpalatal bar مي‌توان با اين نيروها مقابله كرد.

در استفاده از هدگير در درمان‌هاي ارتودنسي، نيرويي بيش از 400 گرم به‌كار برده مي‌شود، و بايد به مؤلفه باكالي هدگير پس‌سري توجه نمود. transpatatal bar مي‌تواند مقداري، از اين مؤلفه را خنثي نمايد. عارضه اصلي نيروي intrudeكننده distal tipping مولر است. به علت اين‌كه جهت چرخش محور طولي دندان موازي با transpalatal bar مي‌باشد، استفاده از transpalatal اثر كمي در مقابله با حركت ديستالي تاج مولر دارد. در اين‌جا مؤلفه مزيالي هدگير پس‌سري با بازوي خارجي كوتاه و در جهت بالا خم شده، مي‌تواند با حركت ديستالي تاج مولر مقابله كند. براي تثبيت موقعيت مزيوديستالي دندان‌هاي خلفي، استفاده از واير قسمتي به‌منظور يكپارچه كردن پره مولر دوم و مولر اول توصيه مي‌شود. مطالعات نشان داد كه، بهترين حالت براي مقابله با عكس‌العمل نيروي intrusive، روي دندان‌هاي خلفي، استفاده از حداكثر تكيه‌گاه است. بااستفاده از واير قسمتي، هدگير پس‌سري و transpalatal bar مي‌توان به حداكثر تكيه‌گاه دست يافت. اگرچه با كاربرد تدابير ذكر شده، هنوز امكان tip شدن دندان مولر به طرف ديستال وجود دارد. كوتاه كردن بازوي خارجي هدگير به‌عنوان يك راه‌حل مناسب در مد نظر قرار مي‌گيرد. براساس نظر، Melsen رويش دندان‌هاي مولر به‌عنوان عكس‌العمل نيروي intrudeكننده دندان‌هاي قدامي بالا، مي‌تواند بااستفاده از bite plate روي سطوح دندان‌هاي مولر و پره مولر، كنترل گردد. او معتقد است كه هدگير پس‌سري به‌عنوان تنها وسيله كنترل‌كننده نيرو‌هاي ناخواسته عمودي ناشي از واير intrusion نمي‌باشد.

تحليل انتهاي ريشه در رابطه با حركات intrusive

Demaut و Demunck رابطه بين intrusion و تحليل ريشه دندان‌هاي قدامي بالا را، مورد مطالعه قرار دادند. دو راديوگرافي يكي قبل از intrusion (بعد از رديف كردن دندان‌ها) و يكي بعد از intrusion دندان‌ها، گرفته شد. بنابراين تحليل ريشه، فقط در حين intrude كردن دندان‌ها، ارزيابي گرديد. به‌منظور محدود كردن ميزان اشعه، فقط از دندان‌هاي سانترال و لترال در هر فك، راديوگرافي تهيه گرديد. در اين مطالعه از تكنيك راديوگرافي long cone استفاده گرديد و مشخص شد، تحليل ريشه دندان‌هاي قدامي بالا در طي intrude كردن، به‌وجود مي‌آيد. در اين مطالعه تفاوتي بين سانترال‌ها و لترال‌ها از نظر تحليل ريشه وجود ندارد هرچند كه تفاوت قابل توجهي بين دندان‌هاي قدامي بالا در يك بيمار ديده مي‌شود. رابطه بين طول ريشه قبل و بعد از درمان، مقدار متوسط تحليل ريشه را، در حدود 18% نشان مي‌دهد، وقتي مطالعه linge با اين مطالعه مقايسه شد، ملاحظه گرديد كه intrusion نسبت به درمان‌هاي ديگر ارتودنسي، باعث تحليل ريشه، بيشتري مي‌شود. در اين مطالعه هيچ‌گونه رابطه‌اي بين مقدار تحليل ريشه در ناحيه اپيكال و موقعيت اپكس نسبت به كف بيني به‌دست نيامد. هم‌چنين رابطه‌اي بين مقدار تحليل ريشه و مقدا ر intrusion به‌دست آمده، مشاهده نگرديد (تحليل برابر با 03/0 براي هر دو دندان سانترال و لترال مي‌باشد).

Costopoulos و Nanda در مطالعه‌اي در رابطه با اثرات intrusion روي طول ريشه نشان دادند كه intrusion در طي 4 ماه، باعث تحليل ريشه به ميزان 6/0 ميلي‌متر مي‌گردد. در گروه كنترل مقدار تحليل 1/0 ميلي‌متر مي‌باشد ميزان تحليل رابطه‌اي با ميزان intrusion ندارد.

خلاصه

درمان بيماران deep overbite نياز به تشخص و طرح درمان دقيق دارد. intrude كردن دندان‌هاي قدامي به‌عنوان يك روش مناسب و ايده‌آل براي بيماراني با ارتفاع زياد صورت، همراه با لب‌هاي incompetent مي‌باشد. كاربرد صحيح مكانيك‌هاي intrusion براي به‌دست آوردن نتايج مطلوب همراه با حداقل عوارض، ضروري است.

دانلود فصل هفتم (كلاس II مكانيك براي تصحيح deep bite به‌عنوان قسمتي از اهداف درمان ) از کتاب اصول بیومکانیک ناندا در دستگاههای ارتودنسی