درمان های ارتوسرجری

گاهی بیمار علاوه بر ارتودنسی نیاز به جراحی هم دارد. نیاز به جراحی به چند عامل وابسته است یکی اینکه مریضهایی که از جهش رشدی آنها مدتی گذشته است و مشکل ارتودنسی دارند به جراحی نیازمند هستیم مثلاً مندیبل جلوی یک مریض 30 ساله را نمی توان با Chincap عقب برد. مساله بعد ارث مریض است. وقتی جلو زدگی مندیبل در یک خانواده ارثی است. با ارتودنسی به تنهایی موفق نیسیتیم بیمار علاوه بر ارتودنسی نیاز به جراحی هم دارد عامل سوم اینکه، وقتی شدت مشکل زیاد باشد نیاز به جراحی الزامی است. گاهی وقت ها شدت مشکل کم است و مثلاً Cl III خفیف را با Chincap درمان می کنیم ولی در بیمار Cl III، با Reverse Overjet mm10 باید جراحی و ازتودنسی باهم انجام شود. نوع جراحی بستگی به نوع ناهنجاری دارد بستگی به پروفایل صورت دارد در جراحی باید رشد مریض تمام شده باشد. مثلاً در 17 یا 18 سالگی که رشد تمام می شود، می توان جراحی را انجام داد.

بنابراین در مورد بیمارانی که مشکلات ارتودنسی آنها در حدی باشد که نتوان با تغییر رشد و یا نتوان با Camouflage آنها را رفع نمود جابجایی فکین یا قسمت هایی از دنتوآلوئولار تنها درمان ممکن خواهد بود. در این بیماران جراحی جای ارتودنسی را، نمی گیرد بلکه توسط ارتودنسی یا سایر درمان های دندانپزشکی شرایط برای اخذ نتایج خوب توسط جراحی مهیا می شود. درمان پروگناتیسم مندیبل توسط جراحی در اوایل قرن بیستم آغاز شد ادوارد انگل در ارتباط با بیمارانی که توسط جراحی معالجه شده بودند اشاره می نماید که اگر این بیماران توسط ارتودنسی و اسپلینت اکلوزالی تحت مداوا بعد از جراحی قرار گیرند، نتایج بهتری حاصل خواهد شد. ارائه روش استئوتومی Sagittal در سال 1959 از سوی Obwegeser و Trainer عصر جدیدی در جراحی ارتوگناتیک بوجود آورد.این روش جراحی از داخل دهان انجام می شود و مشکل اسکار پوستی که می توان فک پایین را به سمت عقب یا جلو حرکت داد همچنین می توان در موارد یکه مندیبل دارای انحراف است با این روش جراحی،فک پایین را چرخاند تا انحراف ایجاد شده، تصحیح شود بنابراین این روش جراحی برای جلو و عقب بردن و در درمان انحراف فک پایین موثر است.

مسلماً زمانی جراحی تجویز می شود که نتوان با ارتودنسی به تنهایی مشکل راحل نمود. در زمانی Growth Modification انجام می شود که بیمار دارای رشد باشد تا بتوان از پنانسیل رشدی بیمار در جهت تصحیح ناهنجاری استفاده کرد ولی زمانی جراحی انجام می شود که رشد بیمار به طور کامل،تمام شده باشد فک پایین را می توان به راحتی به طرف جلو یا عقب در پلان ساجیتال حرکت داد. در بیماران Cl III که نیاز به جلو آوردن زیاد فک پایین وجود دارد، جلو آوردن زیاد مندیبل در جهت ساجیتال می تواند به علت ایجاد کشش در بافت های نرم اطراف و بر هم خوردن تطابق عصبی عضلانی، در ثبات نتایج درمان مشکل ایجاد نماید.

ارتوسرجری ماگزیلا

ماگزیلا را می توان با گذاشتن گرافت در ناحیه خلفی به طرف جلو منتقل نمود که به ثبات درمان کمک می کند حرکت خلفی تمامی ماگزیلا به آسانی امکان پذیر نیست زیرا استخوان هایی که به طور طبیعی ماگزیلا را ، در بر می گیرند در حرکت آن به سمت خلف تداخل ایجاد می نمایند ولی می توان با قسمت کردن (Segmenting) ماگزیلا، به طوری که فقط قسمت قدامی را بتوان عقب برد، بر این مشکل فایق آمد با تکنیک Down Fracture امکان جابجایی ماگزیلا به جلو به میزان قابل توجهی وجود دارد. فاکتورهای محدود کننده در این رابطه عروق خونی و بافت نرم می باشند معمولاً لازم است که در ناحیه رترومولار یا پلکان ایجاد شده در دیوار جانبی، گرافت گذاشته شود. می توان از مواد مختلف مثل استخوان اتوژن، استخوان خشک فریز شده و مواد آلوپلاستیک به عنوان گرافت استفاده کرد.

رترکشن ماگزیلا توسط ساختمان های آناتومیک که در مجاورت نزدیک شیار تریگو ماگزیلاری قرار دارند، محدود می گردد گرچه با برداشتن استخوان از ناحیه توبروزیته، امکان مقداری حرکت فراهم می آید ولی هم دسترسی مشکل است و هم ناحیه عمل پر عروق است آنچه که بیشتر شایع است درآوردن دندان های پره مولر، قسمت کردن ماگزیلا و حرکت قسمت قدامی به فضای ایجاد شده می باشد. برای درمان اپن بایت اسکلتال (بلندی صورت) جراحی Lefort 1 ماگزیلا انجام می شود این جراحی به منظور بالا بردن ماگزیلا یا به عبارت دیگر Impaction قسمت خلفی ماگزیلا جهت تصحیح Openbite انجام می شود.

ارتوسرجری مندیبل

در حال حاضر، استئوتومی ساجیتال دو طرفه ریموس Bilateral Sagittal Split Osteotomy که به اختصار BSSO نامیده می شود روش ترجیحی برای اکثر بیمارانی است که مندیبل آنها نیاز به جلو آوردن دارد این روش از داخل دهان انجام می شود. از زمانیکه این تکنیک ارائه شد تغییرات زیادی در روش جراحی برای کاهش میزان جداسازی Detachment عضلات بالا برنده، که حاوی کلاف بالاتر هستند، ایجاد شده است. این تغییرات منجر به افزایش ثبات و کاهش اضمحلال بافتی گشته است. این روش استئوتومی سطح استخوانی وسیع و پر عروقی را جهت بهبود سریع ناحیه می سازد.Overlap شدن دو سگمنت استخوانی ، امکان Fixation راحت از طریق سیم بندی داخل استخوانی یا قرار دادن پیچج های Osteosynthsis را، فراهم ساخته و مشکل بی ثباتی بعد از درمان، بدین گونه رفع شده است.Internal Fixation توسط پیچ های استخوانی با روش BSSO کاملاً سازگاری دارد این مطلب به شهرت این روش برای جلو آوردن مندیبل افزوده است از مزایای Rigid Fixation در روش جراحی BSSO باید گفت که ثبات بعد از جراحی عالی است. بیمار می تواند بعد از مدت کوتاهی که از جراحی گذشت، فک خود را حرکت دهد و رژیم غذایی خود را داشته باشد دیگر اینکه امکان ختم هرچه سریع تر درمان ارتودنسی با این روش وجود دارد.

یکی از معایب مهم این روش (جراحی BSSO) پیدایش تغییرات حسی و کاهشی میزان باز شدن دهان بعد از جراحی است گرچه بریده شدن عصب Long Buccal در برشی که برای دسترسی داده می شود یک پدیده شایع است ولی بیماران به ندرت از پاراستیزی بافت هایی که ازین اثر تغذیه می کنند شکایت دارند. به طور کلی تغییرات حسی مربوط به عصب لینگووال گذرا است. تقریباَ همیشه بلافاصله بعد از درمان، پاراستیزی مربوز به عصب آلوئول تحتانی وجود دارد. معمولاَ این حالت بین 2 تا 6 ماه ناپدید می شود ولی 20 تا 25 درصد این بیماران درجاتی از تغییرات حسی دراز مدت را ، به همراه دارند. این اثر منفی، اپر برای بیماران توضیح کافی داده شود و بیمار بفهمد که ارتباطی با فانکشن حرکتی ندارد، مشکلی محسوب نمی شود. اگر برای تکمیل جداسازی ساجیتال از چکش کاری استفاده شود، این عمل ممکن است سبب کمپرس شدن عصب در جایی که از استخوان Medullary عبور می کند،گردد.

آسیب ممکن است هنگام کنار زدن دسته عصبی عروقی از مسیر سگمنت استئوتوی مجاور و قرار دادن آن در قسمت متحرک مندیبل، پیش آید.اگرچه بعئ از هر نوع جراحی ریموس،مقداری محدودیت در باز کردن فک وجود دارد ولی اطلاعات علمی نشان میدهد که میزان آن با روش BSSO بیشتر از سلیر روش ها است. این پدیده ممکن است مربوط به Dissection اضافی ناحیه میانی مندیبل باشد برای بازگشت میزان بازکردن به محدوده نرمال ،اجرای یک رژیم فیزیک درمانی بعد از جراحی، کمک کننده است. در این رابطه مفید بودن حرکات مداوم غیر فعال توسط کارهای ارتوپدی به اثبات رسیده است. دو روش جراحی دیگر برای جلو آوردن مندیبل وجود دارد یکی Osteotomy L Inverted است که می توان آن را از داخل دهان انجام داد ولی این روش شهرت بسیار زیادی پیدا نکرده است.
در این روش، بدون گرافت، ثبات بعد از درمان مشکل خواهد بود زیرا سطح تماس ستخوان محدود است.روش دیگر Costeotomy و مشتقات آن می باشد که اکثراَ از خارج دهان انجام می شود.

در عمل جراحی Advancement مندیبل برای کمک به ثبات و جلوگیری از نقائص پنجره ای (Window Defect)در فضاهای خالی ایجاد شده در اثر جلو آوردن فک، بهتر است از گرافت استفاده شود. به طور کلی این روش برای بیمارانی اجرا می شود که اجرای روش داخل دهانی، به دلیل محدودیت دسترسی ناشی از شرایط پاتولوژیک مشکل باشد. با انجام جراحی Subapical امکان جلو آوردن زوائد آلوئولی و دندانها فراهم می آید. این روش در مورد کسانی اجرا می شود که برجستگی چانه ای کافی دارند، ولی دنتوآلوئول آنها بر روی تنه فک به سما دیستال جابجایی دارد. میزان جلوآوردن محدود به ابعاد استخوانی می باشد. اغلب در اینگونه مشکلات ساجیتال، یک Deficiency عمودی نیز وجود دارد که می توان آنرا با قرار دادن گرافت استخوانی زیر سگمنت آلوئول اصلاح نمود گرچه روش Subapical مستلزم جداسازی و جابجا کردن دسته عصبی مندیبل است ولی وقتی که با روش BSSO مقایسه می شود خطر بروز مشکلات حسی، بیشتر از روش BSSO نمی باشد.عقب بردن مندیبل توسط روش BSSO انجام می شود این تکنیک برای جابجا کردن مندیبل، هم به سمت قدام و هم به سمت خلف کاربرد دارد این روش به طور گسترده ای برای عقب بردن مندیبل به کار می رود زیرا کنترل عالی بر روی سگمنت کندیلی وجود دارد و هم امکان کاربرد پیچهای استئوسنتز برای Fixation وجود دارد.

روش دیگر برای عقب بردن مندیبل Transoral Vertical Oblique Ramous Osteotomy نام دارد که به اختصار TOVRO نامیده می شود این تکنیک محدود به عقب بردن مندیبل و مستلزم Overlap کرد کامل دو سگمنت بریده شده روی هم است. این تکنیک در ابتدا به روش خارج دهانی انجام می شد هم اکنون به دلیل بهبود وسایل جراحی، به طور معمول از داخل دهان انجام می شود این روش وقت کمتری می گیرد و احتمال ایجاد تغییرات حسی کمتری دارد، دید و دسترسی محدود هنگام عمل، امکان هر نوع Fixation داخلی را منتفی می نماید. بنا براین بعد از عمل اغلب Maxillomandibular Fixation انجام می شود تجربه نشان داده است که فانکشن تحت کنترل فک را می توان 7 تا 10 روز بعد از جراحی با الاستیکهایی که برای هدایت بستن مندیبل به کار می روند آغاز نمود.

به طور کلی یک مریض ارتوسرجری نیاز به درمان های زیر دارد:

1. ارتودنسی قبل از جراحی
2. جراحی
3. ارتودنسی بعد از جراحی
4. درمان های پروتز

در درمان های ارتودنسی قبل از جراحی مراحل زیر انجام می شود:

1. Decrowding،Alignin،Leveling
2. Arch Decompensation
3. Arch Coordination

منظور از Leveling این است که دندان ها را در جهت عمودی در یک راستا قرار دهیم،منظور از Aligning این است که دندانها را باید در یک ردیف قرار داد، منظور از Decrowding این است که شلوغی را برطرف نمود تا اینکه دندانها به صورت منظم قرار گیرند.

منظور از Arch Decompensation این است که اگر دندانها در اثر ناهنجاری Compensate شده اند،آنها را Decompensation ، کرد که در شرح ذیل،به طور مفصل بیان شده است.

منظور از Arch Coordination این است که 2 قوس باید با همدیگر Match و هماهنگ باشند که بعد از جراحی،اکلوزن ایجاد شود.

پروسه ارتوسرجی

در تمام بیماران ارتوسرجی باید در نظر گرفت که بیمار به چه جراحی نیاز دارد آیا فک بالا می خواهد که به سمت جلو یا عقب حرکت کند؟ یا فک پایین می خواهد به سمت جلو یا عقب حرکت کند؟ آیا فک پایین قرار است که برای تصحیح انحراف،بچرخد؟ آیا فک می خواهد Impact شود؟ یا اینکه به سمت پایین آورده رشود؟ آیا فک بالا می خواهد از نظر عرضی، پهن تر شود یا تنگ تر گردد؟ در بیمار Cl III نیز همین حالت وجود دارد ولی برعکس است چون بیمار Cl II که دارای مندیبل کوچک و عقب قرار گرفته است همیشه دندان های انسیزور پایین تمایل دارند که به سمت لبیال متمایل شوند یعنی طبیعت می خواهد که فک پایین را به سمت جلو بکشاند ولی چون کل مندیبل عقب است و طبیعت نتوانسته فک پایین را جلو ببرد، فقط در اینجا توانسته است که انسیزورهای پایین را به سمت جلو بکشاند بنابراین در بیمار Cl II دندان های انسیزور فک پایین به سمت لبیال تمایل دارند با ارتودنسی قبل از جراحی باید انسیزور های پایین را به سمت لینگوال حرکت داد تا دندانها برروی Base سالم جای گیرد یعنی باید به بیمار Overjet بیشتر داد تا جراح مانور بیشتری داشته باشد که فک پایین را به جلو آورد یعنی باید انسیزور های فک پایین بیمار Cl II را که به علت Compensation به سمت لبیال متمایل شده است Decompensate دو فک، از بیماران قالب گرفته می شود تا به نزد جراح فرستاده شود و بر اساس نوع ناهنجاری جراحی انجام شود.

بنابراین در بیماران ارتوسرجی اول ارتودنسی می کنیم که الفبای آن با ارتودنسی معمولی کاملاً متقاوت است بعد بیمار جراحی می شود. بعد از پایان جراحی، ارتودنسی ادامه می یابد که ممکن است 6 ماه تا یکسال به طول بکشد. بعد هم درمان های پروتز که ممکن است برای Caseهایی که مریض دندان هایی را (مثل لترال) ندارد Pontic گذاشته شود. و گاهی هم جراحی بینی انجام می گیرد. متخصص ارتودنسی، متخصص پروتز و جراح فک و صورت افرادی هستند که در این تیم فعالیت دارند.

Pre.Sur:وقتی که مریض برای ارتوسرجی می آید ما ابتدا باید دندانهای اورا Align،Level کنیم.منظور از Level این است که دندان ها در یک راستا از نظر بعد عمودی قرار گیرند یعنی یکی Intrude و یکی Extrude نباشد. ممکن است بیمار Crowding داشته باشد. برای رفع کراودینک ممکن است Extraction انجام شود و ممکن هم هست Crowding نداشته باشد و از بیمارExtraction انجام نشود پس اول باید دندانها منظم و ردیف باشند. یعنی Aligning،Leveing انجام شود و کراودینگ رفع گردد سپس باید Dental Decompensation انجام شود.مثلاً باید دندان های فک پایین را در یک مریض Cl III که طبیعت آن را لینگوالی کرده پرو کلاین بکنیم.

یعنی Decompensation انجام شود یعنی Cl III را بدتر بکنیم. چون انسایزورها به حالت طبیعی برگردد بعد جراحی انجام شود متاسفانه دیده می شود که گاهی Arch Decompensation انجام نمی شود در نتیجه جراح قدرت مانور در اتاق عمل ندارد و مریض بین جراح و متخصص سرگردان است ولی اگر قرار بود بیمار با ارتودنسی تمام شود و جراحی انجام نشود در بیمار Cl III دندان های قدامی فک پایین باید لینگوالی می شدند یعنی با دستگاه هایی باید انسیزورهای فک پایین و کل فک پایین را به عقب ببریم.

قدم بعد Coordinate کردن Arch بالا و پایین است. بنابراین بعد از Aligning،Leveling،Decrowding،Dental Decompensation دو قوس Coordinate شده و عمل جراحی انجام می شود.
بعد از جراحی دو فک IMF می شود یعنیIntermaxillary Fixation انجام می شود در IMF هشت هفته فک بالا و پایین به هم متصل است و بیمار با نی غذا می خورد ممکن است از پیچ و Plate استفاده شود. که به صورت Rigid Fixation خواهد بود و دو فک به هم توسط وایر متصل نمی شود.
اسلاید مریض نمونه: مریضی را نشان می دهد که با یک طرح درمان غلط ارتودنسی شده درحالیکه باید ارتوسرجی می شده است. مریض از ارتفاع صورت ناراحت است.Lip Incompeyency دارد لبها بیش از 3-4 mm در حالت Rest باز است.لب را با حالت کشش می بندند مندیبل عقب است. دندانپزشک قبلی دندانهای بالا و پایین را Flare کرده است که لبها به هم برسد. ولی مریض از پروفایل صورت ناراضی است از فک عقب مانده ناراضی است. ما باید مریض را Cl II تر بکنیم.2 پره مولر اول فک پایین را بکشیم و به بیمارOverjet بیشتر بدهیم.در این بیمار فک بالا خیلی جلو نیست دندانهای پره مولر دوم فک بالا را می کشیم که کمتر بر روی پروفایل فک بالا اثر گذارد پس 2 واحد از فک بالا (دندانهای پره مولر دوم فک بالا) و 2 واحد از فک پایین (دندانهای پره مولر اول فک پایین) در بیمار کشیده شده است.

در این بیمار دندانهای پره مولر اول فک پایین کشیده شده تا به بیمار Overjet داده شود و از بالا هم دندانهای پره مولر دوم کشیده شده تا مختصری Crowding فک بالا تصحیح شود و بر روی پروفایل فک بالا نیز تاٌثیر زیادی می گذاشت بعد از Coordination دو فک که با ارتودنسی ثابت انجام شد فک پایین توسط جراح به جلو آورده شد و بیمار دیگر از ظاهر صورت عقب رفته خود که به علت Mandibular Deficiency ایجاد شده بود، نگران نیست.

بنابراین طرح درمان در بیماری که قرار است با ارتودنسی به تنهایی درمان شود با بیماری که قرار است با ارتودنسی و جراحی به صورت توأم درمان گردد بسیار متفاوت استو برای اینکه در این زمینه اشتباهی رخ ندهد باید از ابتدای درمان بدانیم که بیمار نیاز به جراحی دارد و یا ندارد اگر نیاز به جراحی داشته باشد طرح درمان متفاوت خواهد بود به گور کلی در جراحی فک بالا را می توان به عقب برد یا به جلو آورد یا فک بالا را به سمت پایین حرکت داد یا فک بالا را به سمت بالاتر حرکت داد یعنی آن را Impact کرد.

فک پایین را نیز می توان به سمت جلو آورد که به آن Mandibular Advancement می گویند می توان فک پایین را به سمت عقب حرکت داد که به آن Mandibular Set Back می گویند. ارتودنسی بعد از جراحی نیز شامل Aligning و Leveling می باشد چون ممکن است در حین جراحی دندانی خارج از قوس قرار گرفته باشد یا در اثر شکستن وایر جراحی دندانی چرخیده باشد پس بعد از عمل جراحی نیاز به ارتودنسی وجود دارد که دندانها را Align و Level می نمائیم ارتودنسی بعد از جراحی شامل Arch Coordination هم می شود ممکن است در اثر جراحی تغییراتی حاصل شود که باید دو مرتبه دو قوس Coordinate گردند بعد از باز کردن سیم ها،بیمار نیاز به Retainer دارد،این Retainer برحسب نوع ناهنجاری به بیمار داده می شود که از کارهای ارتودنسی بعد از جراحی است.

بیماران ارتوسرجی ممکن است نیاز به Extraction داشته باشند اگر این بیماران نیاز به درآوردن دندان داشته باشند به طور کلی الگوی Extraction در بیمارانی که Cl III هستند و نیاز به جراحی Setback مندیبل دارند دندانهای پره مولر اول فک بالا و پره مولرهای دوم فک پایین است و الگوی Extraction در بیمارانی که Cl II هستند و نیاز به جراحی مندیبل جهت Advancement دارند دندانهای پره مولرهای دوم فک بالا و پره مولرهای اول فک پایین است.در بیمارانی که قرار است با ارتودنسی به تنهایی درمان شوند و درمان جراحی در آنها اعمال نمی شود، ممکن است نیاز به Extraction داشته باشند و یا ممکن است نیاز به Extraction نداشته باشند، اگر این بیماران نیاز به درآوردن دندان داشته باشند الگوی Extraction در بیماران Cl III که قرار است با ارتودنسی به تنهایی درمان شوند دندانهای پره مولرهای دوم فک بالا و پره مولرهای اول فک پایین است و الگوی Extraction در بیمار Cl II که قرار است با ارتودنسی به تنهایی درمان شود، دندانهای پره مولرهای فک بالا و پره مولرهای دوم فک پایین است.

البته الگوی Extraction ذکر شده بر اساس فاکتور های دیگر مثل پروفایل صورت، پوسیدگی دندان، وجود Open Bite ،وجود Deep Bite ممکن است تغییر کند ولی اصولاً از الگوی بالا تبعیت می نماید. از آنجائیکه نوع Extraction در بیمار ارتوسرجی با بیماری که قرار است با ارتودنسی به تنهایی درمان شود متفاوت است بنابراین دانستن اینکه بیمار قرار است با ارتودنسی به تنهایی درمان شود یا قرار است تحت درمان ارتوسرجی واقع شود بسیار حائز اهمیت است و این مطلب باید در ابتدای درمان،قبل از اینکه Extraction انجام شده باشد، مشخص گردد.