يحتاج المريض أحياناً إلى جراحة بالإضافة إلى تقويم الأسنان. تعتمد الحاجة إلى الجراحة على عدة عوامل، أحدها أن المرضى الذين عانوا من طفرة في النمو لبعض الوقت ولديهم مشاكل في تقويم الأسنان يحتاجون إلى جراحة، على سبيل المثال، لا يمكن تحریک الفك السفلي لمريض يبلغ من العمر 30 عاماً إلى الخلف باستخدام Chincap. المسألة التالية هي العوامل الوراثية لدى المريض. عندما يكون نتوء الفك السفلي موروثاً في الأسرة. مع تقويم الاسنان وحده لا ننجح فی العلاج، فبالاضافة الى تقويم الاسنان يحتاج المريض ايضا لعملية جراحية والعامل الثالث هو ان الجراحة مطلوبة عندما تكون خطورة المشكلة عالية. في بعض الأحيان تكون درجة المشكلة منخفضة، على سبيل المثال، نعالج Cl III المعتدل بـ Chincap، ولكن في Cl III، مع Reverse Overjet 10 mm، يجب إجراء الجراحة وتقويم الأسنان معاً. يعتمد نوع الجراحة على نوع التشوه حسب شكل الوجه، ويجب أن يكون نمو المريض قد اكتمل. على سبيل المثال، في سن 17 أو 18 عاماً، عندما يتوقف النمو، يمكن إجراء الجراحة.
لذلك، في المرضى الذين يعانون من مشاكل تقويم الأسنان إلى الحد الذي لا يمكن فيه حل المشكلة عن طريق تغيير النمو أو Camouflage، فإن إزاحة الفك أو أجزاء من الأقسام السنخية ستكون العلاج الوحيد الممكن. في هؤلاء المرضى، لا تحل الجراحة محل تقويم الأسنان، لكن تقويم الأسنان أو علاجات الأسنان الأخرى توفر الظروف لتحقيق نتائج جيدة عن طريق الجراحة. بدأ علاج بروز الفك السفلي بالجراحة في أوائل القرن العشرين، وفيما يتعلق بالمرضى المعالجين بالجراحة، يشير إدوارد إنجل إلى أنه إذا تم علاج هؤلاء المرضى بتقويم الأسنان و Splint occlusal بعد الجراحة، فسيتم الحصول على نتائج أفضل. أدى اكتشاف طريقة قطع العظم السهمي Sagittal في عام 1959 بواسطة Obwegeser and Trainer إلى دخول حقبة جديدة في الجراحة التقويمية. يتم إجراء هذا العمل الجراحي عن طريق الفم، ويمكن أيضاً معالجة مشكلة ندوب الجلد التي يمكن أن تحرك الفك السفلي إلى الأمام أو الخلف. في حالات انحراف الفك السفلي يمكن بهذه الطريقة الجراحية تدوير الفك السفلي لتصحيح الانحراف، لذلك هذه الطريقة الجراحية فعالة في تحريك الفك للامام والخلف وفي علاج انحراف الفك السفلي.
بالطبع، يتم اللجوء إلى الجراحة عندما لا يستطيع تقويم الأسنان وحده حل المشكلة، ويتم إجراء Growth Modification عندما يكون المريض في طور النمو بحيث يمكن استخدام عملية نمو المريض لتصحيح التشوه، ولكن يتم إجراء الجراحة عندما يكبر المريض ويكتمل نموه تماماً، حيث يمكن تحريك الفك السفلي بسهولة للأمام أو للخلف في المستوى السهمي. في مرضى Cl III الذين يحتاجون إلى علاج بروز الفك السفلي المفرط، يمكن أن يكون النتوء الأمامي للفك السفلي الزائد في الاتجاه السهمي ناتجاً عن تمدد الأنسجة الرخوة المحيطة وخلل التكيف العصبي العضلي يمكن أن يجعل من الصعب استقرار نتائج العلاج.
جراحة الفك العلوي
يمكن تحريك الفك العلوي للأمام عن طريق زرع Graft في المنطقة الخلفية، مما يساعد على استقرار العلاج. الحركة الخلفية للفك العلوي بالكامل ليست سهلة لأن العظام التي تحيط بالفك العلوي بشكل طبيعي تتداخل مع حركته الخلفية. ومع ذلك، يمكن التغلب على هذه المشكلة عن طريق تجزئة (Segmenting) الفك العلوي بحيث يمكن تحريك الجزء الأمامي فقط إلى الخلف، مع تقنية Down Fracture، من الممكن تحريك الفك العلوي للأمام بشكل ملحوظ. العوامل المقيدة في هذا الصدد هي الأوعية الدموية والأنسجة الرخوة، وعادة ما يكون من الضروري زرع Graft في المنطقة الخلفية أو السلالم التي تم إنشاؤها في الجدار الجانبي. يمكن استخدام مواد مختلفة لزرع Graft مثل العظم ذاتي التولد Autogenous، والعظام الجافة المجمدة، والمواد البلاستيكية الخيفية.
إن تراجع الفك العلوي محدود بسبب الهياكل التشريحية المجاورة لأخدود الفك العلوي ثلاثي التوائم. على الرغم من أن إزالة العظم من منطقة الحدبة يسمح ببعض الحركة، إلا أنه يصعب الوصول إليه وتكون منطقة العملية مليئة بالشرايين. الأمر الأكثر شيوعاً هو إزالة الضواحك وتشريح الفك العلوي وتحريك الجزء الأمامي في الفراغ الذي تم إنشاؤه. يتم إجراء جراحة Lefort 1 للفك العلوي لعلاج العضة الهيكلية المفتوحة. يتم إجراء هذه الجراحة لرفع الفك العلوي، أو بعبارة أخرى، Impaction الجزء الخلفي من الفك العلوي لتصحيح العضة المفتوحة اوبن بایت.
جراحة الفك السفلي
في الوقت الحالي، يعتبر Bilateral Sagittal Split Osteotomy أو (BSSO) هو الإجراء المفضل لمعظم المرضى الذين يحتاجون إلى تحريك الفك السفلي للأمام، ويتم تنفيذ هذا الإجراء عن طريق الفم. منذ اكتشاف هذه التقنية، تم إجراء العديد من التغييرات في العمليات الجراحية لتقليل انفصال عضلة الرفع التي تحتوي على ملفات أعلى. أدت هذه التغييرات إلى زيادة الاستقرار وتقليل تلف الأنسجة. يوجد قطع العظم هذا سطحاً عظمياً كبيراً مليئاً بالأوعية الدموية للشفاء السريع للمنطقة. يسمح التداخل Overlap بين مقطعي العظام بالتثبيت Fixation السهل من خلال الأسلاك داخل العظام أو وضع براغي تركيب العظم، وبالتالي التخلص من مشكلة عدم الاستقرار بعد العلاج. التثبيت الداخلي Internal Fixation بواسطة براغي العظام متوافق تماماً مع طريقة BSSO. وقد زاد هذا من شعبية هذه الطريقة في تقديم الفك السفلي للأمام. تتمثل إحدى مزايا التثبيت الصلب Rigid Fixation في جراحة BSSO في أن الثبات بعد الجراحة سيكون بدرجة ممتازة. يمكن للمريض تحريك فكه واتباع نظام غذائي خاص به بعد فترة وجيزة من الجراحة، ويمكن إنهاء علاج تقويم الأسنان بهذه الطريقة في أسرع وقت ممكن.
أحد العيوب الرئيسية لهذا الإجراء (جراحة BSSO) هو حدوث تغيرات حسية وانخفاض معدل فتح الفم بعد الجراحة. على الرغم من أن شق العصب الشدقي الطويل Long Buccal في الشق المتاح للوصول هو ظاهرة شائعة، إلا أن المرضى نادراً ما يشكون من تنميل النسج التي تتغذى بهذا التأثير. التغييرات الحسية المتعلقة بالعصب اللساني عابرة بشكل عام. بعد العلاج مباشرة، يكون هناك خدر وتنميل مرتبط بالعصب السنخي السفلي. عادة ما تختفي هذه الحالة في غضون شهرين إلى ستة أشهر، ولكن 20 إلى 25 في المائة من هؤلاء المرضى يعانون من درجة معينة من التغيير الحسي على المدى الطويل. لا یشکل هذا التأثير السلبي آیئ مشكلة إذا تم شرحه بشكل كافٍ للمريض وأدرك المريض أنه لا علاقة له بالوظيفة الحركية. إذا تم استخدام الطرق لإكمال الفصل السهمي، فقد يتسبب ذلك في ضغط العصب حيث يمر عبر عظم النخاع.
قد تحدث الإصابة عند إزالة حزمة وعائية عصبية من مسار قطع عظم مجاور ووضعها في الجزء المتحرك من الفك السفلي. على الرغم من وجود بعض القيود على فتح الفك بعد أي نوع من جراحة ريموس، إلا أن البيانات العلمية تظهر أن درجتها باستخدام طريقة BSSO أكثر من سائر الأساليب. قد تكون هذه الظاهرة مرتبطة بـ Dissection الإضافي لخط الوسط للفك السفلي. من المفيد اتباع نظام العلاج الفيزيائي بعد الجراحة لإعادة الفتحة إلى وضعها الطبيعي. في هذا الصدد، أثبتت فائدة الحركات المستمرة غير النشطة من خلال إجراءات تقويم الفكين. هناك طريقتان جراحيتان أخريان لتقدم الفك السفلي للأمام، واحدة هي Osteotomy L Inverted، والتي يمكن إجراؤها داخل الفم. لكن هذه الطريقة لا تحظى بشعبية كبيرة.
في هذا العمل، لا يستخدم Graft، وسيكون الاستقرار بعد الجراحة صعباً لأن مستويات التلامس مع العظام محدودة. الطريقة المناسبة هي Costeotomy ومشتقاته، والتي يتم إجراؤها في الغالب خارج الفم.
في جراحة تقديم الفك السفلي للأمام، من الأفضل استخدام Graft للمساعدة في الاستقرار والوقاية من عيوب (Window Defect) في المساحات الفارغة الناتجة عن تقدم الفك. بشكل عام، يتم تنفيذ هذه العملية للمرضى الذين يصعب أداء العملية لهم داخل الفم بسبب محدودية الوصول والحالات المرضية. تسمح الجراحة Subapical بتقديم الزوائد السنخية والأسنان إلى الأمام. يتم تنفيذ هذا الإجراء على أولئك الذين لديهم بروز ذقن كافٍ، ولكن ينتقل القسم السنخي السني إلى الجزء السفلي على جذع الفك. تقتصر درجة التقديم للأمام على أبعاد العظام. في كثير من الأحيان في مثل هذه المشاكل السهمية، يوجد Deficiency عمودي يمكن تصحيحه عن طريق وضع Graft عظمي تحت الجزء السنخي. على الرغم من أن طريقة Subapical تتطلب فصل وإزاحة حزمة عصب الفك السفلي، عند مقارنتها بطريقة BSSO، فإن مخاطر المشاكل الحسية ليست أعلى من طريقة BSSO. يتم تحريك الفك السفلي للوراء بواسطة طريقة BSSO. تستخدم هذه التقنية لتحريك الفك السفلي للأمام والخلف على حد سواء. تستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع لتحريك الفك السفلي للوراء، بسبب دؤجة التحكم الممتازة. ومن الممكن أيضاً استخدام براغي تثبيت عظمية لأجل التثبيت Fixation.
الطريقة الأخرى لتحريك الفك السفلي للخلف تسمى Transoral Vertical Oblique Ramous Osteotomyأو باختصار TOVRO. تقتصر هذه التقنية على تحريك الفك السفلي للخلف وتتطلب Overlap كاملاً بين جزأين مقطوعين. تم إجراء هذه التقنية في الأصل خارج الفم، والآن بسبب تقدم الأدوات الجراحية، يتم إجراؤها عادة داخل الفم، وتستغرق هذه العملية وقتاً أقل وتقل احتمالية إحداث تغييرات حسية، وتغني عن الحاجة لأي Fixation داخلي. لذلك، غالباً ما يتم إجراء تثبيت الفك العلوي بعد الجراحة. أظهرت التجربة أنه يمكن بدء وظيفة التحكم في الفك بعد 7 إلى 10 أيام من الجراحة باستخدام أربطة المطاط لتوجيه الفك السفلي.
بشكل عام، يحتاج مريض جراحة تقويم الفكين إلى العلاجات التالية:
- تقويم الأسنان قبل الجراحة
- الجراحة
- تقويم الأسنان بعد الجراحة
- العلاجات التعويضية
في علاجات تقويم الأسنان قبل الجراحة، يتم تنفيذ الخطوات التالية:
- Decrowding،Alignin،Leveling
- Arch Decompensation
- Arch Coordination
Leveling تعني وضع الأسنان في اتجاه رأسي. Aligning تعني أن الأسنان يجب أن توضع على التوالي في صف واحد. Decrowding يعني إزالة الازدحام حتى تكون الأسنان في حالة جيدة.
يعني Arch Decompensation أنه إذا تعرضت الأسنان لـ Compensate بسبب التشوه، فسيتم عمل Decompensation لها، وقد تم وصف هذا الإجراء بالتفصيل أدناه.
يعني Arch Coordination أن القوسين يجب أن يتطابقا مع بعضهما البعض لإنشاء انطباق مناسب بعد الجراحة.
إجراء جراحة تقويم الفكين
في جميع مرضى جراحة تقويم الفكين يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار الجراحة التي يحتاجها المريض: هل يريد الفك العلوي التحرك للأمام أم للخلف؟ أم أن الفك السفلي يريد أن يتحرك للأمام أم للخلف؟ هل من المفترض أن يدور الفك السفلي لتصحيح الانحراف؟ هل يحتاج الفك إلى Impact ؟ أو التحريك للأسفل؟ هل يجب أن يكون الفك العلوي أعرض أم أضيق؟ وينطبق الشيء نفسه على مريض Cl III، لكن العكس هو الصحيح، لأن مريض Cl II لديه فك صغير منحسر للخلف. تميل القواطع السفلية دائماً باتجاه الشفة، مما يعني أن الطبيعة تريد سحب الفك السفلي للأمام، ولكن نظراً لأن الفك السفلي كله منحسر للخلف، ولم تتمكن الطبيعة من تحريك الفك السفلي للأمام، فقد تمكنت من دفع القواطع السفلية للأمام. لذلك، في مريض Cl II، تميل قواطع الفك السفلي إلى الشفة. مع تقويم الأسنان قبل الجراحة، يجب تحريك القواطع السفلية نحو اللسان بحيث تكون الأسنان على قاعدة صحية. وهذا يعني أنه يجب إعطاء المريض المزيد من Overjet بحيث يكون لدى الجراح المزيد من الحرية والقدرة لدفع الفك السفلي إلى الأمام. وهذا يعني أنه بالنسبة لقواطع الفك السفلي لمريض Cl II، والتي تميل نحو الشفة بسبب Compensation، يجب أن يتم أخذ قوالب من Decompensate الفكين، ويجب إرسال القوالب إلى الجراح وإجراء العملية وفقاً لنوع التشوه الجراحي.
لذلك، في مرضى تقويم الفكين، نقوم أولاً بإجراء تقويم الأسنان، حيث تختلف إجراءاته تماماً عن تقويم الأسنان العادي، ثم يخضع المريض لعملية جراحية. بعد الجراحة يستمر تقويم الأسنان، والذي قد يستغرق من 6 أشهر إلى سنة. ثم تجرى علاجات تعويضية بوضع Pontic للحالات التي لا يوجد فيها أسنان للمريض (مثل لترال). في بعض الأحيان يتم إجراء عملية تجميل الأنف. يعتبر أخصائيو تقويم الأسنان والتعويضات السنية وجراحو الوجه والفكين أعضاءاً في هذا الفريق.
Pre.Sur: عندما يأتي المريض لجراحة العظام، يجب علينا أولاً عمل Align،Level لأسنانه، Level يعني أن تكون الأسنان في نفس الاتجاه من حيث البعد الرأسي، أي ألا يكون أحدها Intrude والآخر Extrude . قد يعاني المريض من Crowding الأسنان. يمكن إجراء Extraction. في حالة عدم وجود Crowding لا يتم إجراء Extraction، لذلك يجب أولاً أن تكون الأسنان منتظمة على صف واحد. أي يجب عمل Aligning،Leveing، للتلخص من Crowding، ثم يجب إجراء Dental Decompensation . على سبيل المثال، يجب أن نعمل بروكلاين لأسنان الفك السفلي في مريض Cl III والتي جعلتها الطبيعة لسانية.
وهذا يعني، يجب أن يتم عمل Decompensation . وهذا يعني تفاقم Cl III. لأن القواطع تعود إلى وضعها الطبيعي بعد الجراحة. لسوء الحظ، في بعض الأحيان لا يتم إجراء Arch Decompensation، لذلك لا يملك الجراح الحرية في غرفة العمليات ويحتار المريض بين الجراح والأخصائي، ولكن إذا كان من الممكن علاج المريض Cl III بتقويم الأسنان دون جراحة، يجب أن تكون الأسنان الأمامية للفك السفلي لينغوال، أي باستخدام بعض الأجهزة علينا سحب قواطع الفك السفلي والفك السفلي بأكمله للخلف.
الخطوة التالية هي عمل Coordinate للقوس لأعلى ولأسفل. لذلك، بعد Aligning،Leveling،Decrowding،Dental Decompensation، يتم تنسيق القوسين وإجراء الجراحة.
بعد الجراحة، يتم عمل IMF للفكين، أي يتم إجراء Intermaxillary Fixation، وفي هذه الحالة، يتم ربط الفكين العلوي والسفلي لمدة ثمانية أسابيع، ويأكل المريض باستخدام المصاصة. من الممكن استخدام البراغي وPlate، وفي هذه الحالة نلجأ إلى Rigid Fixationولن يتم توصيل الفكين بسلك.
شريحة لمريض نموذجي: تظهر الشرائح مريضاً عولج بتقويم الأسنان بشكل خاطئ بينما كان يحتاج إلى جراحة تقويم الفكين. المريض متضايق من ارتفاع الوجه. يعاني من Lip Incompeyency. الشفاه مفتوحة أكثر من 3-4 مم في وضع Rest . لا يمكنه إغلاق الشفتين إلا بحالة الشد والفك السفلي منحسر للخلف. قام طبيب الأسنان السابق بعمل Flare للأسنان العلوية والسفلية لتصل الشفتان إلى بعضهما. لكن المريض غير راضٍ عن شكل الوجه، غير راضٍ عن الفك المنسحر للخلف. علينا أن نعتبر المريض Cl II. يجب قلع الضواحك الأولى للفك السفلي ومنح المريض المزيد من Overjet. في هذا المريض، الفك العلوي ليس متقدماً إلى الأمام كثيراً، نقوم بقلع الضواحك الثانية من الفك العلوي، والتي لها تأثير أقل على شكل الفك العلوي. إذن نقلع وحدتين من الفك العلوي (الضواحك الثانية للفك العلوي) ووحدتين من الفك السفلي (الضواحك الأولى للفك السفلي) في المريض.
في هذا المريض، تم قلع ضواحك الفك السفلي لإعطاء المريض Overjet ،وتم قلع الضواحك الثانية من الفك العلوي لتصحيح Crowding في الفك العلوي قليلاً، والذي كان له أيضاً تأثير كبير على شكل الفك العلوي. بعد Coordination الفكين بتقويم أسنان ثابت، قام الجراح بتحريك الفك السفلي للأمام، ولم يعد المريض قلقاً بشأن ظهور وجهه المنحسر للخلف بسبب قصور Mandibular Deficiency.
لذلك، فإن خطة العلاج الخاصة بالمريض الذي يتم علاجه بتقويم الأسنان وحده تختلف تماماً عن خطة علاج المريض بتقويم الأسنان والجراحة سوية. حتى لا نخطئ في هذا الصدد، يجب أن نعرف منذ بداية العلاج ما إذا كان المريض بحاجة لعملية جراحية أم لا. إذا كانت الجراحة مطلوبة، فإن خطة العلاج ستكون مختلفة. بشكل عام، في جراحة الوجه والفكين، يمكن تحريك الفكين للخلف أو للأمام، أو يمكن تحريك الفك العلوي لأسفل، أو يمكن تحريك الفك العلوي لأعلى، أي يمكن عمل Impact له.
يمكن أيضاً تحريك الفك السفلي للأمام، وهو ما يسمى Mandibular Advancement. يمكن تحريك الفك السفلي للخلف، وهو ما يسمى Mandibular Set Back. يشمل تقويم الأسنان بعد الجراحة أيضاً Aligning و Leveling، لأنه قد يكون أحد الأسنان خارج القوس أثناء جراحة الأسنان أو يتم تدويره بسبب كسر سلك جراحة الأسنان. بعد الجراحة، تستدعي حاجة تقويم الأسنان، حيث نقوم بعمل Align و Level للأسنان. يشمل تقويم الأسنان بعد الجراحة أيضاً Arch Coordination. قد تحدث تغييرات نتيجة الجراحة التي يجب أن يتم عمل Coordinate لهامرتين، وبعد فك الأسلاك يحتاج المريض إلى Retainer . يُعطى هذا Retainer للمريض حسب نوع التشوه، وهو إجراء تقويمي بعد الجراحة.
قد يحتاج مرضى تقويم الفكين إلى Extraction . إذا كان هؤلاء المرضى يحتاجون إلى قلع الأسنان، فإن نمط Extraction الذي يستخدم عموماً في مرضى Cl III ويحتاجون إلى جراحة Setback في الفك السفلي، هو قلع الضواحك العلوية والضواحك الثانية للفك السفلي، ونمط Extraction في مرضى Cl II الذين يحتاجون جراحة الفك السفلي من أجل Advancement يتم قلع ضواحك الفك العلوي الثانية وضواحك الفك السفلي الأولى. المرضى الذين يتم علاجهم بتقويم الأسنان وحده دون علاج جراحي قد يحتاجون إلى قلع الأسنان أو قد لا يحتاجون إلى قلعها. إذا احتاج هؤلاء المرضى إلى قلع أسنانهم، فإن نمط القلع في مرضى Cl III الذين سيتم علاجهم بتقويم الأسنان وحده هو قلع الضواحك العلوية الثانية والضواحك السفلية الاولى ونمط القلع في مرضى Cl II الذين يجب علاجهم بتقويم الأسنان هو قلع الضواحك العلوية والضواحك السفلية الثانية.
بالطبع، قد يتغير نمط Extraction المذكور بناءً على عوامل أخرى مثل شكل الوجه، تسوس الأسنان، وجود Open Bite، وجود Deep Bite، لكنه يتبع بشكل أساسي النمط أعلاه. نظراً لاختلاف نوع Extraction في مريض تقويم الفكين عن ذلك الموجود في علاج تقويم الأسنان وحده، فمن المهم معرفة ما إذا كان سيتم علاج المريض بتقويم الأسنان بمفرده أو الخضوع لعلاج تقويم الفكين أيضاً، ويجب أن يكون ذلك في بداية العلاج قبل إجراء Extraction.