وضعيت طبيعی سر: كليد سفالومتری فصل14

دانلود در انتهای فصل

Coenraad F.A. Moorrees

وضعیت طبیعی سر یک وضعیت استاندارد و قابل تکرار سر در فضا می باشد که شخص به نقطه ایی در دور هم سطح چشم (مانند تماشای غروب در ساحل) خیره می شود. هنرمندان، آناتومیست ها و انسان شناسان در طی سالیان از وضعیت طبیعی سر برای مطالعات صورت انسان استفاده کردند . در دههء 1860 متخصصین به این نتیجه رسیدند که جمجمه نیز باید به شکلی شبیه به موقعیت طبیعی سر قرار گیرد تا بتوان در بین نژادهای مختلف به مطالعهء کرانیال پرداخت . به منظور این هدف ، مطالعه ای طراحی شد تا با وضعیت طبیعی سر در بیماران زنده هماهنگ باشد . توجه متخصصین معطوف به پیدا کردن لندمارک خلفی بر روی یک پلان در پایین ترین قسمت اوربیت شد که شبیه پلان افقی خارج جمجمه ای باشد . در نتیجه porion به عنوان مناسب ترین لندمارك شناخته شد.

پس از بررسی های زیاد انجمن آنتروپولوژیست ها توافق نامه فرانکفورت را در سال 1884 به تصویب رساندند در این توافق نامه از پلانی حمایت شد که از پوریون چپ و راست و اوربیتال چپ عبور کرده که باعث یکنواخت شدن تحقیقات کرانیومتری می گردد. پلان فرانکفورت حداکثر اختلاف در شکل جمجمه را بین گروههای مختلف نژادی و حداقل تفاوت را در داخل هر گروه نشان می دهد . فرانکفورت برای مطالعه جمجمه مناسب می باشد اما برای جهت دادن به وضعیت طبیعی سر در موجودات زنده مناسب نمی باشد زیرا پلان فرانکفورت در بیماران زنده معمولاً در اطراف یک افق حقیقی خارج جمجمه ای قرار می گیرد با این وجود ، ارتودنتیستها از Frankfort Horizontal با وجود هشدار Downs در سفالومتری استفاده کردند ؛ در این موارد اگر پلان فرانکفورت بجای افقی بودن به بالا یا پایین شیب داشته باشد می توان باعث بروز عدم هماهنگی در فرم صورت در سفالومتری و فتوگرافی گردد ولی ارتودنتیستها از پلان فرانکفورت در سفالومتری استفاده کرده اند ( شکل 1-14 ) . هرچند Downs در آنالیز جدیدش هشدار داد که اگر پلان فرانکفورت به جای افقی بودن به بالا یا پایین شیب داشته باشد می تواند باعث عدم هماهنگی دز فرم صورت در سفالومتری و فتوگرافی گردد( شکل 1-14)

لندمارکهای داخل جمجمه ای نقاط باثباتی نیستند. رابطه عمودی این لندمارکها در کرانیوم همانطور که Bjerin و Thurow اشاره کردند ( شکل 2-14 ) نسبت به یکدیگر در معرض تغییرات بیولوژیک قرار دارند ( مانند ، sella تا nasion ، porion تا orbitale ).

مطالعات Björk از پروگناتیسم غیرقابل اعتماد بودن خطوط مرجع داخل جمجمه ای در سفالوگرام ها را نشان می دهد . دو مرد آفریقایی انتخاب شدند تا حداقل و حداکثر جلو بودند صورت را نسبت به خط SN نشان دهند . ( شکل 3-14 ) این دو فرد هنگامیکه سر در وضعیت طبیعی قرار گیرد پروفایل های بسیار شبیه هم داشتند و بیشترین تفاوت در شیب قاعده جمجمه بود تا اینکه در پروگناتیسم باشد . ( شکل 4-14 ) این یافته ها نشان می دهد هنگامیکه SN به مقدار قابل توجهی شیب به سمت پایین داشته باشد ، زوایای صورتی مانند SNA و SN-pog کوچک می شوند ، و هنگامیکه SN شیب به سمت بالا داشته باشد زوایای صورتی افزایش می یابند .

شکل 1-14 : تفاوت در شیب فرانکفورت . اگر در افرادی که پلان فرانکفورت در آنها افقی نیست تصحیح انجام شود ، عدم هماهنگی بین تعیین نوع صورت از روی سفالوتری و از روی فتوگراف از بین می رود . انحراف Frankfort horizontal از افق : (a) 9+ درجه ؛ (b) صفردرجه ؛ (c) 7- درجه می باشد . ( از Downs3 )

شکل2-14 : دو زن با پروفایل صورتی شبیه هم که شیب قاعده قدامی جمجمه (SN) و پلان فرانکفورت در آنها تفاوت دارد ( به ترتیب 5/12 و7 درجه ) . در نتیجه آنالیزهای سفالومتری که از خطوط مرجع داخل جمجمه ای استفاده می کند به جای اینکه تشابهی را که به صورت بالینی است تایید کنند شکل صورت آنها را متفاوت نشان می دهند.

شکل3-14 : تریسینگ های رادیوگرافیها منطبق بر خط SN به عنوان خط افقی ، حداکثر و حداقل بیرون زدگی صورت در افراد افریقایی را ، نشان می دهند . ( از Björk)

شکل4-14 : تریسینگهایی از شکل 3-14که منطبق بر وضعیت طبیعی سر می باشند ، حد خارجی نیمرخ این دو فرد افریقایی تقریباً مشابه و به جای تفاوت در میزان بیرون زدگی فکین ، به ترتیب شیب روبه پایین و روبه بالای خط SN را نشان می دهد .

در نتیجه افراد پروگناتوس با شیب کم قاعده جمجمه در گروه اورتوگناتوس قرار می گیرند و افراد اورتوگناتوس با شیب زیاد قاعده جمجه در گروه پروگناتوس قرار می گیرند . هنگامیکه از روشهای متفاوت در آنالیز استفاده می شود نتایج ممکن است به مقدار قابل توجهی با توجه به انتخاب خطوط مبدأ متفاوت باشند .

Krogman و sassouni در یک تحقیق گسترده از دختر 17 ساله ای را معرفی نمودند که در او پلان افقی فرانکفورت بر افق حقیقی یا افق فیزیولوژیک منطبق بود . بنابراین آنالیزهایی که بر مبنای پلان فرانکفورت بود به درستی نشان می دادند که بیمار دچار بیرون زدگی فک بالا بوده و فک پایین دارای حالت طبیعی است به دلیل اینکه قسمت خلفی قاعده جمجمه در این بیمار به سمت پایین شیب دار بود در آنالیزهایی که از SN در آنها استفاده شده بود تشخیص نادرست یعنی فک بالای طبیعی و فک پایین عقب رفته بود ( شکل 5-14 ) .

تغییر در شیب خطوط داخل جمجمه ای به خوبی در مطالعه McNamara 8 نشان داده شده است . تحقیقات او نشان می دهد که تفاوت قابل ملاحظه ایی در تکامل فك بالا در بیماران Cl II Div I وجود دارد ( شکل 6-14 ) این محدوده از جلو بودن فک بالا تا عقب بودن فک بالا ( صورت مقعر ) را شامل می شود که البته مورد اخیر در این نوع مال اکلوژن دیده نمی شود این نحوه توزیع نشان می دهد که تنوع نه تنها در جلو بودن فک بالا وجود دارد بلکه در شیب قدامی قاعده جمجمه نیز مشاهده می شود . سمت چپ توزیع نمایانگر افرادی با شیب کم قاعده جمجمه می باشد که زاویه SNA مربوط به فک بالای طبیعی آنقدر کم می شود تا فک بالا عقب رفته تشخیص داده شود .

شکل 5-14: آنالیز سفالومتریک 20 محقق بر روی پروفایل physioprint یک زن با مال اکلوژن کلاس II گروه یک نشان داد هر موقع از پلان فرانکفورت به عنوان خط مرجع استفاده می شد فک بالا بیرون زده و فک پایین طبیعی تشخیص داده می شد ولی براساس SN به عنوان خط مرجع ، فك بالا نرمال وفك پايين عقب رفته به نظر می رسید (از Sassouni و Krogman ).

شکل 6-14 : زاویه SNA در بیماران با مال اکلوژن division I و Cl II نشان می دهد در این افراد prognathism فك بالا ( جلوآمدگی ) retrognathism فك بالا مشاهده شده است . زاویه کوچک SNA در درصد بسیار بالایی از افراد توسط شیب کم skull base توجیه می شود تا عقب رفتگی فك بالا ( از McNamara)

تنظیم موقعیت طبیعی سر ( Orientation in natural head position ) :

ساده ترین روش برای گرفتن رادیوگرافی از وضعیت طبیعی سر در بیماران این است که از آنها خواسته شود راست بنشینند و به نقطه ایی هم سطح چشمانشان بر روی دیوار مستقیم نگاه کنند ( شکل 7-14 ) تکنسینهای اشعه X و دستیاران دندانپزشکی با دوره آموزشی کوتاهی می توانند این روش را یاد گیرند . آنها می توانند با حرکت دادن سر بیمار به مقدار کمی به پایین یا بالا آن را تنظیم کنند ( شکل 8-14 ) برای عکاسان حرفه ایی ، وضعیت طبیعی سر به طور روزمره برای گرفتن عکس صورت استفاده می شود .

در کلینیک قرار دادن سر بیماران در وضعیت طبیعی باعث می شود میزان اشتباهات بسیار کم شود . اینگونه تفاوتها در مقایسه با نتایجی به علت تنوع در روابط عمودی لندمارکهای تعیین کننده خطوط مرجع داخل جمجمه ای ایجاد می شود وتاثیر بسیار کمی بر روی تفسیر شکل ظاهری صورت و عدم تناسب آن دارد.

افراد با تجربه با بررسی پروفایل صورت بر روی یک کاغذ که شکلی دایره وار دارد می توانند وضعیت طبیعی سر را تخمین بزنند . در یک مطالعه، پروفایل به وضعیت طبیعی سر جهت دار شد و عمود فرضی بر روی آنها کشیده شد . همبستگی بین دو محقق 96/0 و برای 2 همکار دیگر ( 84/0 و 83 %) بود . در آنالیزهای Downs و Tweed که براساس خط فرانکفورت استوارند. یک خط عمود بر لبهء فیلم کشیده می شود که نمایانگر خط افق حقیقی خارج جمجمه ای می باشد . موقعیت دقیق این خط فرضی می باشد اما میتوان آن را از پایین ترین نقطهء orbital floor کشید . در نتیجه ، رابطه بین خط افقی خارج جمجمه ای و پلان افقی فرانکفورت را می توان بررسی کرد وقتی از پلان فرانکفورت در آنالیز Down و Tweed استفاده می شود . تفاوت نشان دهنده تاثیر و مقدار ناهنجاری بین یافته ها می باشد .

هنگام استفاده از دیاگرام mesh و یا آنالیزهای Björk یا steiner ، خط عمودی و افقی از نازیون به موازات لبهء فیلم کشیده می شوند . چند ضلعی Björk در نازیون به گونه ایی که خط NS با خط افق زاویه 10 در جه و با خط عمود زاویه 80 درجه می سازد قرار می گیرد . برای آنالیز steiner اگر شیب قاعده قدامی جمجمه نسبت به خط افقی بیش از مقدار میانگین ( 10 درجه ) باشد باید آن را تصحیح کرد زیرا شیب زیاد قاعده قدامی جمجمه در افراد مطالعه شده زوایای SNA ، SNB و SNPog را افزایش می دهد در حالیکه شیب کم این زوايا را کاهش می دهد این وضعیت باعث می شود جلو بودن فک بالا و پایین بیشتر یا کمتر از مقدار واقعی به نظر برسد . ساخت سیستم mesh coordinate در فصل 15 توضیح داده شده است .

شیب کم قاعده قدامی جمجمه زوایای بین پلان پالاتال با SN، پلان اکلوزال با SN و پلان مندیبولار با SN را افزایش می دهد در حالیکه شیب زیاد این زوايا را کاهش می دهد . راحت ترین راه این است که خطی از نازیون با زاویه 80 درجه نسبت به خط عمودی ترسیم گردد بدون توجه به خط SN محاسبات نسبت به خط مذکور بر روی تریسینگ ها انجام شود .

شکل 7-14 : در این شکل بیمار با نگاه به یک آینه کوچک که هم سطح مردمک چشمانش قرار گرفته در وضعیت طبیعی سر واقع شده است . به او آموخته شد که توسط یک خط کش در پلان میانی سفالومترBroad bent صورت خود را به دونیم تقسیم کند . از ear rod برای نگاه داشتن سر او استفاده نشد ، که یک پوئن محسوب می شود زیرا محور trans meatal به علت اختلاف در موقعیت افقی و عمودی سوراخ گوش چپ و راست عمود بر پلان midsagittal نمی باشد. صورت حول یک محور افقی و یا عمودی می چرخد و در نتیجه از هر کدام از ساختارهای چپ و راست صورت 2 تصویر ایجاد می شود .

برای آنالیز نتایج درمان و بررسی رشد صورت ، سفالومتریهای بیمار باید در نقطه مناسبی سوپرایمپوز شوند و سفالومتریها باید از وضعیت طبیعی سر گرفته شده باشد و از آن برای استاندارد کردن موقعیت سر در دیگر کلیشه های متوالی بهره برد بنابراین خط عمودی روی تریسینگ متوالی در یک جهت خاص نسبت به قاعده جمجمه قرار می گیرد و تغییر ایجاد شده در رشد و درمان به شکل واقعی تشخیص داده می شود .

سوپرایمپوزیشن ، روی قاعده جمجمه به راحتی انجام می شود زیرا رادیوگرافی این منطقه الگوی ثابت و خاصی به شکل خطوط اپک در قسمت های داخلی و فوقانی سقف اوربیت قسمت داخلی استخوان فرونتال بالهای کوچک استخوان اسفنوئید و حد نازک فوقانی استخوان اتموئیدکورتکس پلانوم اسفنوئیدال حد داخلی سلاتورسیکا و حاشیه شکمی سینوس اسفنوئید دارد .

روش تهیه سفالومتری در وضعیت طبیعی سر با گرفتن یک تصویر سر از بعد قدامی خلفی یا جانبی ارتباط نزدیک دارد ( فصل 23 ) کلیشه های مذکور عدم قرینگی صورت را ثبت می کنند که میزان این عدم تقارن می تواند در تشخیص و طرح درمان اهمیت زیادی داشته باشد چون تعیین دقیق خط وسط صورت مشکل است لذا مطالعه عدم تقارن صورت به علت اینکه از خط وسط به عنوان مبدأ سنجش استفاده می شود دچار مشکل می گردد .

استفاده از دو ear rod برای ثابت کردن سر در سفالومتری براساس این فرضیه است که محور transmeatal در انسانها عمود بر پلان midsagital می باشد . در واقع نامتقارن بودن یک خصیصهء عمودی می باشد و رابطهء بین گوش چپ و راست به طور عمودی و افقی معمولاً نامتقارن می باشد. ( شکل 9-14 ) در این موارد ، تعبیه ear rod مطمئناً سبب چرخش عمودی و یا افقی سر می شود که تصویری گمراه کننده به ما می دهد . بنابراین تلاش برای تعیین نامتقارن بودن صورت بیمار معمولاً با خطا همراه است تا توصیف دقیق .

تنها ear rod چپ می بایست در سفالومتری لترال و به ویژه سفالومتری قدامی خلفی استفاده شود . ear rod راست صرفاً باید مقابل هر قسمتی از گوش قرار گیرد و با یک رابرکپ کوچک نرم جایگزین شود تا جلوی حرکات به سمت طرفین سر هنگامیکه خط وسط صورت بیمار با خط کش میانی سفالواستات تطبیق داده شد گرفته شود . در هر صورت ، هماهنگی خط وسط صورت و سفالواستات می بایست به صورت مکرر در تمامی شرایط قبل از پرتودهی کنترل شود .

شکل 8-14 : یک دختر10 ساله در (a) وضعیت طبیعی سر ، (b) سر به مقدار کمی جلو داده شده (c) سر به مقدار کمی عقب رفته است . تغییرهای کوچک ( b و( c در وضعیت سر می بایست این نکته را گوشزد کند که وضعیت سر قبل از هر پرتودهی ارزیابی شود .

در مطالعه وضعیت طبیعی سر، از هیچکدام از میله های گوشی ear rod استفاده نشد. ( به شکل 7-14 رجوع شود ) آینه ایی دقیقاً عمود بر پلان میانی سفالواستات قرار داده شده بود و محور عمودی آیینه می بایست در امتداد شاقول قرار می گرفت . اینگونه تنظیمات بسیار وقت گیر است و عملاً آن را غیر ممکن می کند .

شکل a 9-14 : تقارن صورتی چشمها ، گوشها، لبها وفك پايين . ( شکل a9-14 تا c9-14 از Izard )

شکل b9-14 : عدم تقارن ابروها و لبها اما محور transmeatal عمود بر midline صورتی می باشد .

شکل c9-14 : عدم تقارن چشم ها ، ابروها و گوشها اما تقارن لبها

وضعیت طبیعی سر ( Natural head position ) :

علاوه بر تعیین موقعیت طبیعی سر به عنوان یک جهت گیری استاندارد برای مطالعه خصوصیات مورفولوژیک صورت ، تلاش هایی برای تعیین فانکشنال یا postural سرانجام شده است . تحقیقات جدیدی آغاز شد تا رابطهء بین خواص مورفولوژیک دنتوفاشیال و تنفس که مدت یک قرن است روی آن بحث است به دست آید اما این قضیه هنوز مبهم است . با اینکه وضعیت قرار گرفتن سر در فعالیتهای متفاوت دائماً در حال تغییر است ،solow و Tallgren موقعیتی به نام ُ ُ موقعیت ارتو ،، را انتخاب کردند ارتوپوزیشن موقعیت لحظه ای سر است در حالی که یک فرد ایستاده اولین قدم به سمت جلو را بر می دارد بر طبق عقیده Mølhave این وضعیت قابل تکرار می باشد .

Solow وTallgren از یک آیینه بلند برای این روش استفاده کردند تا شیب های مختلف سر در افراد متفاوت را ثبت کنند . انتقال این وضعیت از ایستادن تا راه رفتن در داخل سفالواستات بدون شک مرحلهء حساسی می باشد. Showfety و همکاران یک وسیلهء با سطح مایع را طراحی کردند تا حالت قرار گرفتن سر قبل از پرتودهی را ثبت کنند . به این ترتیب حالت قرار گرفتن سر را می توان مجدداً ثبت و برای آنالیز سفالومتری تکرار کرد . وسایلی همچنین توسط murphy و همکاران وهمچنین Huggare طراحی شد تا حرکات دینامیک سر اندازه گیری شود .

به هر حال ُ ُ وضعیت طبیعی سر،، و ُ ُ حالت قرار گرفتن طبیعی سر،، قابل تعویض با یکدیگر نمی باشند ، یکی از آنها وضعیتی استاندارد است که در تمامی افراد برای آنالیز مرفولوژیک دنتوفاسیال استفاده می شود و دیگری خصیصه ایی انفرادی برای مطالعه رابطه بین حالت قرارگرفتن و خصوصیتهای مورفولوژیک می باشد .

توجه کنید که از یک آیینه کوچک می بایست برای ثبت وضعیت طبیعی سر استفاده شود و باید از افراد خواسته شود به چشمهای خود در آیینه کوچک نه به یک آیینه بلند نگاه کنند . از آیینهء بلند در ثبت حالتهای طبیعی قرار گرفتن سر استفاده می شود که مساله ایی فردی و غیر استاندارد می باشد .

پلان نوری برای جهت دهی سفالوگرام ها : (optic plane)

Sassouni تلاش کرد تا جهت دهی سفالوگرام ها را با استفاده از پلان نوری استاندارد کند Broca در سال 1862 ثابت کرد ُ ُ هنگامیکه شخصی ایستاده است و محور بینایی او افقی است سر او در وضعیت طبیعی قرار دارد ،، sassouniیک خط از مردمک چشم کشید به گونه ایی که کاسه چشم را به دو قسمت تقسیم می نمود به طور اختصاصی تر از تقاطع خطی که از لندمارک کلینوئیدال بر سقف کاسه چشم مماس می شود و نیز خطی که از خلقی ترین نقطه سلا به تحتانی ترین نقطه کاسه چشم اتصال می یابد زاویه ای ایجاد می کند . نیمساز این زاویه پلان نوری است . اخیراً ، viazis روش sassouni را دنبال کرد او یک افق خارج جمجمه ای از مردمک چشم راست عمود بر لبهء پروفایل عکس کشید و نام آنرا افق واقعی ( True horizontal ) نهاد .

پیش بینی رشد توسط تمپلیت یک شیب متوسط از قاعده جمجمه به عنوان خط مبدأ را پیش فرض قرار می دهد . جهت رشد به علت انواع مختلف شیب قاعده قدامی جمجمه متفاوت می باشد . در تمپلیت تورونتو ( Toronto template ) که توسط از popovich و Thompson ارائه شد، مسیر و جهت الگوهای رشد افقی و عمودی محاسبه شده است اما هنگامیکه شیب قاعده جمجمه بیشتر و کمتر از مقدار میانگین باشد تفسیرهای اشتباهی از جهت رشد در آینده بدست خواهد آمد. یک الگوی رشد افقی ممکن است یک الگوی رشد عمودی از کار درآید و بالعکس.

Yen با استفاده از وضعیت طبیعی سر در مقایسه نژادهای مختلف به این نتیجه دست یابد که شیب رو به پایین قسمت خلفی قاعده قدامی جمجمه مهمترین وجه افتراق صورت پسران چینی بود . در نیمرخ بافت نرم آنها برجستگی چانه کمتر و از ویژگیهای قسمت میانی صورت آنها بیرون زده بودن دندانها وآلوئول در هر دوفک بود پس از سوپرایمپوزیشن خط SN نتایج معکوس به دست آمد چرا که در این حالت کوچکی فک پایین تشخیص داده می شد که با ظاهر این پسران مطابقت نداشت .

این نتایج ضد ونقیص دریافتهای کلینیکی وداده های سفالومتری برای جراحان که نمی توانند روی طرح درمان به صورت یک دستورالعمل بنگرند آزار دهنده می باشد . با ترکیب درمان جراحی و ارتودنسی تغییرات اساسی انجام می شود و تشخیص افتراقی برای تعیین طرح درمان مناسب حیاتی می باشد . این نتایج ناسازگار بین یافته های بالینی و سفالومتریک هنگامی اتفاق می افتد که خطوط مرجع داخل جمجمه ای از شیب مناسب که در نرم های سفالومتریک نشان داده شده است منحرف شوند .

توجه کمی به جهت گیری صحیح صورت در ژورنالها وکتب شده است . به حدی که در بیماران Cl II مال اکلوژن در قبل از درمان سرشان به سمت پایین است وپس از درمان برای تاکید بر روی دست آوردهای درمانی سر آنها به سمت بالا آورده شده است . اهمیت وضعیت سر تا سالهای اخیر شناخته نشده بود تا اینکه همین اواخر در کتابهای ارتودنسی ( proffit و viazis ) . به آن اشاره شد . مدت های مدیدی است که وضعیت طبیعی سر توسط مجسمه سازان و هنرمندان بررسی گردیده است و تنها در اواخر قرن بیستم بود که مورد توجه بهترین متخصص ارتودنسی قرار گرفت . برای تشخیص و طرح درمان هماهنگی بین لندمارکهای صورتی کلید اصلی تصحیح آنها می باشد .

نتیجه گیری :

به دلیل اینکه شیب خطوط داخل جمجمه ای در معرض تفاوتهای بیولوژیک می باشد خطوط مذکور برای آنالیزهای با معنای سفالومتریک نامناسب است . قرار دادن سر در وضعیت طبیعی آن این فایده را دارد که خط عمود خارج جمجمه ای و خط افقی که بر آن عمود است را می توان به عنوان خط مبدأ برای آنالیزهای ارتودنسی استفاده کرد .

دانلود فصل چهاردهم از کتاب رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی (وضعيت طبيعي سر : كليد سفالومتري) انتشارات شایان نمودار