استراتژیهای درمان مال اکلوژن کلاس III در حال تکامل قسمت 7

در کل، بیماران دارای دیسکرپانسی های اسکلتی قدامی خلفی مختصر و دیسکرپانسی فانکشنال CR-CO و بیماران low angle کاندیدهای خوبی برای درمان ارتودنسی کموفلاژ ناهنجاری کلاس III از طریق حرکات ارتودنسی دندانی هستند.

تصویر 18-14: دو نوع از کلاس III اسکلتی. A، کلاس III low angle متعارف؛ اوربایت عمیق و پلان اکلوزال مسطح. B، کلاس III low angle متعارف؛ open bite و پلان اکلوزال شیب دار.

اصول درمانی برای بیماران کلاس III اسکلتی که رشدشان پایان یافته است

می توان برحسب نوع مال اکلوژن کلاس III، انتخاب ها و اهداف درمانی متفاوتی را به کار برد. با این وجود، در درمان کموفلاژ چند اصل مشترک بیشتر وجود ندارد. افزایش ارتفاع تحتانی صورت در بیماران low angle علاوه بر کاهش دیسکرپانسی قدامی خلفی، به کاهش اوربایت عمیق نیز کمک می کند. می توان از الاستیک ها یا مکانیک های بین فکی که قادر به افزایش بعد عمودی هستند نیز برای رسیدن به این اهداف استفاده نمود (تصاویر 19-14 تا 22-14؛ جدول 2-14). باید در بیماران high angle ، از مکانیک هایی که ارتفاع تحتانی صورت را افزایش می دهند، اجتناب کرد (موارد انکورج میکروایمپلنت را در درمان کلاس III با انکورج میکرو-ایمپلنتی مشاهده نمایید). دندانهای ثنایای بالا نباید به سمت قدام tip شوند؛ چرا که قبل از درمان به منظور جبران ناهنجاری اسکلتی در همین جهت tip شده اند. بنابرین به منظور حفظ یا کنترل تورک مناسب ثنایاهای بالا، باید با تورک لبیالی ریشه حرکت داده شوند. در بیماران کلاس III اسکلتی، ثنایاهای پایین نیز معمولاً از قبل به سمت لینگوال tip شده اند؛ با این وجود، در صورت نیاز به tipping لینگوالی بیشتر ثنایاهای پایین برای تصحیح کراس بایت، باید دقت لازم به کار برده شده و عرض صفحه ی استخوان لبیال بررسی گردد.

تصویر 19-14 تصاویر خارج دهانی

(A-C) و داخل دهانی پیش از درمان که در حالت اکلوژن مرکزی (D-H) و رابطه ی مرکزی (I-K) از یک بیمار 22 ساله (CJ) گرفته شده اند. بیمار دارای فضای اضافی در هر دو قوس بالا و پایین بوده و دندان ثنایای لترال راست بالا را نداشت. بیمار تنها خواستار درمان ارتودنسی بود. F-H، اکلوژن مرکزی. I-K، رابطه ی مرکزی.

تصویر 20-14 تصاویر خارج دهانی

(A-C) و داخل دهانی (D-H) بعد از درمان بیمار (CJ). به اکلوژن و رابطه ی کانینی و مولری خوب کلاس I دقت کنید. نیم رخ بافت نرم بیمار هنوز مقعر بوده و چانه ی پروگناتیکی را نشان می دهد.

تصویر 21-14 رادیوگرافی های سفالومتریک از CJ:

(A) اکلوژن مرکزی (CO) قبل از درمان، (B) رابطه ی مرکزی (CR) قبل از درمان، و (C) بعد از درمان.

تصویر 22-14 سوپرایمپوزیشن های بیمار (CJ).

A، سوپرایمپوزیشن اکلوژن مرکزی (CO) و رابطه ی مرکزی (CR) قبل از درمان. B، سوپرایمپوزیشن قبل و بعد از درمان. C، CR قبل از درمان و بعد از درمان. A و B الگوهای تقریباً یکسانی را نشان می دهند. این بدان معنا است که موقعیت CR مندیبل می تواند به عنوان هدف این درمان به شمار رود. به موقعیت مندیبل پس از درمان توجه نمایید که همان موقعیت CR پیش از درمان است. این موقعیت پس از درمان ناشی از چرخش روبه پایین و خلف مندیبل همراه با اکستروژن دندانهای مولر، tipping لینگوال دندانهای ثنایای پایین، و tipping لبیال دندانهای ثنایای بالا بود.

درمان متعارف Edgewise با یا بدون کشیدن دندان

نیاز به کشیدن دندانهای پرمولر یا ثنایاهای پایین به شدت مال اکلوژن و میزان کراودینگ هر دو قوس وابسته است. کشیدن پرمولرهای پایین تنها در مواردی کاربرد دارد که باید دندانهای ثنایای پایین را بدون حرکت دادن ثنایاهای بالا، به سمت لینگوال tip کرد (تصاویر 23-14 تا 26-14؛ جدول 3-14 را ببینید). کشیدن پرمولرهای دوم بالا و پرمولرهای اول پایین در مواردی توصیه می شود که برای رفع کراودینگ بالا به فضا احتیاج نبوده و فضای حاصل از کشیدن دندان تنها به حرکت مزیالی مولرها به منظور تصحیح رابطه ی مولری اختصاص داده شود. پرمولرهای اول بالا و پایین زمانی کشیده می شوند که با کراودینگ هر دو قوس مواجه بوده و مولرهای اول تقریباً در رابطه ی کلاس I قرار داشته باشند. گاهی اوقات کشیدن یک ثنایای پایین در بیماران دارای کراودینگ مختصر فک پایین یا زمان وجود دیسکرپانسی اندازه ی دندانی Bolton بین اندازه ی دندانهای ثنایای بالا و پایین، توصیه می شود. نهایتاً می توان درمان بدون کشیدن دندان را با upright کردن دندانهای خلفی پایین یا تغییر دادن پلان اکلوزال، در بیماران low angle دارای کراس بایت قدامی به کار برد (تصاویر 27-14 تا 30-14؛ جدول 4-14). علاوه بر این، امروزه با تکامل تکنیک انکورج میکروایمپلنتی (MIA)، می توان بیماران high angle دارای openbite و کراس بایت را بدون کشیدن دندان و از طریق upright نمودن دندانهای خلفی و تغییر پلان اکلوزال توسط تکنیک MIA درمان نمود.

تصویر 23-14 تصاویر خارج دهانی (A-C) و داخل دهانی (D-H) قبل از درمان بیمار YJ.

نماهای صورت نشان دهنده ی پروتروژن لب، زاویه ی نازولبیال حاده، و چانه ی منحرف به چپ هستند. نماهای داخل دهانی رابطه ی مولری و کانینی کلاس III و کراس بایت قدامی را نشان می دهند. میدلاین دندانی پایین به سمت چپ انحراف پیدا کرده است (3 میلیمتر).

تصویر 24-14 پروسه ی درمانی YJ.

A-C، پرمولرهای اول پایین کشیده شدند، و leveling و رترکشن کانین صورت گرفت. D-F، چهار دندان ثنایای با استفاده از یک دلتا آرچ دوبل همراه با الاستیک های کلاس III به منظور تصحیح کراس بایت قدامی، retract شدند. G-I، جزئیات نهایی با استفاده از الاستیک های کلاس III و الاستیک های اصلاح کننده ی میدلاین.

تصویر 25-14 A-C، تصاویر خارج دهانی بعد از درمان YJ نمای retract شده ی لب و چانه ی انحراف یافته را نشان می دهد.

D-H، تصاویر داخل دهانی اکلوژن خوبی در سمت راست و اکلوژن ضعیفی را در سمت چپ (ناشی از آسیمتری اسکلتی) نشان می دهد. این نتایج نشان دهنده ی محدودیت های درمان کموفلاژ یک ناهنجاری کلاس III اسکلتی همراه با آسیمتری هستند.

تصویر 26-14 A، سفالوگرام قبل از درمان

(B)، سفالوگرام بعد از درمان بیمار YJ. C، سوپرایمپوزیشن رادیوگرافهای قبل و بعد از درمان.

تصویر 27-14 تصاویر خارج دهانی

(A-C) و داخل دهانی قبل از درمان در اکلوژن مرکزی (F-H) و رابطه ی مرکزی (I-K) از بیمار CS گرفته شدند.

تصویر 28-14 تصاویر داخل دهانی بیمار CS که مراحل درمان را نشان می دهند

A-C، leveling اولیه با آرچ وایر نیکل تیتانیومی 0.014 اینچی. D-F، قراردهی دو MIA ماگزیلاری بین پرمولرهای دوم و مولرهای اول فک بالا و قراردهی الاستیک های کلاس III از MIA تا کانین های پایین. G-I، الاستیک های عمودی برای بستن اکلوژن خلفی.