نقش سفالومتری در تشخیص و طرح درمان فصل1

دانلود در انتهای فصل

برای تشخیص در هر مطب ارتودنسی تریسینگ و انالیز سفالومتری به کار برده می شود . برای افراد نا آشنا به سفالومتری اولین سوالی که مطرح می شود این است که چه اطلاعاتی را می توان از یک سفالومتری لترال یا فرونتال بدست آورد. تریسینگ دو بیمار مختلف که در شکل 1-1 مشاهده می شود در جواب به سوال فوق می باشد. شکل 1-1 (a) پروفایل بیماری با اکلوژن نرمال و عضلات صورتی بالانس شده را نشان می دهد . لبهای این بیمار در حالت استراحت دارای lipseal و بدون کشش عضلانی می باشد. شکل 1-1 (b) پروفایل بیماری با مال اکلوژن Cl II Div I را نشان می دهد. لبها incompetent می باشد. لب ها فانشنی ندارد و لب پایین بین دندانهای انسیزور بالا و پایین قرار دارد. لبها در حالت استراحت از همدیگر جدا هستند و در هنگام بستن لبها، کشش عضلات دورلبی وجود دارد. این بیمار دارای شیار labiomental عمیق می باشد و دندانهای قدامی فک بالا جلوزده هستند. در این سفالومتری عدم هارمونی و عدم بالانس عضلات صورتی مشاهده می شود. فاکتورهای کمک کننده به عدم بالانس صورتی در تصویر 1-1 b مشاهده می شود شامل موارد زیر می باشد :

1. فک بالایی که به طور نسبی بزرگ است و یا خیلی جلوتر از میزان واقعی خود قرار گرفته است.

2. فک پایینی که به طور نسبی کوچک است و یا عقب تر از میزان واقعی خود قرار گرفته است.

3. ترکیبی از حالات شماره 1 و 2

4. بیرون زدگی دندانهای قدامی فک بالا و یا لینگوالی قرار گرفتن دندانهای قدامی فک پایین مادامی که رابطه بین دو فک نرمال باشد .

اگر لبهای بیمار در شکل 1-1 b به هم نزدیک شوند ، کشش لب (lip strain) ایجاد می شود که در شکل 2-1 مشاهده می گردد. در فردی با عضلات صورتی مناسب، ضخامت لبها در ناحیه تاج انسیزور فک بالا با ضخامت لب در ناحیه فوقانی زوائد آلوئولی فک بالا تقریبا مساوی می باشد. هنگامی که ضخامت لب در ناحیه تاج دندانهای انسیزور فک بالا به طور قابل ملاحظه ای کمتر از ضخامت لب در قسمت فوقانی زوائد آلوءولی باشد، کشش لب (lip strain) ایجاد می شود.

شکل 1-1 (a) بیماری با عضلات صورتی مناسب و لبهای competent بیماری با عدم تعادل در عضلات صورتی که لب بالا incompetent ،و nonfunctional می باشد لب ها در حالت استراحت از هم جدا هستند.

محدودیت مدل های مطالعه

طبقه بندی مال اکلوژن

به شرطی که دندانها در موقعیت صحیحی در قوس فکی قرار داشته باشند، رابطه کاتین ها و مولرهای فک بالا و پایین ارزیابی مناسبی از روابط قدامی خلفی دو فک را، ارائه می دهد. برا ساس فرضیه اولیه Angle اگر کاسپ مزیوکال مولر اول فک بالا در شیار مزیوباکال مولر اول قرار گیرد، اکلوژن Cl I یا neutro-occlusion می باشد . این فرضیه براساس پذیرش این تصور است که مولرهای اول فک بالا و پایین درداخل هر قوس از نظر قدامی خلفی نرمال باشند. با این استدلال، رابطه فکین نسبت به همدیگر طبیعی می باشد.

لبهای در حالت استراحت. Incompetent به کشش لب ها در هنگام بسته بودن لبها(b) توجه نمایید. ضخامت لب در ناحیه به طور قابل توجهی از ضخامت لب در B ناحیه کمتر است که نشان دهنده کشش لب A می باشد.

شکل 2-1 a، لبهای در حالت استراحت. Incompetent به کشش لب ها در هنگام بسته بودن لبها (b) توجه نمایید. ضخامت لب در ناحیه به طور قابل توجهی از ضخامت لب در B ناحیه کمتر است که نشان دهنده کشش لب A می باشد.

اگر کاسپ مزیوباکال مولر اول بالا در امبراژور بین پره مولر دوم فک پایین و مولر اول دائم پایین قرار گیرد. در آن موقع سیستم دندانی فک پایین در موقعیت دیستال نسبت به سیستم دندانی فک بالا قرار گیرد، و مال اکلوژن ClII یا موقعیت distocclusion ایجاد می شود. اگر کاسپ مزیوباکال مولر بالا در موقعیت دیستال شیار مزیوباکال مولر اول فک پایین یا در شیار دیستوباکال مولر اول پایین و یا در امبراژور بین مولر اول و مولر دوم دائم فک پایین قرار گیرد مال اکلوژن Cl III یا موقعیت mesio-occlusion ایجاد می شود .

در شکل 3-1 سه نوع مال اکلوژن توضیح داده شده است. اگر دندانها در داخل هرقوس به طور مناسب قرار داشته باشد، رابطه قدامی فکین نسبت به همدیگر می تواند مورد قضاوت قرار گیرد. ارزیابی صحیح از رابطه فکین فقط از طریق رادیوگرافی و نه تنها از طریق مدلهای مطالعه میسر می باشد. مدلهای مطالعه صرفا یک ایده از رابطه قدامی خلفی فکین نسبت همدیگر می دهند. از طریق مدلهای مطالعه نمی توان موقعیت عقب رفته یا جلو آمده فکین را تعیین کرد. وقتی دندانها در آورده شده باشند، دندانهای مجاور دچار drift می شوند و این امر به خصوص در نواحی buccal segment مشهودتر است در بیماری که قبلا دندانهایش خارج شده است،روابط مولرها رابررسی کرد. مگر در مواردی که drift دندانهای مجاورتصحیح شده باشد در ان موقع می توان رابطه مولرها را بررسی کرد. تداخلات اکلوزالی که از drift دندانها ایجاد می شود ممکن است در هنگام بسته شدن فک باعث جابجایی فک پایین گردد. در نتیجه طبقه بندی کاملتری از مال اکلوژن ها مورد نیاز است. طبقه بندی فقط از روی قالبهای مطالعه به خصوص در بیمارانی که سیستم دندانی کاملی ندارند، قابل اطمینان نمی باشد.

روابط انسیزورها و مولرها در طبقه بندی Angle به صورت Cl III , Cl II , Cl I

تمایل محوری دندانهای ثنایا (Incisor Inclination)

آيا مي توان از روي قالبهاي مطالعه، ميزان Incisor Inclination را، تعيين کرد؟ ميزان Incisor Inclination موجود بر روي مدلهاي مطالعه به علت اينکه نسبت به artistic portion مورد قضاوت قرار گيرد، ممکن است فريبنده باشد. ميزان Incisor Inclination بر روي مدل مطالعه بستگي به زاويه اي که مدل مطالعه تراش مي خورد ، دارد. ميزان Incisor Inclination درمدل مطالعه لزومًا با ميزان آن در دهان هماهنگي ندارد.

هر دو مدل مطالعه فک پايين در شکل 4-1 از يک بيمار تهيه شده است. در اين شکل تأثير دو نوع نحوه تراش مدل مطالعه مشاهده مي شود . اگر Incisor Inclination از روی شکل 4-1 قضاوت شود. انسيزورها نسبتا عمودي قرار دارند. در حاليکه انسيزور همان بيمار در شکل 4-1 به صورت لبيالي شيب دارد. بنابراين هم ميزان Incisor Inclination و هم ميزان اختلاف دو فک در جهت قدامي خلفي از روي مدلهاي مطالعه، قابل بررسي نمي باشد . بعلاوه ناهنجاري اسکلتال در بعد عمودي نيز نمي تواند از روي مدلهاي مطالعه ارزيابي شود.

شکل 4-1 قاعده یا مدل مطالعه art portion که تقريباً موازي با پلان اکلوزال تراش خورده قاعده مدل مطالعه که نسبت به پلان (b) . است اکلوزال با زاويه تراش خورده است. در اين تراش دندانهاي قدامي پايين تمايل بيشتري به سمت لبيال دارند.

تشخيص افتراقي در مال اکلوژنهاي Cl III و Cl II

اين تصور که اکثر مال اکلوژنهاي Cl II Div I را مي توان با الاستيک هاي بين فکي درمان کرد غلط است. استفاده از الاستیک های CI II باعث تجسم اين فرضيه ميشود که دندانهاي فک بالا به سمت خلفو دندانهاي فک پايين به سمت قدام حرکت نمايند. تا اينکه دندانها در هر دو فک به اکلوژن CI I برسند اثرات الاستيکهاي بين فکي در جهت قدامي خلفي وابسته به فاکتورهايي مانند شدت ناهنجاري، مدت استفاده، مسير نيروي اعمال شده و الگوي رشدي بيمار دارد. پاسخ دنداني به درمان در افراد مختلف، علي رغم کاربرد روش درماني يکسان، به ميزان زيادي متفاوت است. دليل عمده اين اختلاف در پاسخبه درمان، تفاوت در الگوي رشدي هر بيمار مي باشد. تغييرات دنداني که در خلال استفاده از الاستيکهاي بين فکي اعمال مي گردد، اصولاً به صورت دنتوالوئولار مي باشد. اثرات ثانويه الاستیک های CI II باعث extrude شدن انسيزورهاي فک بالا و مولرهاي فک پايين ميشود که در نتيجه پلان اکلوزال در قسمت قدامي به سمت پايين مي چرخد و به موجب آن ارتفاع تحتاني صورت با چرخیدن فك پايين افزايش مي يابد. به علاوه اگر اين نيرو، به مدت طولاني اعمال شود ممکن است که دندانهاي قدامي فک پايين تمايل لبيالي پيدا کنند.

بسياري ازعوارض ثانويه الاستيکهاي بين فکي مي تواند تا حدي کنترل گردد و يا کاهش يابد. اين عوارض را ميتوان توسط کاهش زاويه مايل الاستيکهاي بين فکي، استفاده از هدگير بر روي دندانهاي انسيزور فکبالا و يا مولرها،و يا با اضافه کردن نيروي خنثي کننده بر روي براکتها کنترل کرد را نمي توان به يک روش يکسان درمان کرد. هر کدام از مال اکلوژنهاي CI III و CI II در حالیکه استفاده از طرح درمان يکسان بر روي يکسري از مدلهاي مطالعه مي تواند باعث ايجاد اکلوژن به ظاهر نرمال گردد، وليکن نتايج واقعي براي بيمار ممکن است نامناسب باشد. بررسي نتايج درمان، فقط از روي مدلهاي مطالعه به تنهايي، غير ممکن است. مدلهاي مطالعه نمي تواند اطلاعاتي راجع به ميزان ناهنجاري قدامي خلفي يا عمودي فکين، تمايل محوري دندانهاي قدامي، ميزان شيبپلان اکلوزال، ويا بالانس بافت نرم بدهد. اگر چه ممکن است که در بيماري يک مدل مطالعه مناسب در انتهاي درمان به دست آيد ولي پروفايل بافت نرم همان بيمار ، نامناسب و بدون بالانس طبيعي مي باشد .مدلهاي مطالعه به تنهايي، اطلاعات مناسبي از روابط قدامي خلفي و عمودي فکين نسبت به همديگر يا روابط قدامي خلفي فکين نسبت به کرانيو فاسيال نمي دهند. ولي هر دو فاکتور فوق، نقش اساسي در تشخيص و طرح درمان تمام بيماران ارتودنسي دارند.

شکل 5-1: لترال سفالومتری بیماری با مال اکلوژن Cl II Div I. ناهنجاری در بعد قدامی خلفی به علت جلوزدگی فک بالا و انسیزورهای فک بالا می باشد و فک پایین موقعیت مناسبی دارد.

شکل 6-1 طرح درمان مناسب که شامل عقب بردن فک بالاوانسیزورهای فک بالا می باشد. طول بینی تغییر نکرده است و لبها بالانس مناسب دارند و در حالت استراحت به صورت (NL) Nasal Length competent می باشند (هردو لب در مجاورت S-line می باشند)

شکل 7-1: پروفایل بیمار CL II که دارای فک فک پایین عقب قرار گرفته و فک بالای نرمال می باشد.

شکل 8-1 درمان نامناسب که شامل عقب بردن دندانهای فک بالا می باشد. به افزایش طول بینی NL) Nasal Length) و به عقب قرار گرفتن نیمه تحتانی توجه نمایید . لبهادر مجاورت S-line نمی باشد.

طرح درمان در بیماری با مال اکلوژن CLII Div I که فک بالا بیرون زده می باشد . شامل عقب بردن فک بالا و انسیزورهای فک بالا می باشد ( شکل 5-1 ، 4-1 ). همین طرح درمان در بیمار دیگری با مال اکلوژن CLII Div I که فک پایین عقب رفته دارد ، نامتناسب است چون باعث می شود که فک بالا حالت نرمال خود را ، از دست دهد ودر موقعیت عقب رفته واقع شود . این روش درمان باعث صاف شدن نیمه تحتانی و میانی صورت dished-in face و باعث برجسته شدن طول بینی می شود ( شکل 7-1 و 8-1 ) . همین اصول برای تصحیح مال اکلوژن Cl III به علت Maxillary deficiency یا Mandibular prognathism به کار برده می شود .

اگر فک بالا کوچک باشد ، طرح درمان مناسب ، جلو آوردن فک بالا به جای عقب بردن فک پایین می باشد بنابراین لازم است که فکین مقصر تعیین گردد. به علاوه ، از آنجاییکه بافت نرم بر روی انسیزورها قرار می گیرد ، کانتور صورتی در این ناحیه تحت تاثیرInclination دندانهای قدامی قرار می گیرد . بنابراین پروفایل صورتی با تغییر موقعیت و تمایل محوری انسیزورها در خلال درمان ممکن است تغییر نماید .

شکل 9-1 بیماری را نشان می دهد که بافت نرم مناسبی دارد و نباید با درمان ارتودنسی تغییر نماید . از سوی دیگر در شکل 10-1 بیماری مشاهده می شود که لبهای بیمار به علت تمایل انسیزورهای فک بالا و پایین به سمت جلو برجسته شده اند. طرح درمان در این بیمار شامل عقب بردن انسیزورها است که باعث بهبود پروفایل لبها می شود. اگر خطی مماس از چانه به قسمت وسط نیمه تحتانی بینی وصل شود در حالت طبیعی لبها باید پشت این خط یا مماس بر آن باشد. دراوردن نامعقول دندان می تواند باعث کلاپس پروفایل گردد ( شکل 11-1 ) هرچند در بعضی از موارد Interdigitation مناسبی از دندانها ممکن است به دست آید ولی پروفایل صورتی ممکن است عقب رفته (dished-in ) و در نتیجه کاملا غیرقابل قبول می باشد. در همه روش های تشخیصی فکین نسبت به همدیگر و نسبت به کرانیوم و همینطور نسبت به بافت نرم به طور یکسان مورد تجزیه و تحلیل قرار نگرفته است. بعضی از این اطلاعات نمی تواند به تنهایی از قالبهای مطالعه به دست آید. لترال سفالومتری باید برای بدست اوردن اطلاعات مناسب به منظور تشخیص و طرح درمان مورد استفاده قرار گیرد.

شکل 9-1 بالانس خوب با لبهایی که تقریبا در موازات S-line قرار گرفته است.

شکل 10-1 پروفایل محدب با انسیزورهای فک بالا و پایینی که بسیار بیرون زده هستند.

شکل 11-1 بیماری با پروفایل کلاپس شده s-line از لبها بسیار جلوتر قرار دارد. در این بیمار لازم است که انسیزورها به سمت جلو برده می شوند تا پروفایل تحتانی مناسب گردد.

رشد و بلوغ

به طور کلی رشد فقط یک افزایش در اندازه است اما این تعریف، ویژگی و خصوصیت کاملی از رشد را بیان نمی کند. اگر اینطور بود یک طفل باید مانند یک بادکنک رشد می کرد و یک فرد بالغ طفل بزرگ شده می بود. با مشاهده جمجمه یک کودک و مقایسه آن با جمجمه یک فرد بالغ می توان به اختلاف زیاد میان این دو جمجمه پی برد .جمجمه کودک 7 برابر بزرگتر از صورتش است. در مقابل نسبت جمجمه به صورت درفرد بالغ تقریبا 3 به 1 است و این پدیده به خصوص در هنگامی که نسبت های بدن یک کودک بت یک فرد بالغ مقایسه می شود، بیشتر مشخصمی گردد. قد کودک که تقریبا 25% یک فرد با یک فرد بالغ است. اگر رشد فقط افزایش اندازه بود فقط سر کودک به طور نامتناسبی بزرگ و دست و پای کودک کوچک می شد. برای مثال سر کودک 4/1 کل وزن ان را، تشکیل می دهد در زندگی جنینی سر تقریبا 50% طول کلی جنین می باشد. سر یک فرد بالغ 7/1 تا 8/1 ارتفاع ان فرد است . در عمل همچنان که سر بزرگ تر می شود ولی اندازه ان نسبت به اندازه کلی بدن کوچک می شود برخلاف سر پاها تقریبا از 35% طول کلی بدن در یک کودک به حدود 50% طول کلی بدن در یک فرد بالغ می رسد. اگرچه بالاتنه از ک.دکی تا دوران بزرگسالی افزایش می یابد ولی نسبت به ان بدون تغییرباقی می ماند . میزان رشد متغیر ارگانها و ساختمانهای مختلف باغث ایجاد نسبت نرمال در بدن یک فرد بالغ می شود بدین ترتیب در رابطه با رشد دو فاکتور وجود دارد یکی افزایش در اندازه و دیگری رشد افتراقی . برای کامل شدن مطلب فاکتور سومی نیز اضافه شده است و ان این است که رشد می تواند کاهش در اندازه هم باشد ( رشد منفی ). در اثر رشد نرمال بعضی از ساختمان های بدن از نظر اندازه بعد از دوره نوجوانی ، کوچک می شوند. بافت های لنفوئید مثل ادنوئید، لوزه ، تیموس و بافت های لنفوئید روده ای – در حقیقت اکثر ارگانهایی که از بافت لنفوئید ساخته می شوند – از از نظر اندازه و حجم بعد از نوجوانی کوچک می شوند.

هر3 فاکتور رشد – افزايش اندازه ، کاهش اندازه و رشد افتراقي – در منحني رشدي شرح داده شده است. این منحنی رشد 4 بافت اصلی بدن را نشان می دهد ( شکل 13-1 ) . در تین منحنی میزان رشد در هر سن به عنوان درصدی از رشد هر فرد در سن 20 سالکی به آن می رسد ، نشان داده شده است . به منحنی بافت لنفوئید توجه نمایید. این منحنی در سن 12 سالگی تقریبا 200% اندازه خودش دردوران بزرگسالی است که بعد از 12 سالگی سریعا کاهش می یابد . تا اینکه در 20 سالگی به میزان 100% اندازه خودش برسد . در مقابل لنفوئید که از نظر اندازه کاهش می یابد ، منحنی رشد عصبی ، رشد عمومی بدن و رشد ارگانهای جنسی بطور قابل نلاحظه ای دارای افزایش رشد متفاوتی می باشند .

شکل 12-1 نسبتهای بدن کودک ( سمت چپ ) به طور قابل ملاحظه ای با نسبت های بدن یک فرد بالغ ( سمت راست ) متفاوت است . در حالیکه سر در کودکان حدود 4/1 ارتفاع بدن را تشکیل می دهد .اندازه آن در بالغین 7/1 تا 8/1 ارتفاع بدن می رسد.

شکل 13-1 منحنی های رشدی لنفوئید ، عصبی ، عمومی و جنسی

منحنی رشد عصبی نشان دهنده رشد مغز ، نخاع و کره چشم می باشد که سریعا به اندازه نهایی خود می رسد . مغز در زمانی که ک.دک 6 ساله است به 90% اندازه خودش می رسد. منحنی رشد عمومی بدن خیلی کند پیش می رود و تا زمانی که به دوران جوانی نرسد رشد 100% کامل نمی شود . منحنی رشد جنسی نشان می دهد که ارگانهای جنسی اولیه و ثانویه اصولا هیچ تغییری در اندازه دو سالگی تا نوجوانی نشان نمی دهند ، سپس افزایش سریعی می یابد و شخص تبدیل به فرد بالغ می گردد . هر سه نوع تعریف رشد به تغییرات حجمی و یا ابعادی بافتها، ارگانها و ساختمانهای بدنی اشاره دارد . بنابراین رشد یک پدیده کیفی است . رشد پدیده ای قابل اندازه گیری است که یا با مقیاس خطی یا حجمی اندازه گیری می شود جمجمه به دو ساختمان اصلی یکی کرانیوم و دیگری صورت تقسیم می شود . صورت شامل بینی و قسمتهای دنتوالوئولار فک بالا و پایین می باشد . ( شکل 14-1 ) رشد جمجمه یا calvarium در رابطه با رشد مغز است درحالیکه رشد استخوانهای صورت یا عضلات جونده در ادامه رشد عمومی بدن می باشد . ئر نوزادان ، کرانیوم 8 تا 9 برابر بزرگتر از صورت است . این رابطه با شد افتراقی به میزانی تغییر میکند که نسبت به صورت یک فرد بالغ در حدود نصف کرانیوم خواهد شد . این نسبت در شکل 15-1 مشاهده می شود . گرچه استخوانهای کرانیوم واستخوانهای صورت در تماس با یکدیگر هستند ، رشد افتراقی بین انها وجود دارد . ناحیه حد فاصل بین کرانیوم واستخوانهای دنتوفاشیال قبلا به نام hafting zone ودر حال حاضر به نام cranial base نامیده می شود. cranial base شامل تعداددی استخوان است که بلافاصله در قسمت قدامforamen magnum ( در جایی که سرحول ستون نخاع می چرخد) به سوی استخوان فرونتال و بینی قرار می یرد. استخوانهایی که cranial base را می سازند شال قاعده استخوان اکسپتیال ، اسفنوئید و اتموئید می باشد. قسمت داخل جمجمه ای cranial base از رشد عصبی و قسمت صورتی cranial base از منحنی رشد عمومی تبعیت می نماید. در افراد در حال رشد cranial base برای ارزیابی تغییراتی که در کمپلکس دنتوفاشیال روی می دهد، به کار برده می شود .

نمو یا بلوغ به موازات رشد قرار دارد . این لغت اغلب برای تایید و عدم تایید رفتارهای اجتماعی ابلاغ می گردد . به عبارت دیگر همان رفتارهای مورد قبول عامه می باشد. از نظر بیولوژیستی ، بلوغ اشاره به پیدایش بافت ها ،ساختمانها و ارگانهای جدید و رویت آنها در یک نظم قابل پیش بینی در خلال زندگی موجود زنده دارد .

شکل 16-1 طبیعت و اهمیت بلوغ را نمایش می دهد . هردو پسر 13 ساله هستند . یکی از پسرها توقف قابل توجهی از رشد به علت کمبود هورمون تیروئید داشته است ( کرتینیسم ) این پسر به عنوان athyrotic طبقه بندی می شود.. کمبود تیروئید بر روی تغییرات کیفی که به طور نرمال در کل سیستم بدن ایجاد می گردد تاثیرسو دارد .

ناحیه دندانی فک = D ناحیه دندانی فک بالا = C Nasal ناحیه = B ناحیه کرانیال = Aشکل 14-1 نواحی اناتومیک پایین

شکل 15-1 در نوزاد تفریبا صورت یک هشتم اندازه جمجمه است درحالیکه در فرد بالغ صورت نصف جمجمه را تشکیل می دهد

در اسکلت بدن انسان 806 مرکز استخوان حدا از هم ، درطول زندگی مشاهده می شود . در هنگام تولد اسکلت شامل 270 است . در این بچه این تعداد به 443 عدد افزایش می یابد . بعدا این میزان کاهش می یابد به طوریکه در جوانی (young adulthood) به 206 عدد می رسد و همینطور کاهش می یابد تا اینکه در پیری به کمتر از 200 عدد می رسد . بدین ترتیب تعداد استخوان ها بر اساس مرحله نمو متغیر است . در حالی که بعضی از مراکز استخوانی به یکدسگز حوش می خورند سایر مراکز در حال ظاهر شدن می باشند. رادیوگرافی مج دست برای تعیین سن اسکلتال به کار برده می شود . دست نوزادان شامل تعدادی استخوان است که یط.ر ساده در کنار هم قرار گرفته اند . همانگونه که کودک بزرگ می شود ، به علت افزایش مراکز استخوانی جدید دست کودک الگوی پیچیده تری را به خود می گیرد . در حقیقت از تولد تا 6 سالگی 28 مرکز جدید در دست و مچ اضافه می شود .در در واقع هنگام تولد 21 استخوان در 12 سالگی 49 عدد و در هنگام جوانی 31 استخوان در دست و مچ وجود دارد.

استخوان پیشانی در نوزادان شامل 2 تکه استخوان است که در میان و در پشت فونتاتل قدامی می باشد . در جوانان استخوان پیشانی یک استخوان می شود فونتاتل در اثر رشد استخوان های مجاور بسته می شود ینابراین نمو یک تغییر کیفی است و قابل اندازه گیری نیست که با یک مقیاس از تولد تا پیری اندازه گیری شود . نمو از یک ترتیب قابل پیش بینی تبعیت می نماید. استخوانها به روش تصادفی و بی نظم ظاهر نمی شوند ، انها نسبت به روش منظمی ظاهر میگردند. وقتی فرد به یک میزان خاصی از نمو می رسد ، دیگر نمی تواند سیرقهقرایی یابد به عبارت دیگر بلوغ غیرقابل برگشت است. ترتیب قابل پیش بینی از بلوغ در همه انسانها صرف نظر از جنس و نژاد اتفاق می افتد. از انجایی که بلوغ یک پدیده کیفی است و قابل اندازه گیری نمی باشد پیدایش برخی از شواهد نمایانگر بلوغ است . برای ارزیابی میزان بوغ با مطالعه بر روی تعداد زیادی از کوکدکان و بالغین ، استانداردهایی ایجاد شده است . با مقایسه کردن پیدایش بافتها می توان پیش بینی کرد هرشخص بطور تقریبی با چه سرعتی به وضعیت بلوغ در زمینه های مختلف می رسد.

بلوغ وضعیت قراردادی است که از قبل قابل پیش بینی است و می توان در زمان خاصی منتظر وقوع آن بود ولیکن نمی توان پیش بینی کرد که در رشد چه اتفاق هایی رخ خواهد داد ، اما می توان به صورت مقایسه ای میزان رشد را اندازه گرفت . یک مقوله مهم در رابطه با الگوی رشد و مرحله بلوغ قابل پیش بینی بودن آن است . تغییرات الگوی رشد همانند پیدایش بافتهای حدید قسمتی از مرحله بلوغ است . ترتیب این تغییرات قابل پیش بینی است و می توان با مقایسه آن با استانداردهای قبلی ، آن را اندازه گیری کرد .

شکل 16-1 با مقایسه فرد کرینینیسم با فردی که الگوی رشدی قابل پیش بینی دارد، اهمیت بلوغ مشخص می گردد

دومین ویژگی مهم بلوغ این است که بلوغ درهر فردی ، متغیر است. انسانها در رشد شبیه هم نیستند. این تفاوت لزوما دلیلی بر طبیعی یا غیرطبیعی بودن آنان نیست . بلکه این تفاوتها می توانند بخشی از یک الگوی طبیعی باشد. دامنه این تفاوتها را می توان با اندازه گیری تعداد زیادی بچه های درحال رشد ، بدست آورد. بجای طبقه بندی انسانها به طبیعی و غیرطبیعی ، بهتراین است که به عنوان انحراف از الگوی طبیعی بع آن نگاه شود و این تفاوتها، قابل اندازه گیری می باشند . به این سوال جواب داده شود که کودک تا چه اندازه نسبت به همسن و سالان خود انحراف رشدی داشته است ؟ شکل 17-1 یک مثال از جذول مقایسه ای وزن و قد پسران و دختران می باشد . فردی که در وسط توزیع نرمال قرار گیرد برروی خط 50 درصدی جدول قرار خواهد گرفت. کسی که از 90 درصد جمعیت درشت تر باشد برروی خط 90% قرار می گیرد . کسی که از 10% جمعیت ریزنقش تر باشد. زیرخط 10% قرار می گیرد. بر روی افرادی که خارج از 2% و 98% قرار می گیرند قبل از اینکه به آنها طبیعی یا غیرطبیعی بودن اطلاق شود باید مطالعات خاص دیگری صورت گیرد .در منحنی رشد ، رشد کودک باید در تمامی سنین برروی یک خط درصدی قرار گیرد . چنانچه تغییرات قابل توجهی درخط درصدی دیده شود ، شک به ناهنجاری رشدی برده می شودو تحقیقات بیشترتوصیه می گردد

شکل 17-1 منحنی های رشد جسمی پسران ( بالا ) و دختران ( در صفحه مقابل )بین سن 2 تا 20 سال

میزان رشد یا بلوغ بین افراد و جنسیت متفاوت است . سن اسکلتی ، دندانی ، فیزیولوژیک ، عاطفی و سن تقویمی لزوما با همدیگر تقارن ندارند یک کودک 12 ساله ممکن است سیستم دندانی یک کودک 9 ساله و جثه بزرگ و توانایی یک کودک 10 ساله را داشته باشد . یک دختر بطور متوسط با سن اسکلتی 13 سال و 5 ماه بدون توجه به سن تویمی اولین پریود خود را تجربه می کند. معمولا دوران قاعدگی در 3/2 دختران در حدود 5 ماه پس از این اتفاق شروع خواهد شد . از لحاظ سن تقویمی ، همان دختر ممکن است با اختلاف 20 ماه پریود شود . درنتیجه با دانستن سن استخوانی می 2 توان با دقتی برابر شروع پریود را پیش بینی کرد . افرادی که زود بالغ می شوند ممکن است در 10 سالگی پریود در حالی که ممکن است ممکن است تا سن 15 سالگی پریود نشوند شوند سریعترین دوره رشد در انسانها در اولین سال بعد از تولد می باشد . در 7 ماه اول تولد سرعت رشد پسران تا حدودی بیشتر از دختران می باشد . سپس رشد برعکس می شود که تا 4 سالگی به طول می انجامد . از 4 سالگی تا بلوغ ، سرعت رشد پسران با دختران برابر است به طور معمول یک پسر متوسط تا سن بلوغ از یک دختر متوسط قد بلندتر است . در بلوغ تساوی رشد بطور فاحشا تغییر میکند در محدوده سنی 10 تا 11 سال ، تمایل دخترها به رشد بیشتری پید می کنند و برای مدت کوتاهای بلندتر از پسرها می شوند که به طور معمول رشد سریع پسرها تا 12 یا 13 سالگی شروع نمی شود بلوغ به مدت 2 تا 2.5 سال درهردو جنس سرعت زیادی به خود می گیرد . این سرعت در اکثر دخترها در 13 سالگی و در پسرها در 15 سالگی کاهش می یابد. این رشد در خانم ها در 17 تا 19 سالگی کاملا متوقف می شود .در حالیکه پسرها ممکن است از 20 سالگی هم فراتر برود.

میزان رشد یا بلوغ بین افراد و جنسیت متفاوت است. سن اسکلتی، دندانی، فیزیولوژیک، عاطفی و سن تقویمی لزوما با همدیگر تقارن ندارند0 یک کودک 12 ساله ممکن است سیستم دندانی یک کودک 9 ساله و جثه بزرگ و توانایی یک کودک 10 ساله را داشته باشد. یک دختر بطور متوسط با سن اسکلتی 13 سال و 5 ماه بدون توجه به سن تویمی اولین پریود خود را تجربه می کند. معمولا دوران قاعدگی در 3/2 دختران در حدود 5 ماه پس از این اتفاق شروع خواهد شد. از لحاظ سن تقویمی، همان دختر ممکن است با اختلاف 20 ماه پریود شود . درنتیجه با دانستن سن استخوانی می 2 توان با دقتی برابر شروع پریود را پیش بینی کرد. افرادی که زود بالغ می شوند ممکن است در 10 سالگی پریود در حالی که ممکن است تا سن 15 سالگی پریود نشوند شوند سریعترین دوره رشد در انسانها در اولین سال بعد از تولد می باشد . در 7 ماه اول تولد سرعت رشد پسران تا حدودی بیشتر از دختران می باشد . سپس رشد برعکس می شود که تا 4 سالگی به طول می انجامد . از 4 سالگی تا بلوغ ، سرعت رشد پسران با دختران برابر است به طور معمول یک پسر متوسط تا سن بلوغ از یک دختر متوسط قد بلندتر است . در بلوغ تساوی رشد بطور فاحشا تغییر میکند در محدوده سنی 10 تا 11 سال ، تمایل دخترها به رشد بیشتری پید می کنند و برای مدت کوتاهای بلندتر از پسرها می شوند که به طور معمول رشد سریع پسرها تا 12 یا 13 سالگی شروع نمی شود بلوغ به مدت 2 تا 2.5 سال درهردو جنس سرعت زیادی به خود می گیرد . این سرعت در اکثر دخترها در 13 سالگی و در پسرها در 15 سالگی کاهش می یابد. این رشد در خانم ها در 17 تا 19 سالگی کاملا متوقف می شود .در حالیکه پسرها ممکن است از 20 سالگی هم فراتر برود.

دانلود فصل اول از کتاب رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی (نقش سفالومتری در تشخیص و طرح درمان) انتشارات شایان نمودار