دیاگرام Moorrees Mesh آناليز تناسبی صورت انسان فصل 15

دانلود در انتهای فصل

تناسب صورت انسان به یادداشتهای باستانی از چین ، مصر وهند بر می گردد. این رویکرد به خوبی در کار هنرمندان رنسانس به خصوص در آثار لئوناردو دواینچی ( 1519 – 1459 ) و Albrecht Dürer ( 1528-1471 ) دیده می شود. شبکه های سوپرایمپوز شده بر روی صورت سوارکار و مرد بی دندان توسط لئونادو داووینچی (1490 ) نشان دهندهء درک بالای این هنرمند از تناسب صورت می باشد. Dürer در چهار کتاب به مطالعه تناسب صورت انسان پرداخت و آنالیز تناسبی از صورت انسان تهیه کرد. این ایده در چاپ اول (1917) مطالعات Thompson در رابطه با رشد و شکل جمجمه های اولیه در مقایسه با جمجمه انسان با استفاده از تغییر شکل سیستم مختصات دکارتی مطرح شد. De coster از بلژیک که یکی از پیشگامان روشهای سفالومتری معاصر می باشد، از سیستم مختصات mesh در سال 1939 آنالیز سفالومتری لترال در بیماران ارتودنسی پیشنهاد را کرد.

Coenraad F.A. moorrees از تغییر دیاگرام mesh در سال 1984 استفاده کرد تا با درک جنبه های اصلی تکامل صورت جهت استفاده در تشخیص از آن استفاده نماید. در این روش به بررسی تناسب ها و روابط بین اجزای صورت پرداخته می شود خصوصاً به این دلیل که مشکلات vertical و sagittal یا ناهنجاریهای موجود مثلاً در بافت نرم را مشخص می نماید این روش در سال 1976 به تکامل نهایی خود رسید. در این روش، از ارتفاع کلی صورت به عنوان یک مرجع عمودی برای ساخت دیاگرام mesh استفاده شد، و از عمق صورت ( یعنی طول قاعده قدامی جمجمه ) به عنوان مقیاس افقی استفاده شد. از آنجاییکه در اثر مال اکلوژن ، ارتفاع تحتانی صورت بیشتر از ارتفاع فوقانی تحت اثر واقع می شود لذا ه تدریج از ارتفاع فوقانی صورت به عنوان فاکتور اصلی عمودی برای رسم دیاگرام مش استفاده شد نکته مهم در ارزیابی صورت جهت گیری سیستم مختصات بر روی وضعیت طبیعی سر بود. ( فصل 14 )

اساس آنالیز Mesh : ساخت نرم های اختصاصی برای هر فرد.

وضعیت طبیعی سر :

آنالیزهای سفالومتری جنبه های ورتیکال و ساژیتال مورفولوژی صورتی را توصیف می کنند سفالومتری تفاوتهای میزان پروگناتیسم فک و یا استخوان آلوئول فک بالا و پایین و نیز ارتفاع تحتانی صورت، طول ریموس و شیب پلان فک پایین را، نشان می دهد. وضعیت سر در فضا بدون شک بر روی این ارزیابی ها تاثیر گذار می باشد. از قرن نوزدهم ، آنتروپولوژيستها معتقدند که وضعیت طبیعی سر به سمت بالا یک جهت دهی مناسب برای مطالعهء بخش های سر می باشد. آنها به دنبال لندمارکهای آناتومیک بودند که وضعیت افقی سر را مشخص نماید و در نهایت پلان فرانکفورت که از اتصال اوربیت به پوریون به دست می آمد معرفی شد تا بتوانند به مطالعهء اسکلتی بپردازند که دیگر نمی توانست در یک موقعیت طبیعی قرار گیرد.

در بیماران زنده ، قرار گرفتن عمودی سر را می توان مستقیماً برای سفالومتری تعیین کرد. هر چند در سفالومتری مرسوم برای قرار دادن سر عموما از پلان FH که یادآور کرانیومتری است بهره می برند. هم FH و هم SN به عنوان خط مرجع برای اندازه گیریهای خطی و زاویه ایی و یا ساخت شکل های هندسی مانند مثلثها و چندضلعی ها استفاده می شود. با این وجود اطمینان بر خطوط مرجع داخل جمجمه ای خطرناک می باشد زیرا رابطهء بین موقعیت عمودی و لندمارکها که این خطوط را تعریف می کند در معرض تغییرات بیولوژیک، همانند موقعیت تمام لندمارکهای بافت های سخت و نرم می باشند. خطوط داخل جمجمه ای فاقد ثبات می باشند.

بنابراین، تمامی نقاط سفالومتریک می بایست با هر آنالیز سنجیده شوند. به علت موقعیتهای متفاوت عمودی porion و orbitale، خط فرانکفورت در تمامی افراد یک خط حقیقی نمی باشد . هنگامیکه بدین گونه به FH نگاه می شود می بایست برای اندازه گیریهای انجام شده نسبت به این خط چه اندازه های زاویه ایی ( مانند زاویه پلان فرانکفورت به مندیبل Frankfort-mandibular و زاویه –دندانهاي انسیزور فك پايين نسبت به خط فرانکفورت ) یا اندازه گیریهای خطی انجام شده عمود بر فرانکفورت از نازیون یا لندمارکهای دیگر ( مانند نقطه pterygoid ) می بایست تصحیح انجام شود. در صورتیکه این تصحیح ها انجام نشود اطلاعات ممکن است سبب تشخیص نادرست سفالومتریک شود.

همچنین شیب خط SN می بایست مد نظر قرار گیرد ، زیرا رابطهء آن با وضعیت طبیعی سر بر روی نتیجه سفالومتریک تاثیر خواهد گذاشت . به عنوان مثال اگر شیب قاعده قدامی جمجمه به علت موقعیت فوقانی تر سلا نسبت به نازیون به سمت بالا شیب داشته باشد این مسئله زاویه فاسیال را افزایش می دهد. ( شکل 1-15 ) به همین ترتیب صورت بیمار پروگناتیک طبقه بندی می شود در حالیکه آزمایشات کلینیکی پروفایل عالی ویا ارتوگناتیک را نشان می دهد . و بالعکس یک شیب کم قاعده قدامی جمجمه ، زاویه فاشیال را کاهش می دهد و به اشتباه retrognathism فك پايين را نشان می دهد .

شیب خط SN همچنین بر روی (SNA) و (SNB) و ارتباط قدامی خلفی دو فک تاثیر می گذارد. یک بیمار با اندازه گیریهای زاویه ایی زیر را در نظر بگیرید : ANB= 10 درجه ( نرمال 2 تا 3 درجه ) ، SNA = 82 درجه (نرمال 82 درجه )، و SNB = 72 درجه ( نرمال : 79 تا 80 درجه ) ممکن است اینطور تصور شود که نا هنجاری به علت عقب بودن فک پایین ایجاد شده است. هر چند اگر، شیب SN در وضعیت طبیعی سر نسبت به افق 15 درجه باشد، یعنی به جای نرم 8 درجه ( 7 تا 9 درجه )، دارای 7 درجه (8-15 درجه ) تفاوت باشد هنگامیکه با SNA و SNB جمع شود تا شیب SN را تصحیح کند ، اندازه گیریهای زاویه ای زیر به دست خواهد آمد:

°89 = 7+82=SNA ؛ °79 =7+72=SNB. در نتیجه تشخیص صحیح برای این بیمار جلوزدگی فک بالا و موقعیت نرمال فك پايين می باشد.

اتکا بر این یافته ها در جراحی صورت باعث طرح درمان نامناسب می شود به طوریکه جلو آوردن فک بالا یا عقب بردن فک پایین مشکل آفرین می باشد. قضاوت بالینی به علت اینکه شامل جبران تفاوت ها در شیب خطوط مرجع داخل جمجمه ای می باشد، راهنمای بهتری نسبت به آنالیز سفالومتری می باشد . چون در این حالت نیازی به تصحیح شیب خطوط مرجع داخل جمجمه ای وجود ندارد نظریه موقعیت طبیعی سر توسط Broca در سال 1861 ارائه شد و می گوید : ُ ُ هنگامی که شخصی ایستاده و محور بینایی او افقی است، سر او در وضعیت طبیعی قرار دارد ،، با استفاده از موقعیت طبیعی سر می توان جلوی این سر درگمی ها را گرفت. ( فصل 14 )

با قضاوت صحیح و جلوگیری از حرکت سر بیمار به سمت پایین و یا عقب می توان وضعیت طبیعی سر را به خوبی در سفالواستات به دست آورد . با اینکه این مورد استاندارد است اما بر پایه اصول ریاضی بنا نشده است. اگر چه تفاوت های کم در وضعیت قرار گیری سر وجود دارد ولی تنوعات کوچک در تکرار پذیری این موقعیت ناچیزتر از تنوعاتی است که در شیب FH یا شیب قاعده قدامی جمجمه رخ می دهد.

مطالعه سیستم مختصات Mesh :

در یک مطالعه ، moorrees و همکارانش رادیوگرافهای لترال 46 مرد و 47 زن از Boston را انتخاب گردند تا میزان نرم های زنان و مردان برای ساخت دیاگرام mesh را تعیین کنند. رادیوگرافها از مطالعات longitudinal در مرکز سلامت کودکان وابسته به دپارتمان سلامت مادر و کودک دانشکده پزشکی ، از دانشگاه Harvard گرفته شده بودند.

همچنین از بخشی از مطالعه longitudinal که روی دوقلوها در موسسه Forsyth انجام می شد، استفاده شد، در این مطالعه 414 جفت دوقلو در دامنه های مختلف سنی بین 4 تا 8 سال که به طور متوسط به مدت 9 تا 10 سال تحت فالوآپ بودند شرکت داشتند. افرادی که سفالومتری آنها از 8 تا 16 سال ( 148 پسر و 128 دختر ) موجود بود برای تهیه mesh های نرمال در 8 و 16 سالگی استفاده گردید. تمامی رادیوگرافها در وضعیت طبیعی سر گرفته شدند. بنابراین از خط عمود خارج جمجمه ای ( یا خط افقی عمود بر آن ) می توان به عنوان خط مرجع برای آنالیز سفالومتری استفاده کرد. هنگامیکه رادیوگرافهای متعدد از یک فرد در دسترس باشد از یکی از آنها به عنوان استاندارد کردن سایر سفالوگرام ها در وضعیت طبیعی سر می توان استفاده کرد : پس از سوپرایمپوز کردن تریسینگ ها روی قاعده جمجمه خط عمود و افق واقعی به سفالوگرام های بعدی منتقل می شوند.

شکل 1-15 : تنوع در موقعیت سلا (S) نسبت به موقعیت نازیون (N) باعث شیب دار شدن پلان SN به بالا یا پایین می گردد و به دنبال آن می تواند میزان بیرون زدگی فکین را بیشتر و یا کمتر از وقتی که با زاویه فاسیال ارزیابی می گردد، تخمین بزند. پوگونیون (Pog)، مندیبل (MD)

لندمارکها :

لندمارکهای اسکلتی براساس تعاریف آنتروپومتریک martin و saller بر روی تریسینگ ها مشخص شدند (شکل های 21-14 و 2-15 )

حدود خارجی بافت نرم

از لندماکهای بافت نرم زیر استفاده شد : glabella ، nasion ، pronasale ( نوک بینی ) ، subnasale ( اتصال لب بالا به nasal septum ) ، labrale superius ( جلوآمده ترین بخش لب بالا ) ، stomion (نقطهء تماس لب بالا و پایین ) ، labrale inferius ( جلوآمده ترین بخش لب پایین ) ، supramentale (سالکوس( labiomentalis و pogonion ( جلوآمده ترین نقطهء چانه )

فك پايين :

حدود سمفیز توسط اتصال این پنج لند مارک مشخص شده بود :

(supramentale) B ،(Pog) pogonion ، (Me) menton ، خلفی ترین نقطه (Sm) بر روی سمفیز برای نشان دادن بیشترین قطر آن، و نقطه (SI) بر روی سطح لینگوالی سمفیز در اطراف دندانهاي انسیزور فك پايين ( شکل های a2-15 و b2-15 ). پهنای ریموس به فاصله بین نقطه ای روی سطح مقعر قدامی آن درست بالای پلان اکلوزال دندانها (Ra) و نقطه ای در امتداد حاشیه خلفی ریموس (Rp) گفته می شود. همچنین قطر condyle توسط تلاقی بین حدود قدامی (Ca) و خلفی (Ar) از گردن کندیل و سطح تحتانی کلیووس (قاعده خلفی جمجمه) تعیین می شود و سطح تلاقی قسمت خلفی گردن کندیل با قاعده جمجمه در واقع همان چیزی است که Björk آنرا articulare نامید.

فك بالا:

mesh نرم یک مثلث را آشار می کند. ( نقاط25،24و26 در شکل b2-15 ). پایین ترین و تحتانی ترین نقطه (24) حد تحتانی زائده زایگوماتیک است. بالاترین نقطه (25) از مثلث نمایانگر حد خلفی از دیواره orbital در infratemporal fossa می باشد، که بر روی خط اپکی قرار گرفته که از زائده زایگوماتیک به سمت بالا می رود تا به حفره اینفراتمپورال در خلف دیواره طرفی اوربیت برسد این نقطه به خوبی بر روی رادیوگرافها دیده نمی شود بنابراین لندمارک مناسبی نمی باشد. حد خلفی مثلث عمیق ترین نقطه (26) بر روی بخش قدامی pterygomaxillary fissure می باشد که بخش خلفی فك بالا را از pterygoid process چپ راست جدا می کند.

بخش های دنتوآلوئولار :

لبه های انسیزال دندانهای سانترال فك پايين و فك بالا به وضوح بر روی رادیوگرافها قابل مشاهده هستند اما تصاویر رادیوگرافیک از نوک ریشه ها معمولاً به علت روی هم افتادن ریشه ها واضح نمی باشد. با این وجود، شیب دندانهای سانترال فك بالا و فك پايين را می توان توسط نقطه ایی بر روی ریشه و یا پالپ تعیین کرد به عنوان یک راهنما فاصله این نقطه تا لبه برنده حدود 20 mm است.

اکلوزال فانکشنال پلان به عنوان یک خط از کاسپ دندانهای خلفی فك پايين و فك بالا می گذرد. در محاذات حد مزیالی پره مولر دوم فک بالا نقطه ای روی پلان اکلوزال تعیین می گردد (Pm2). خلفی ترین لندمارک روی پلان اکلوزال به فاصله 20 میلیمتری از اولین نقطه تعیین می شود ( شکل b2-15 ).

ساخت دیاگرام mesh :

تریسینگ بر روی خط عمود خارج جمجمه ای با وضعیت طبیعی سر جهت گیری شده است و بدین منظور مراحل زیر طی شده است :

مرحله 1 : ساخت چهار ضلعی مرکزی سیستم مشبک

ارتفاع فوقانی صورت (که فاصله بین N و ANS روی خط عمود ترسیم شده از N می باشد) و نیز قاعده قدامی جمجمه SN ترسیم می شود تا اندازه چهار ضلعی مرکزی مش به دست آید ( شکل a3-5 )

شکل 2-15 : a) موقعیت لندمارکها به طور معمول روی سفالوگرام های جانبی سر تعیین می شود . b) موقعیت نسبی میانگین این لندمارک ها در دیاگرام مش نرم زنان 18 ساله ، لندمارکهای حد خارجی نیم رخ بافت نرم به ترتیب الفبا نشان داده شده اند ، A گلابلا ؛ B نازیون ؛ C پرونازال ؛ D ساب نازال ؛ labrale superior E ؛ F استومیون ؛ labrale inferior G ؛ H سوپرامنتال ؛ I پوگونیون . لندمارک های بافت سخت به صورت عدد نمایش داده شده اند : 1 گلابلا ؛ 2 نازیون (N) ؛ 3 سلا (S) ؛ 4 بازیون ؛ 5 خار قدامی بینی ؛ 6 نقطه A ؛ 7 خار خلفی بینی ؛ 8 لبه برندهء ثنایاهای بالا و 9 محور طولی ثنایاهای بالا ؛ 10 لبه برندهء ثنایاهای پائین ؛ 11 محور طولی ثنایاهای پائین ؛ 12 نقطه B ؛ 13 قسمت فوقانی سمفیز ( بخش لینگولی / SI ) ؛ 14 پوگونیون (Pog) ؛ 15 منتون (Me) ؛ 16 قسمت تحتانی سمفیز (Sm) ؛ 16 قسمت خلفی راموس (Rp) ؛ 17 گونیون (Go) ؛ 18 قسمت خلفی راموس (Rp) ؛ 19 قسمت قدامی راموس (Rp)؛ 20 آرتیکولار (Ar) ؛ 21 کندیل ( قدامی Ca ) ؛ 22 حد قدامی پلان اکلوزل (Pm2) ؛ 23 حد خلفی پلن اکلوزال . سه لندمارک که روی مش نرم یک مثلث را بوجود می آورند عبارتند از : 24/ تحتانی ترین نقطه روی حد خارجی زائده زیگوماتیک (A1) 25/ سطح پشتی اربیت در حفره اینفراتمپورال (B1) که به طور معمول راحت تر از لبهء طرفی اربیت تعین می شود و 26/ عمیق ترین نقطه روی سطح قدمی انحناء دار فیشور پتریگوماگزیلاری (C1) . ضخامت زائدهء کندیلی با تعیین بخش متناظر قدامی آن ( Ca : 21 ) نسبت به آرتیکولار تعیین می شود . نقاط 18 (Rp) و 19 (Ra) برای تعیین عرض راموس مورد استفاده قرار می گیرد . هر لندمارک در دیاگرام مش داخل یک چهار ضلعی قرار گرفته است ( که از a تا x نشان داده شده است ). خطوط عمودی ( از 1 تا 5 ) و خطوط افقی ( از A تا G) دیاگرام ، مطابق با روش Lebert کد گذاری می گردد .

a ) محور عمودی به موازات عمود خارج جمجمه ای از N کشیده می شود که به عنوان مبدأ سیستم مشبک مطرح می باشد .

b ) دو خط افقی عمود بر این محورعمودی کشیده می شود ، یکی در N و دیگری از ANS رسم می شود .

c ) خط چهارم به موازات خط عمودی و با یک فاصله معادل SN از نقطه N رسم می شود .

مرحله 2 : رسم دیاگرام mesh :

گوشه های چهار گوش به بخشهای مساوی تقسیم می شود تا فواصل مورد نیاز را که برای رسم خطوط عمودی و افقی لازم است ایجاد نماید . یک خط عمود به جلو و یکی دیگر در عقب چهار ضلعی مرکزی ، یک خط افقی بالای چهارضلعی مرکزی و سه خط دیگر زیر آن رسم می شود . در نتیجه صورت در یک سیستم مختصات عمود بر هم قرار می گیرد ( شکل b3-15 ) که شامل 24 مربع کوچک تر می باشد ( که از . a . تا . x . نامگذاری شده است ، شکل b2-15 )

به منظور محاسبات آماری ، برنامه کامپیوتری به گونه ای تعریف می شود که هر نقطه روی محور x و y تعریف شده و نقطه N مبدأ مختصات و محور عمودی به موازات عمود خارج جمجمه ای می باشد مختصات x ، لندمارکها را نسبت به طول قدامی جمجمه و مختصات y ، لندمارکها را نسبت به ارتفاع فوقانی صورت نشان می دهد.

یافته ها :

گوناگونی ( Variation )

گوناگونی فردی در موقعیت لندمارکهای صورتی نشان داد که ساختارهای صورتی به مقدار قابل توجهی از لحاظ میزان پروگناتیسم و شکل صورت تفاوت دارند بیضیهایی که این تفاوتهای فردی با اطمینان %50 نشان می دهند اشکال متفاوتی دارند ( شکل a4-15 ) . مقدار وجهت این گوناگونی در محل یک لندمارک در طول قطر کوچک و بزرگ بیضی مربوطه نشان داده شده است یک بیضی بسیار باریک نشان می داد که بیشتر گوناگونی در محل لندمارک در قطر بزرگ بیضی متمرکز شده است .

شکل 3-15 : ساخت دیاگرام (a) . mesh یک مربع مرکزی کشیده می شود به موازات خط عمود خارج جمجمه ای جهت داده شده است و براساس ارتفاع فوقانی صورت N-ANS و عمق صورت یعنی طول SN تقسیم می شوند . با تقسیم گوشه های مربع به دو واحد برابر افقی ( H ) وعمودی ( V ) [ خطوط آبی ] ، فواصل مورد نیاز به منظور کشیدن خطوط عمودی و افقی دیگر به منظور تکمیل دیاگرام mesh به دست می آید . (b) یک واحد عمودی به بالا و سه واحد عمودی به قسمت زیرین چهار ضلعی مرکزی مشبک اضافه می شود ؛ یک واحد افقی به جلو و یک واحد عمودی به عقب انتقال می یابد . خطوط عمودی و افقی کشیده می شوند تا صورت در یک سیستم مختصات چهار گوش دارای 24 مربع کوچک گردد.

از آنجائیکه N نقطه مبدأ سیستم مختصات بود هیچ تنوعی در آن روی نمی دهد . همچنین هیچگونه تنوعی در ANS در طول مختصات y رخ نداد زیرا ANS نسبت به خط عمود از N برای اندازه گیری مختصات عمودی می باشد . مختصاتهای افقی بر روی SN اندازه گیری شدند . در نتیجه ، گوناگونیهای موقعیت S نشان دهنده تفاوتهای موقعیت عمودی این نقطه نسبت به N است ، یعنی ، گوناگونی بیولوژیک در شیب قاعده قدامی جمجمه وجود دارد. در طول محور x برای نقطهء S در بعضی افراد تنوع خاصی دیده می شد که می تواند با شیب رو به پایین قاعده جمجمه همراه باشد .

قطر بزرگ و کوچک بیضی ها برای لندمارکهایی که بیشترین فاصله از مبدأ سیستم مختصات (N) را دارند بیشتر است. این یافته ها انتظار می رفت زیرا تنوع لندمارک در نسبت ارتفاع فوقانی صورت به عمق صورت نمود می یافت . اندازه ، شکل و جهت محوری بیضی ها به مقدار زیادی تحت تاثیر انتخاب پارامترهای آناتومیک برای طراحی mesh قرار دارد .

تفاوتهای جنسی :

موقعیت لندمارک ها در مربع های کوچک mesh در افراد نرمال تفاوت کمی را بین مردها و زن ها نشان می دهد ، این تفاوت به علت پروگناتیسم بیشتر و موقعیت پایین تر سلا در خانم ها می باشد . این وضعیت سبب شیب بیشتر قاعده قدامی جمجمه به سمت پایین در خانم ها نسبت به آقایان می شود ( شکل b4-15) .

این تفاوت بسیار بی اهمیت می باشد و ممکن است به علت نحوه نمونه گیری باشد . در استفاده روزانه ، نرم زنان بیشتر مورد توجه قرار می گیرد زیرا خط عمود از نقطه N از نقطه A و نوک ثنایاهای پایین عبور می کند . nasal spine های قدامی و خلفی هر دو بر روی یک خط افقی واقع شده اند ، و هم چنین یک خط افقی نوک ثنایاهای پایین و بخش قدامی فانکشنال اکلوزال پلان را قطع می کند که نشان دهنده انحناء مختصر در پلان اکلوزال پایین است .

سن :

به منظور تعیین نرمهای مجزا برای کودکان در سنین متفاوت ، دیاگرام mesh بر روی نمونهء دوقلوهای زن و مرد در یک مطالعه longitudinal که قبلاً در ارتباط با آنها صحبت کردیم 5 انجام شد . اندازهء مربع های mesh در 8 و 16 سالگی همانطور که انتظار می رفت با رشد تغییر کرد . از آنجاییکه دیاگرام mesh تنها به موقعیت نسبی لندمارک ها در مربع های کوچکشان بستگی دارد ، ابعاد بزرگتر صورتی در موارد 16 ساله بی اهمیت بود .

شکل a15-4 : بیضی های کوواریانس با محدوده اطمینان 50% توزیع موقعیت آناتومیک لندمارک ها در دیاگرام mesh نرم در مردهای 18 ساله .

شکل b15-4 : میانگین لندمارک ها در دیاگرام mesh در زنهای 18 ساله . در مقایسه ، مردها پروگناتیسم کمتری نسبت به زنها دارند اما تفاوتها بسیار ناچیز است .

موقعیت نسبی آناتومیک لندمارکها در سیستم مختصات mesh در 8 سالگی ، هنگامیکه بر روی سیستم مختصات mesh همان افراد در 16 سالگی ترسیم شد ، نشان داد که موقعیت لندمارک ها در صورت فوقانی و پروفایل بافت نرم بسیار نزدیک هم بودند ( شکل 5-15 برای خانم ها )

نوک بینی و پوگونیون بافت سخت ونرم در 16 سالگی جلو آمده تر بودند . موقعیت دندانهای ثنایای میانی فك پايين و فك بالا بدون تغییر باقی مانده بود . لندمارک های معرف دیواره طرفی اربیت در حفره تمپورال و پایین ترین نقطه روی زائده زیگوماتیک از نظر عمودی و افقی ثابت باقی مانده بودند . عمیق ترین نقطه در منحنی قدامی pterygomaxillary fissure هماهنگ با فك بالا به سمت پایین حرکت کرده بود ( مثلث تشکیل شده توسط اتصال سه لندمارک ایجاد شده است شکل 5-15 )

نسبت به N ، نقطه S به سمت بالا و basion به سمت پایین حرکت کرد . تغییرات در موقعیت لندمارک ها در بخش خلفی فك پايين نمایانگر ریمودلینگ و طویل شدن ریموس در پاسخ به انتقال قدامی فك پايين می باشد .

Moorrees و همکارانش برای آنالیز سفالومتریک تمامی بیمارها از نرم زنان 18 ساله استفاده کردند (شکل b2-15) این تصمیم بعده ها توسط مطالعه longitudibal دوقلوها که در قبل ذکر شد تصدیق شد.

مشاهدات عمومی :

اگر تفاوت در انتخاب افراد ( نرمال و مال اکلوژن ) ، حجم نمونه و آنالیز استفاده شده توسط محققین مختلف با هم تطابق داده شود ، مقایسه بین نرم موجود و چند ضلعی صورتی Björk15 و داده های تناسبی coben16 تنها تفاوتهای بسیار ناچیزی را نشان می دهد . تفاوتهای قومی و ناهنجاریهای صورت فوقانی نیاز به توجه خاص دارند .

نرم های خاص هر نژاد :

مطالعهء جامع Jacobson در مورد سیستم دندانی و صورت مردم بانتو زبان آفریقای جنوبی شامل آنالیز سفالومتریک 29 مرد و 29 زن با اکلوژن عالی بود بیرون زدگی هر دو فک و بیرون زدگی دندانهای ثنایای بالا و پایین بخصوص وقتی که تریسینگ بر مبنای FH انجام شد ، کاملاً مشهود بود . سوپرایمپوزیشن ترکیبی سفیدهای آفریقای جنوبی و بومی ها بر روی خط SN وقتی N به عنوان مرجع در نظر گرفته شد نشان داد که بیرون زدگی خفیف فک بالا و پروگناتیسم آلوئولی متوسط در دو فک وجود دارد ولی حد خارجی سمفیز تا حد زیادی مشابه است .

Faustini و همکارانش و Bailey و Taylor با استفاده از مطالعات دیاگرام های mesh از نوجوانان و بزرگسالان زن و مرد سیاهپوستان آمریکایی به دست آورند . همانطور که انتظار می رفت یافته ها در هر دوی مطالعات نشان داد که قاعده فك بالا و فك پايين و پروگناتیسم آلوئول در بافت سخت ونرم در پسرها ودخترها عملاً یکی می باشد . مهمترین تفاوت در مطالعه Faustini و همکارانش این است که ارتفاع تحتانی صورت خصوصاً در پسرها به نسبت بلندتر می باشد ( شکل 6-15 ) در حالیکه این تفاوت در تحقیقات Bailey و Taylor که موقعیت عقب رفته تر چانه در هر دو جنس را نشان می دهد مورد توجه قرار نگرفته است . این تفاوت ها ممکن است به دلیل حجم نمونه و سن گروهها مربوط باشد . نرم های مربوط به Puerto Riccan American20 و Chinese American به دست آمد و هم چنین آنالیز از بومی های استرالیا موجود می باشد اما این موارد بر پایهء دیاگرام mesh اولیه می باشد .

نا هنجاریها :

از آنجاییکه ارتفاع فک بالا مرجعی برای ساخت mesh می باشد ، آنالیز می بایست نمایانگر هرگونه انحراف پاتولوژیک از شکل طبیعی فك بالا باشد . بنابراین در صورت وجود ناهنجاریهای پاتولوژیک مانند cleft palate و سندرمهای Apert یا crouzon که می توانند بر فك بالا اثر می گذارند ، ارتفاع فوقانی صورت باید طبیعی شود (میانگین در حدود 52 میلی متر است ) و دیاگرام mesh می بایست براساس این تنظیم ساخته شود .

شکل 5-15 : موقعیت لندمارکهای آناتومیک در دخترهای 8 و 16 ساله در دیاگرام 16 سالگی رسم شده است. این نقاط تغییرات موقیت هر لندمارک از 8 سالگی که در طول این سنین صورت رشد می کند را نشان می دهد .

استفاده از دیاگرام mesh :

در مصارف کلینیکی ، نرم ها به عنوان راهنما برای مشخص کردن شکل صورت ، وجود ناهنجاری ، میزان عدم تناسب در اسکلت و بافت نرم به کار برده می شود مختصاتهای دیاگرام mesh به صورت گرافیکی خصیصه های صورت را آشکار می سازد ( مثل پروگناتیسم ، پروگناتیسم آلوئول ، محدب بودن صورت ، نسبت های بین ارتفاع فوقانی صورت به ارتفاع تحتانی و غیره ) .

موقعیت طبیعی لندمارک ها درون مربع های کوچک :

موقعیت افقی و عمودی لندمارکها در دیاگرام mesh طراحی شده بر روی تریسینگ سفالوگرام لترال بیمار ، با موقعیت لندمارکهای مربوط در نرم مقایسه شده اند به منظور تعیین موقعیت لندمارکها و یا سوپرایمپوزیشن خطوط عمودی وافقی سیستم مشبک به ترتیب به صورت عددی والفبایی نامگذاری شدند.

موقعیت هر لندمارک در چهار ضلعی مربوط به دیاگرام mesh هر بیمار دقیقاً مثل نرم آن ترسیم می شود . ( شکل b2-15 ) به عنوان مثال ، موقعیت میانگین ( E ) labrale superior در چهارمین مربع از بالای دیاگرام است ( با d در شکل b2-15 . نام گذاری گذاشته شده است ) در این مربع ، labrale superior در 50 درصدی لبه قدامی ( خط 1 ) و به فاصله 30 درصدی از خط مرجع عمودی ( خط E ) می باشد . موقعیت gonion (17) در مربع کوچکتر (.W.) به طور افقی در 14% از خط عمودی قدامی و به طور عمودی 27% از خط افقی بالایی می باشد . لندمارکهای خاصی بر روی خطوط grid قرار گرفته اند : نقطهء ANS (5) بر روی خط D و درفاصله ( افقی ) 13% در قدام مرکز چهار ضلعی d و نقطه A(6) روی خط 2 و در فاصله (عمودی) 25% از گوشه همان چهار ضلعی . موقعیت لندمارک ها در مربعهای مربوط شان در شکل 2-15 نشان داده شده است و نسبت به خطوط افقی ( خطوط A تا G ) و عمودی ( خطوط 1 تا5 ) در جدول 1-15 نشان داده شده است .

تغییر شکل مش ( Mesh distortion ) :

تغییر شکل در اثر میزان انحراف :

خطوط کوچک مربعهای mesh ، تغییر شکل می یابند تا انحراف هر لندمارک از موقعیت نرمال در mesh هر فرد نشان داده شود ( شکل 7-15 ) مقدار تغییر شکل سیستم مشبک برابر با فاصلهء بین موقعیت حقیقی لندمارک و موقعیت نرمال در مربع mesh آن می باشد . طول و عرض چهار ضلعی ، بلند و کوتاه می شود تا ناهماهنگی و عدم تناسب صورت نشان داده شود . شکل a7-15 استفاده از این تکنیک برای بررسی موقعیت گونیون در یک بیمار را نشان می دهد . انحراف گونیون از وضعیت طبیعی توسط پیکانی که جهت جابجایی را نشان می دهد مشخص می شود . وقتی در یک چهار ضلعی مش ، دو لندمارک باشد این مرحله بسیار پیچیده تر می گردد بنابراین دو گروه از عوامل طبیعی کننده به آنها مربوط می گردد ( شکل b7-15) . پس از بررسی تمام لندمارکها ، تغییر شکل لندمارکها روی هر تریسینگ مشخص می گردد ( شکل c7-15) . در ابتدا یک نقطه به گونه ای مشخص می گردد که میزان تغییر شکل خطوط سیستم مشبک ایجاد شده توسط هر لندمارک را نشان دهد سپس یک خط ملایم از این نقاط ترسیم می گردد . وقتی تغییر شکل سیستم مشبک به اتمام رسید این خطوط از ویژگیهای ظاهری صورت هر فرد تبعیت می کند .

این تغییر شکل های ملایم خطوطی مایلی را به وجود می آورند که تفاوت بین الگوی صورت افراد را نسبت به نرم مشخص می کند وقتی تمام لندمارکهای روی تریسینگ و نرم آنها در مربع مربوطه در موقعیت نسبی واقع شدند خطوط سیستم مشبک تغییر نخواهد کرد .

شکل 6-15 : دیاگرام mesh نرمال پسرهای 15 ساله (a) و دخترهای 8/13 ساله (b) از نمونه های سیاهپوستان آمریکایی ( Margaret M Faustini )18 .

شکل 7-15 : مثالهایی از تکنیک تغییر شکل دیاگرام مش . a ) تغییر شکل چهار ضلعی های مشبک براساس بردار جابجای برای گونیون . مبدأ بردار ، موقعیت طبیعی گونیون برای آن فرد است . پیکان به موقعیت کنونی گونیون روی تریسینگ اشاره می کند .( شکل b7-15) تغییر شکل چهار ضلعی سیستم مشبک بر مبنای دو بردار جابجایی با مقدار نامساوی اما در خلاف جهت برای لندمارکهای آرتیکولار و بازیون . c ) تغییر شکل خطوط افقی سیستم مشبک نشان می دهد ارتفاع قدامی تحتانی صورت نسبتاً کوتاه و ارتفاع بخش خلفی صورت بلند می باشد . دو بردار جابجایی از لحاظ مقدار بزرگی مشابه ولی در خلاف جهت هم هستند تغییر شکل خطوط عمودی سیستم مشبک نشان می دهد بخش قدامی فک پایین یعنی ثنایاها و سمفیز مقداری عقب رفته اند اما هیچ تغییر شکلی در دو خط عمودی سیستم مشبک برای قسمت خلفی فک پایین وجود ندارد چون گونیون در موقعیت نسبی خود قرار دارد .

به منظور تسهیل تغییر شکل ، ابتدا موقعیت لندمارک دریک جهت و سپس در جهت دیگر بررسی می شود . موقعیت لندمارکها ابتدا نسبت به خطوط عمودی ( شماره گذاری شده از 1 تا5 که با لندمارکهای بافت نرم آغاز می شود ) مطالعه می شوند و سپس نسبت به خطوط افقی ( نشان داده شده توسط خطوط A تا G ) ( رجوع شود به شکل2-15 )

تغییر شکل خطوط عمودی :

تغییر شکل اولین خط عمودی تنها برای لندمارکهای بافت نرم است مثل : glabella ، نازیون بافت نرم ، نوک بینی، subnasale ، labrale superior ، stomion ( در صورت بسته بودن لبها ) ،labrale inferior ، supramentale و پوگونیون بافت نرم . نازیون بافت نرم قابل اطمینان نیست زیرا معمولاً به علت بد قراردادن سر بیمار در سفالواستات ممکن است تحت فشار قرار گیرد .

دومین خط عمودی در اثر لندمارکهای بخش قدامی صورت تغییر شکل می یابد که شامل : glabella ، ANS ، نقطهء A ، و لبه های انسیزال دندانهای ثنایای میانی فك بالا و فك پايين ، نقطهء B ، پوگونیون و گناتیون می باشد . دو لندمارکی که محورهای دندانهای ثنایای میانی فك بالا و فك پايين را مشخص می کنند به طور جداگانه بررسی می شوند .

تغییر شکل خط عمودی 4 توسط articulare ، بازیون و گونیون صورت می گیرد که به خاطر موقعیت S نیست زیرا فاصلهء بین N تاS است که موقعیت خط عمودی 4 را تعیین می کند . تغییر شکل خط عمود 5 به دنبال تغییر شکل خط عمودی 4 می باشد زیرا تغییر شکل این خط براساس موقعیت لندمارکهای قبلی می باشد.

تغییر شکل خط عمودی3 آخر از همه رسم می شود زیرا تغییر شکل این خط وابسته به تغییر شکل خط عمودی 2 و خط عمودی 4 می باشد تنها سه لندمارک روی خط عمودی 3 تاثیرمی گذارد که شامل فیشور تریگوماگزیلاریPTM ، خار خلفی بینی PNS و بخش خلفی پلان اکلوزال می باشد. خط عمودی 3 در وسط خط عمودی 2و4 تغییر شکل داده شده رسم می شود .

تغییر شکل خطوط افقی :

اولین و دومین خطوط افقی ( A و B ) تنها برای موقعیت عمودی S تغییر شکل می یابد . خط سوم ( C ) برای نوک آرتیکولار و بازیون تغییر شکل می یابد . خط D برای نوک بینی ، PNS ، آرتیکولار و بازیون تغییر شکل می یابد . خط D همیشه از ANS عبور می کند زیرا از این لندمارک برای اندازه گیری دیاگرام mesh استفاده می شود . خط DE برای stomion ( درصورت بسته بودن لب ها ) و برای لبهء انسیزال دندانهای میانی بالا و پایین تغییر شکل می یابد . هنگامیکه روابط عمودی دندانهای انسیزور فك بالا و فك پايين به مقدار قابل توجهی متفاوت باشد از یک خط چین برای اتصال آن دو به هم استفاده می شود .سپس خط E تحت تاثیر لندمارکهای خلفی و قدامی روی پلان اکلوزال و روی گونیون می باشد . خط F برای pogonion ، menton و gonion ، تغییر شکل می یابد در حالیکه خط G به موازات تغییر شکل خط F تغییر شکل می یابد .

کاربرد و تفسیر mesh distortion :

به منظور تفسیر دیاگرام mesh یک بیمار باید توجه داشت که ابعاد ساژیتال متناسب با طول SN می باشد در حالیکه ابعاد عمودی متناسب با ارتفاع فوقانی صورت ( یعنی فاصله N تا تصویر ANS روی عمود رسم شده از N ) می باشد .

هنگامیکه mesh بر روی تریسینگ سفالوگرام لترال از یک بیمار کشیده می شود ، مهم است که ابتدا اندازهء مربعهای کوچک با مربعهای کوچک نرم مقایسه شود . این تفاوتها نمایانگر شکل صورت بیمار می باشد. اگر ارتفاع کوچکتر از نرم بود ( در حالی که عرض چهار ضلعی مشابه نرم است ) صورت درمقایسه با عمق آن کوچک می باشد بالعکس ، اگر ارتفاع بیشتر بود ، صورت طویل تر می باشد . همین استدلال را می توان به طول مربع های کوچک نسبت داد . اگر طول بیشتر بود ( و ارتفاع با ارتفاع نرم برابر بود ) صورت عمیق می باشد . اگر طول کوتاهتر بود صورت shallow ( کم عمق ) می باشد . اگر هم طول و هم عرض مربع های کوچک ، بلندتر ویا کوتاهتر از نرم باشد اما نسبت آنها مشابه طول و عرض چهار ضلعی های نرم باشد صورت بیمار کوچک تر یا بزرگتر از نرمال بوده و هیچ اختلافی نسبتی وجود ندارد .

نمونه از دیاگرام mesh برای تشخیص کلینیکی ذکر می گردد : شکل 8-15 مربوط به یک بزرگسال با انحراف مختصری در شکل صورت می باشد ؛ شکل 9-15 تشخیص افتراقی از مال اکلوژن کلاس II دسته یک با اورجت زیاد را نشان می دهد ؛ و شکل 10-15 مربوط به مال اکلوژن Cl IIIبا ثنایایی نوک به نوک می باشد .

شکل 8-15 : آنالیز دیاگرام mesh یک بیمار با overjet خفیف در یک مال اکلوژن کلاس یک و صورت mesognathic مشاهده می شود . به لبهای بیرون زده اما competent و overjet دندانهای انسیزور فك بالا دقت کنید . تغییر شکل سیستم مشبک مختصری عدم هماهنگی را در نیمرخ اسکلتی بیمار نشان می دهد که به خاطر جلو بودن بیشتر صورت فوقانی نسبت به صورت تحتانی می باشد این تفاوت به علت موقعیت زائده آلوئول فک بالا و نیز ثنایاهای بالا است که در عین حال که عمودی هستند ولی جلوتر قرار دارند . جلو بودن قسمت تحتانی صورت می تواند به علت فک پایین ، دندانهای ثنایا و زائده آلوئول باشد . روابط عمودی بر طبق تغییر شکل خطوط افقی سیستم مشبک ارتفاع قدامی صورت را کمی بلندتر و ارتفاع خلفی صورت و راموس را کمی کوتاهتر نشان می دهند که کوتاهی ریموس می تواند به علت موقعیت پایین تر کندیل و موقعیت بالاتر گونیون باشد پس پلان فک پایین شیب دار می باشد .

شکل 9-15 : آنالیز دیاگرام mesh نشان دهندهء پروگناتیسم آلوئولی فك بالا می باشد که منجر به یک overjet مشخص در بیمار با مال اکلوژن کلاس II دسته یک شده است . ترکیب صورت با موقعیت واضح پایین قرار گرفتن لندمارکهای خلفی پلان اکلوزال تقریباً افقی و نیز پلان فک پایین صاف ، شکل صورت را مشخص می سازد . تغییر شکل سیستم مشبک ، یک سمفیز با شکلی عجیب ، یک برجستگی چانه ای مشخص ، زائده آلوئول و ثنایاهای عقب رفته ، کوتاه تر بودن ارتفاع قدامی صورت نسبت به ارتفاع فوقانی را نشان می دهد تغییر شکل خطوط افقی در قسمت های خلفی صورت ، موقعیت تحتانی S و به ویژه کندیل ، بازیون و گونیون را نشان می دهد سه لندمارک آخری بر مبنای تغییر شکل خطوط عمودی مش مشخص می شوند که به صورت شکمی واقع شده اند . لب بیرون زده و شیار چانه ای عمیق نشان دهنده نیمرخ این بیمار است .

سوپرایمپوزیشن mesh :

غفاری استفاده از دیاگرام mesh بدون تغییر شکل سیستم مشبک و از طریق اتصال لندمارک های دارای موقعیت مناسب به منظور نشان دادن حدود نیمرخ پروفایل و بافت سخت را توصیه کرد . نرم های فردی توسط یک برنامه کامپیوتری ساخته می شود ( که در اصل در دانشگاه پنسیلوانیا در 1989 با همکار دکتر Michael Bailey طرحی شد) که تنها عمق صورت بیمار ( فاصله از S تا N ) و ارتفاع فوقانی صورت (فاصله N تا ANS روی عمود رسم شده از N ) به این برنامه داده می شود .

به منظور ارزیابی انحراف بیمار از نرم های ُ ُ فردی ،، تریسینگ بیمار بر روی plot ، در نقطه N سوپرایمپوز می شود و آنقدر چرخانده می شود تا خطوط عمودی از N در هر دو تریسینگ و نرم فرد کاملاً روی هم منطبق شوند ( شکل 11-15 ) یک ارزیابی از بخش های ناهنجار صورت بیمار و بافت سخت به دست می آید . زوایای انتخاب شده و فواصل اندازه گیری شده بر روی تریسینگ بیمار را می توان با اندازه های مربوط بر روی mesh نرم بیمار و متوسط جمعیت توسط آنالیزهای سفالومتریک دیگر مقایسه کرد ( شکل 12-15 و 13-15 ؛ جدول های 2-15 و 3-15 )

ارزیابی بیشتر را می توان نسبت به ساختارهای صورتی ، به عنوان مثال ، نسبت به بینی به دست آورد اگر رینوپلاستی در نظر نمی باشد ، می توان تریسینگ بیمار را حرکت داد به صورتی که پرونازال او با پرونازال بافت نرم منطبق باشد ( شکل 14-15 و 5-15 ) . چنین اعمالی از طریق شماتیک و ارزیابی ناهنجاریها رسیدن به طرح درمان را تسهیل می کند .

در تشخیص و درمان بیمار در شکل a15-15 و b15-15 ، مشاهدات زیر انجام شد : یک بینی بزرگ، فك بالا، ثنایاهای فك بالا؛ و لب بالا دارای وضعیت طبیعی هستند؛ فك پايين جلوزده (8 میلی متر) و لب پایین جلوآمده ؛ ارتفاع صورت تحتانی افزایش یافته ؛ و دندانهای انسیزور فك پايين با شیب نرمال اما تا حدی جلوزده و موقعیت تحتانی تر دارند .

درمان چنین مال اکلوژن شدیدی نیاز به جراحی و ارتودنسی دارد برای طرح درمان ، دیاگرام mesh دستکاری شد . نه تنها برای ارزیابی ناهنجاری صورت بلکه برای بر قراری توازن مطلوب صورت با توجه به محدودیت های صورت بیمار می توان از دیاگرام مش استفاده کرد چون تغییر شکل بینی از طریق جراحی رد شد ، پرونازال تغییر نکرد . بنابراین ، تریسینگ بیمار روی نرم کامپیوتری با تثبیت روی پرونازال و موازی قرار دادن خطوط عمودی ، سوپرایمپوز شد .

شکل 10-15 : آنالیز دیاگرام مش در بیماران مال اکلوژنC l III به علت جلوزدگی شدید فک پایین . تغییر شکل خطوط افقی سیستم مشبک نشان از شیب رو به بالای قاعده جمجمه و موقعیت بالاتر S ، آرتیکولار و بازیون دارد . فک بالا طبیعی می باشد و ثنایاهای بالا به سمت جلو شیب دارند . طول ریموس به علت موقعیت بالاتر کندیل و موقعیت نزدیک به نرمال گونیون از لحاظ عمودی بلند می باشد . هم چنین بدنه فک پایین به علت تغییر شکل چانه که به علت برجسته بودن گونیون است ، طویل تر می باشد . اورجت منفی خفیف با میزان جلوزدگی فک پایین هماهنگ نیست زیرا ثنایاهای فک پایین به سمت عقب شیب دار می باشند. هم چنین ثنایاهای جلوزده فک بالا اثر ناهماهنگی اسکلتی در بعد ساژیتال را جبران می کنند .

شکل 11-15 : تریسینگ بیمار با Cl II مال اکلوژن ، که بر روی mesh نرم فردی ( خط آبی ) ، که با تثبیت بر روی N و تنظیم خطوط عمودی سوپرایمپوز شده است . موقعیت بینی ولب بالا به وضعیت نرمال نزدیک می باشد . انحرافات زیر از حالت طبیعی به خوبی قابل مشاهده است : لبهای جدا از هم ( incompetent ) ؛ کاهش بافت نرم چانه و در نتیجه بافت سخت چانه عقب رفته ( هر چند pogonion ، عقب رفته است ولی قسمت لینگوالی سمفیز در محدوده طبیعی است ) ؛ موقعیت پایین S نسبت به N ؛ فك بالا نسبتاً جلوزده ( در نقطه A ) ؛ موقعیت پایین نوک ثنایاهای فك بالا ؛ موقعیت نرمال و زاویه نرمال پلان اکلوزال ؛ شیب دار بودن فك پايين ؛ انسیزور های جلو زده فك پايين .

نسبت به پرونازال ، یک تشخیص سفالومتریک متفاوت طراحی شد : بیمار داری فك بالای عقب رفته بود. از آنجاییکه فك بالا نسبت به N در موقعیت نرمال قرار داشت ( شکل a15-15 ) مقدار عقب بودن فك بالا نسبت به پرونازال ، 5 میلی متر بود ( یعنی فاصله بین پرونازال و موقعیت میانی نظیر فاصله بین دو خط عمودی از دیاگرام mesh و تریسینگ بیمار ) .

شکل 12-15 : مقایسه نیمرخ بیمار با نیمرخ نرمال شده او در دیاگرام مش بینی بزرگ ، لبهای بیرون زده و چانه ای عقب رفته را ، نمایش می دهد . ساختارهای دندان اسکلتی انحرافات زیر را نشان می دهد : فك بالای بیرون زده ، فك پايين کوچک و عقب مانده و ثنایای بیرون زده فك پايين . بینی ، فك بالا و لب بالا نسبت به لندمارکهای طبیعی به یک میزان به سمت قدام جابجا شده اند ( 5 تا 6 میلیمتر ) که هماهنگی نسبتی این ساختارها را می رساند . چانه نسبت به موقعیت نرمال خود ( 4 میلی متر ) و نسبت به صورت فوقانی بیرون زده ، حتی بیشتر از این مقدار عقب تر قرار دارد . بنابراین پوگونیون نسبت به بینی و لب ها در حدود 9 میلیمتر عقب تر می باشد که خود آنها 5 میلیمتر جلوتر از موقعیت طبیعی این بیمار قرار دارد . زوایای SNA و SNB ( جدول 12-15) موقعیت فك بالا را طبیعی 80 درجه و موقعیت فك پايين را شدیداً عقب رفته 69 درجه نشان می دهد . چون شیب خط SN در بیمار از مش نرم خود عقب تر است با اضافه کردن مقدار عدم هماهنگی 7 درجه به SNA و SNB تصحیح انجام شده ، و تشخیص مناسب یعنی جلو بودن فك بالا ( 87 درجه ) و عقب بودن فك پايين ( 76 درجه ) به دست می آید ( چاپ با اجازه از غفاری )

شکل 13-15 : پروفایل این بیمار بالغ موقعیت نرمال نقطه A را نشان می دهد اما نسبت به پرونازال کمی عقب تر و نسبت به موقعیت آن روی مش متوسط جلوتر است . overjet شدید و open bite با عدم هماهنگی آلوئول و اسکلت ایجاد می شود . عامل ناهماهنگی اصلی اسکلتی ، فك پايين عقب رفته ، کوچک و هایپردایورجنت است که با ریموس و بدنه کوتاه فک پایین و زاویه گونیال بزرگ همراه گردیده است . لب پایین و بافت نرم چانه عقب رفته هستند . شاخص های خطی و زاویه ایی انتخاب شده بیمار بر روی تریسینگ ، و mesh نرم و نرم های مربوط به جامعه در جدول 3-15 آمده است ( غفاری 23 )

جدول 2-15 : اندازه گیریهای زاویه ایی و خطی مربو ط به بیمار شکل 13-15 .

شکل a 15-14 : هنگامیکه تریسینگ یک پسر 12 ساله با مال اکلوژن , division I Cl II بر روی مش نرمال سوپرایمپوز و در نقطه N تثبیت می گردد ، فك بالا و فك پايين علی رغم شکل خاص و نیز عدم وجود ناهنجاری که صورت فوقانی را تحت تاثیر قرار می دهد retrognathic نشان داده می شود شاخص های زاویه ایی هم نتیجه مشابه را نشان می دهد : SNA کاهش یافته ( 73 درجه ) و SNB ( 67 درجه )

شکل b 15-14 : هنگامیکه تریسینگ بیمار به سمت جلو جابجا می شود تا pronasale بیمار با pronasale بافت نرم منطبق شود و در عین حال خطوط عمودی رسم شده از N به موازات هم قرار گیرند ، ؛ تشخیص دقیق تری به دست می آید : فك بالا با موقعیت نرمال و دندانهای قدامی به شدت جلو زده ؛ فك پايين عقب رفته با شیب نسبتاً نرمال دندانهای انسیزور فك پايين ؛ پلان مسطح فك پايين مشاهده می شود . لب بالا نسبتاً باریک می باشد ( فاصله کاهش یافته بین لب بالا و ثنایاهای بالا ) ، که نشان می دهد عقب بردن دندانهای انسیزور فك بالا مناسب نمی شود زیرا باعث می شود لب بالا نسبت به بینی در حال رشد حالت صاف به خود می گیرد.

شکل a 15-15 : تریسینگ یک بیمار با Cl III مال اکلوژن ، که روی نرم فرد سوپرایمپوز شده است و موقعیت نسبی لندمارک های صورت بیمار برای آنالیز مش به یکدیگر وصل شده است . ( شکل a15-15 تا c15-15 چاپ با اجازه غفاری23 )

شکل b 15-15 : تریسینگ های قبل وبعد درمان ( خط آبی ) که روی قاعده جمجمه سوپرایمپوز شده است .

شکل c 15-15 : mesh نرم در فردی که در شکل a15-15 ، نشان داده شده است . این مش بر روی تریسینگ پس از درمان سوپرایمپوز شد و روی پرونازال تثبیت گردید به گونه ایی که خطوط عمودی موازی نگاه داشته شدند .

Prognathism فك پايين با اینکه کمتر مشهود بود ( 3 میلی متر ) از مقداری که در ابتدا تصور می شد ( 8 میلی متر ) کمتر بود . بعلاوه بیمار یک لب بالای عقب رفته ، gummy smile ، لب های incompetent و هیپرپلازی قسمت قدامی فك بالا داشت .

تصحیح این مشکلات با استفاده از جراحی توسط intrusion فك بالا صورت می گیرد ، که باعث چرخش به سمت جلوی 2 میلی متر در فك پايين و افزایش پروگناتیسم فك پايين از 3 تا5 میلی متر را می شود . در نتیجه 5 میلیمتر setback توسط جراحی مورد نیاز بود تا پروگناتیسم فك پايين کاهش یابد .

تغییرات درمانی در پروفایل صورت و بافت سخت توسط سوپرایمپوز سفالوگرامهای قبل و پس از درمان بر روی قاعده قدامی جمجمه نشان داده شده است ( شکل b15-15 ) . به منظور ارزیابی تاثیر درمان تریسینگ سفالومتری پس از درمان بر روی نرم فرد در نقطه پرونازال به گونه ای که خطوط مبدأ موازی نگاه داشته شدند سوپرایمپوز شد ( شکل c15-15 ) نتایج نشان داد که نتیجه درمان بسیار نزدیک به نرم های تهیه شده توسط کامپیوتر می باشد .

استفاده از نرم فردی انعطاف پذیر می باشد زیرا تریسینگ بیمار را می توان به روشهای بسیاری که برای روش های درمانی مورد نیاز قبل از تصمیم گیری طرح درمان نهایی می باشد دستکاری کرد در واقع ، اگر در شکل 13-15 لب بالا کوتاه بود و فک بالا بزرگ نبود و اگر intrusion فك بالا نتیجه مطلوبی نداشت ، تحت این شرایط شدت بد شکلی فك پايين را می توان توسط جابجایی سوپرایمپوزیشن بر روی نرم به سمت بالا و تریسینگ بیمار و مش نرم بر روی نوک دندانهای انسیزور فك بالا و نگاه داشتن پلان های افقی به صورت موازی ، ارزیابی کرد .

آنالیز مش از بعد فرونتال:

تاکنون توجه کمی به سفالومتری قدامی خلفی یا فرونتال شده است این آنالیز اطلاعاتی از ساختار صورت مانند صورت leptoprosopic ( صورت باریک ، بلند ) ، حفره باریک بینی ، و قوسهای دندانی کم عرض در مقابل صورت euryprosopic ( صورت پهن ) به ما می دهد . رادیوگرافی فرونتال همچنین نشان دهنده عدم تقارن صورت می باشد که مقدار آن برای پیش بینی و درمان بسیار مهم و حساس می باشد . با اینکه گزارشهای متعددی از عدم تقارن در بیماران گزارش شده است اما این موضوح به طور گسترده ایی در پروتکل معاینات بالینی بیماران غفلت شده است .

در مطالعه آنتروپولوژیک کلاسیک صورت انسان ، معاینه سه بعدی در سه جهت انجام می شود (جلو ، بالا ، پایین ) . عدم تقارن صورتی به خوبی از مقابل مشاهده می شود و می توان توسط لمس و معاینه با دست آنرا مشخص کرد ، بدین منظور ابتدا انگشت های اشاره در گوشهای چپ و راست وارد می شود تا نا هنجاری عمودی مشخص شود ( یعنی یک گوش بالاتر از دیگری است ) اگر از بالا نگاه شود انگشتهای اشاره نا هنجاریهای ساژیتال بین گوشها را نشان خواهد داد ( یعنی یک گوش جلوتر از دیگری است ) . همچنین از سمت جلو ، شست ها به سمت زاویه گونیال فك پايين حرکت داده شود تا عدم تقارن در ارتفاع بین ریموس چپ و راست مشخص گردد با دید از پایین ، هنگامیکه سر به سمت عقب برده شده است ، عدم تقارن بدنه فك پايين مشخص می گردد . با جدا کردن لبها عدم تقارن خط میانی دندان مشخص می شود ، انحراف خط میانی ممکن است به علت جابجایی طرفی فك پايين باشد .

عدم تقارن هنگامی به خوبی مشخص است که فتوگراف نصف صورت کنار تصویر آینه ای خود قرار گیرد . کنار هم قرار گرفتن دو بخش چپ و دو بخش راست دو فرد متفاوت منجر به پیدایش دو تصویر مختلف می شود که هیچکدام با تصویر اولیه یکسان نیست .

بررسی عدم تقارن به علت مشکل بودن تعیین خط میانی صورت بیمار به عنوان منشا اندازه گیریها کاری دشوار می باشد . تصویر نقاط حد وسط صورت براساس نقاط میانی بین لندمارک های دو طرفه نشان می دهد خط میانی به جای اینکه خط راست باشدعمدتاً یک خط زیگزاگ است . اگر در فردی که دارای گوشهای غیر قرینه است قرار دادن سر در سفالواستات توسط دو ear rod باعث چرخش سر می شود بنابراین ارزیابی دچار خطا می شود . ( فصل 14 ) پس تصویر برداری رادیوگرافی نیازمند موقعیت طبیعی سر از بعد فرونتال است . در غیراینصورت هر تلاشی برای تعیین ، ویژگیهای عدم تقارن با خطای بسیاری انجام می شود .

آنالیز دیاگرام mesh معرفی شده توسط Moorees اساس تکامل آنالیزهای افقی بود که در این فصل ارائه شده است . آنالیز mesh مزیت بررسی رادیوگرافی در بعد فرونتال و ساژیتال را با هم دارد به عبارت دیگر وضعیت عمودی و افقی لندمارکها را به طور همزمان در یک سیستم مختصات که روی ویژگیهای صورت فوقانی درجه بندی شده است را به تصویر می کشد.

Kalpins آنالیزی را ارائه کرد که نشان دهندهء عدم تقارن بین بخشهای چپ وراست اسکلت صورت می باشد. او یک سیستم مشبک را دریک سیستم مختصات دکارتی ابداع کرد که بر روی خط میانی صورت از crista galli عمود بر دو خط افقی که یکی از بالای اوربیت ها رد می شد و دیگری از محل تلاقی دیواره خارجی اوربیت با لبه خلفی بال کوچک اسفنوئید در سمت چپ و راست می گذشت جهت داده شده بود . سیستم مشبک اصلی شامل این موارد می باشد : (1) خط میانی و به موازات آن یک خط عمود دیگر از زایگومای راست یا چپ زیرا یک طرف سر به عنوان مبدأ می باشد (2) دو خط افقی عمود بر خط میانی یکی از cristagalli و تلاقی آن با sphenoid و دیگری از ANS رسم می شود . از این هسته مرکزی برای رسم یک سیستم مختصات تشکیل از 24 چهارضلعی استفاده می شد که اندازه هر چهارضلعی نصف طول افقی و عمودی ابعاد هسته مرکزی بود تفاوتها در وضعیت تناسبی لندمارک ها به صورت یک ضلعی انجام می شود زیرا ضلع دیگر به عنوان مبدأ می باشد ( شکل 16-15 و 17-15 )

به علاوهء عدم تقارن ، در بخشهای بعدی به طور مفصل آنالیز دیاگرام mesh در رابطه با فك بالا – فك پايين در بعد فرونتال که توسط مطالعات Huertas و غفاری تهیه شده است توضیح داده شده است . پیش از غفاری و همکارانش محققین یافتند که نسبت بین ابعاد افقی دو فک در مقایسه با مقدار واقعی آنها در جمجمه تنوع کمتری دارد بر روی این یافته ها بعده ها بیشتر تحقیق شد و بر مزیت های ایجاد یک آنالیز مش نسبی برای رادیوگرافی قدام خلفی تاکید شد29 .

هدف از این مطالعه تکامل آنالیز دیاگرام mesh ، قدامی خلفی کامپیوتری بود که اجازه تعیین به شکل های صورت را علاوه بر بررسی عدم تقارن بین دو سمت صورت را بدهد .

مطالعه سیستم مختصات Mesh

سفالوگرافهای قدامی-خلفی 30 فرد بین سنین 10 تا 18 سال برای مطالعه توسط مرکز رشد Bolton-Brush تهیه گردید . نمونه ها از مرکز مطالعات Longitudinal تهیه شد که شامل سفالومتریهای 5000 نفر از کودکی تا بزرگسالی بود . سفالوگرامهای قدامی-خلفی در یک فاصله 5 فوتی (524/1 متری ) بین تیوب اشعه و محور porionic در حالی گرفته شد که فیلم نزدیک تر به بینی قرار گرفته بود 30 بنابراین فاکتور بزرگ نمایی برای هر فيلم متفاوت بود ، اما فواصل film-porionic در کامپیوتر ثبت و برای بزرگنمایی تصحیح شد . زیر مجموعه استفاده شده در این مطالعه شامل 16 زن و 14 مرد بود که براساس میزان دسترسی به سابقه Longitudinalُ ، اکلوژن عالی بر روی مدل های مطالعه، سلامت خوب ، و از لحاظ زیبایی صورتهای مورد قبل که با میانگینهای آماری از اندازه گیریهای کرانیوفاسیال مطابقت داشت انتخاب شدند.

شکل 16-15 : آنالیز mesh جهت بررسی عدم تقارن صورت که تغییر شکل سیستم مختصات بر روی بخش راست صورت بیمار در مقایسه با بخش چپ و انحراف خط میانی از دندانهای انسیزور فك پايين ، چانه ، کندیل و ریموس درهر دو جهت افقی و عمودی را نشان می دهد.

شکل 17-15 : عدم تقارن بین بخشهای چپ و راست ریموس توسط تغییر شکل عمودی سیستم grid نشان داده شده است. بر طبق تغییر شکل محور افقی تنها عدم تقارن اندکی وجود دارد که نشان دهندهء کوتاهی ریموس راست در مقایسه با بخش چپ می باشد .

لندمارک ها :

لندمارک های زیر مشخص شدند ( شکل 18-15 )

در سمت چپ و راست تریسینگ :

مرکز ( CO ) orbit ، مرکز هندسی تعریف شده توسط مماس های فوقانی ترین ، کناری ترین ، تحتانی ترین و میانی ترین نقاط بر روی حد خارجی Orbit ؛

( J ) jugale تلاقی حدود توبروزیته فك بالا و zygomatic battress ؛ دو نقطه بر روی هر کدام از molar های اولیه فك بالا و فك پايين : 6C ، لترال ترین نقطه بر روی تحدب تاج و A6 آپیکالی ترین نقطه بر روی سطح ریشه باکال ؛ 1A ، نوک ریشهء دندانهای سانترال فك بالا و فك پايين؛ 1C لیه برنده ثنایای میانی بالا و پایین که به صورت مدیو لترال متمرکز شده اند ؛

( GO ) gonion ، در زاویه gonial فك پايين ؛

( AG ) antegonion ، در فرورفتگی antegonial ، حاشیهء پایینی کناری برجستگی آنته گونیال.

در خط میانی :

فوقانی ترین نقطه بر روی (Cr) crista golli در تلاقی اش با sphenoid؛

ANS، نوک anterior nasal spine ؛

(Me) menton ، تحتانی ترین نقطه بر روی حاشیه فک پایین در سمفیز.

ساخت دیاگرام mesh :

ارتفاع فوقانی صورت و عرض قاعده قدامی جمجمه اندازه مربع مرکزی در mesh را تعیین می کند. ارتفاع فوقانی صورت به فاصلهء بین Cr ، در تلاقی آن با استخوان sphenoid و ANS گفته می شود . موقعیت ANS توسط تمپلیت مرکز رشد Bolton-Brush مشخص شد. در غیراینصورت لندمارک در خط میانی فك بالا در زیر کف حفره بینی واقع می شد. عرض قاعده قدامی جمجمه توسط حدود آناتومیک نشان داده نمی شد ؛ بلکه به عنوان عرض interorbital توسط اتصال مراکز orbit ها به خط میانی ساخته می شد . دلیل این انتخاب این بود که موقعیت مرکز هندسی ( Co ) در هر orbit مشابه موقعیت نقطه S به عنوان مرکز هندسی sella tarcica می باشد که دارای خطای کمتری نسبت به انتخاب هر قسمت از ساختار آناتومیک خواهد بود.

قدم اول : محورافقی با اتصال دو نقطه CO ترسیم می شود.

قدم دوم : یک محور عمودی در خط میانی از Cr-ANS توسط کانتور از Cr رسم می شود. اگر این محور عمود بر محور افقی نباشد ، تصمیم گرفته می شود که آیا تصحیح باید برای محور عمودی و یا محور افقی و یا هر دو انجام شود.

قدم سوم : خط عمودی از ANS بر خط میانی ترسیم می شود.

قدم چهارم : دوخط عمود به موازات محور عمودی از مرکز orbit ها کشیده می شود . اگر فواصل بین Co و خط میانی نابرابر باشد ( در بخشهای چپ وراست ) از میانگین هر دو بخش استفاده می شود.

بنابراین تلاقی چهار مختصات رسم شده مربع مشبک مرکزی را می سازند که مشخصهء شکل صورت فوقانی هر فرد می باشد ( شکل 18-15 )

قدم پنجم : ضلعهای افقی و عمودی مربع مرکزی توسط خط میانی به دو واحد افقی و عمودی تقسیم می شود.

قدم ششم : بخش عمودی یکبار به بالای مشبک مرکزی و سه بار به پایین آن منتقل می شود.

قدم هفتم : واحد افقی یکبار به سمت راست و یکبار به سمت چپ مربع مشبک مرکزی منتقل می شود.

تلاقی خطوط عمودی و افقی mesh 24 مربع را در ساختارهای صورتی تشکیل می دهد ( شکلهای 18-15 تا 21-15 ). لندمارک های سفالومتریک در مربع های مربوطه اشان دارای موقعیتی نسبی می باشند. به عنوان مثال، در یک نرم سن 10 سال برای دختران ( شکل 20-15 ) AG از نظرعمودی 50% از قاعده مربع مربوطه اش واز نظر افقی به فاصله 30% آن قرار دارد . در همان mesh نرم ، Me بر روی خط میانی تقریباً در 50 درصدی قاعده هر کدام از مربعهای میانی چپ یا راست قرار گرفته است.

آنالیز mesh با استفاده از یک برنامه کامپیوتری نوشته شده توسط Gallop Advanced Technologies Compuceph Software Bethesda ، Mary land طراحی شد. این برنامه عملکردهای بسیاری مانند دیجیتال کردن تریسینگهای فردی، ساخت دیاگرام mesh میانگین ، و تعیین موقعیت میانگین لندمارک ها در مربعهای مربوطه اشان دارد. بعلاوه ، این برنامه می تواند تمپلیت قابل ویرایش فردی برای هر بیمار تهیه کند و mesh قدامی-خلفی را به همراه و یا بدون نرمهای فردی نشان دهد ویا تصاویر قرینه ایی ( mirror ) به منظور تشخیص عدم تقارن تهیه کند . این برنامه همچنین اجازهء اسکن تصاویر ( رادیوگرافی تریسینگ ها ) و تعیین موقعیت لندمارک ها بر روی مانیتور را می دهد . یکی از کاربردی ترین خواص آن تهیهء اتوماتیک اندازه گیریهای خطی وزاویه ایی مانند فواصل J-J ( عرض فك بالا ) و AG-AG ( عرض فك پايين ) می باشد.

برای هر پارامتر اندازه گیریهای بیمار، نرمهای فردی ( از mesh بیمار ) و نرمهای جامعه ( از mesh میانگین ) نشان داده می شود. این اندازه گیریها را همچنین می توان به صورت دستی بر روی mesh فردی انجام داد، همانطور می توان هم mesh و هم اندازه گیری ها را توسط نرمهای منتشر شده به عنوان راهنما به صورت دستی تهیه نمود. این اندازه گیریها برای تغییر شکل رادیوگرافیک براساس فاصله ثبت شده بین محور porionic و فیلم تنظیم شدند 27و 30

یافته ها :

چهار نرم جامعه در سنین 10و 18 سال برای هر دو جنسیت تهیه شد ( شکل 18-15 تا 21-15 ) . نحوه استفاده از این نرمها برای تشخیص روابط کرانیو فاسیال در فصل بعدی توضیح داده شده است.

شکل 18-15 :mesh نرم قدامی-خلفی برای پسرهای 10 ساله . Co : مرکز orbit ؛ J : Jugale ؛ C6 و A6 جانبی ترین نقطه بر روی تاج و اپیکالی ترین نقطه بر روی ریشهء باکال اولین molar ها ؛ 1A و 1C نوک اپکس ریشه و لبهء ثنایا ی میانی ؛ GO : gonion ؛ AG ، Antegonion ؛ Ar ، articulare ؛ Cr ، نقطهء فوقانی بر روی crista galli ؛ ANS : Anterior Nasal Spine ؛ Me : Menton . CO مرکز هندسی orbit می باشد که توسط مماس های فوقانی ترین (S) لترال ترین (L) تحتانی ترین (I) و میانی ترین (M) نقاط orbital margin ساخته می شود .

شکل 19-15 : mesh نرم قدامی-خلفی برای مردها 18 ساله

شکل 20-15 : mesh نرم قدامی-خلفی برای دخترهای 10 ساله

شکل 21-15 : mesh نرم قدامی-خلفی برای زنان 18 ساله

با در نظر گرفتن روابط بین ساختارهای مختلف صورت درون یک گروه سنی و بین گروه های مختلف می توان نتایج منعددی را به دست آورد :

1- تکامل عرض فك پايين بین پسرها و دخترها در 10 سالگی مشابه بود اما در سن 18 سالگی متفاوت بود.و این تفاوت بین دو جنس از لحاظ آماری معنی دار بود ( 05/ > P ) اینطور نبود. عرض فك بالا در هر دو گروه سنی در پسرها بیشتر از دخترها بود.

2- در هر دو گروه سنی و جنسی فاصله J-J بیشتر از فاصله CO-CO بود . همبستگی بین AG-AG و CO-CO در 18 سالگی بالا بود ( 71 . r = o در آقایان ، 77 . r = o در زنان ) ، که افزایش مشابهی را از 10 سالگی نشان می دهد.

3- نسبتهای عمودی بین صورت فوقانی و تحتانی با رشد تغییر نکرد .نسبت رشد یک سوم تحتانی نسبت به یک سوم فوقانی از سن10 تا 18 سالگی 2 به 1 بود .

4- فصلهء بین آپکس مولارهای اول پايين از یکدیگر از فاصله بین مراکز اربیت ها درهر دو سنین کوچکتر بود .

5-عرض قوس فکی اندازه گرفته شده درمولر اول تقریباً در سنین مختلف ثابت ماند . فاصلهء بین تاجهای مولر اول بالا وپايين یک همبستگی بالا را در گروههای جنسی و سنی نشان داد ( o9 . o > r > 65/0 ) .

6-صورتها متقارن نبودند همانطور که اندازه گیریهای سمت چپ و راست مشابه نبودند .

یک یافته مهم قابلیت دنتیشن و استخوان آلوئول برای جبران تغییرات بین قاعده استخوان بندی فك پايين و فك بالا می باشد. با اینکه تفاوت بین عرض اسکلتی از لحاظ آماری بین سنین10 تا 18 سال معنی دار بود، تمایل محوری مولارها تقریباً ثابت بود .

از آنجایکه هیچگونه تفاوتی بین دو جنس در سن 10 سالگی مشاهده نشد می توان از نرم پسرها و یا دخترها استفاده کرد. هر چند در بالغین برای هر جنسیت نرم صحیح آن باید استفاده شود . نه تنها عرض صورت مردان بیش از زنان است بلکه موقعیت نسبی لندمارک ها نیز متفاوت است . از آنجاییکه اندازه و نسبت های یک فرد بالغ به حد نهایی می رسد، بهتر است نسبتهای صورتی وابسته به بلوغ و بعد از بلوغ را با رجوع به نرمهای بزرگسالی اندازه گیری کنیم.

کاربرد وتفسیر مش فرونتال :

علت ارجحیت روشهای کامپیوتری به روشهای دیگر اجازهء ساخت نرم های اختصاصی برای هر فرد بعلاوهء دیجیتالی کردن لندمارک ها می باشد . استفاده از آنالیز در سه موقعیت متفاوت نشان دهنده پتانسیل بالای تشخیصی آن می باشد ( شکل 22-15 تا 24-15 ؛ جدول های 4-15 تا 6-15 ) این مش ها مربوط به سابقهء یک فرد از سری Bolton-Brush و دو بیمار درمان شده توسط expansion فك بالا می باشد . اعداد جدول ها برای بزرگنمایی رادیوگرافیک تصحیح شده اند.

آنالیز دیاگرام frontal mesh شامل فواید آنالیز لترال نیز می باشد که عبارت است ازتوصیف همه جانبه و کامل از ساختارهای کرانیو فاسیال از طریق ساخت نرم فردی و ارزیابی تناسبی ساختارها. ساختارهای صورتی همانند ساختارهای جمجمه ای به راحنی به هم ارتباط داده مس شوند. mesh به طور اتوماتیک این اطلاعات را فراهم می کند، زیرا مربع مرکزی شامل یک اندازه گیری می باشد ( فاصله بین نقاط CO-CO ) که نشان دهنده عرض جمجمه است. از آنجاییکه عدم تقارن ُ ُ نرمال ،، ساختارهای cranial بیش از مقداریست که بتوان از آن چشم پوشی کرذ ، آنالیز mesh از میانگین فواصل بین نقاط چپ و راست Co و خطوط میانی استفاده می کند .

همانطور که قبلاً اشاره شد ، مطالعهء عدم تقارن به علت دشوار بودن تعیین دقیق خط میانی صورت بیمار کار پیچیده ایی می باشد . خطاهای تعیین خط میانی در فصل 23 توضیح داده شده اند . محور ocular به عنوان مرجع افقی انتخاب شده است تا خطای انتخاب لندمارک ها بر روی orbital margin یا zygomatic process کاهش پیدا کند . هر چند ، نقاط Co لزوماً برروی پلان عمود برخط میانی واقع نمی شوند . بنابراین سیستم مختصاتی توسط با تصور خط میانی به عنوان یک عمود ُ ُ حقیقی ،، که نمایانگر موقعیت طبیعی سر می باشد ، تعیین می شود .

هنگامیکه عدم تقارن اربیت ها از نظر بالینی مشهود است ، متخصص می باید تصمیم درستی در ساخت mesh و تفسیر آن بگیرد . اگر یک نا هنجاری عمودی بیش از1.0 تا 5/1 میلی متر( دو برابر خطای 0.5 میلی متری برای هر طرف ) بین Co چپ و راست وجود داشته باشد، می توان از میانگین آنها در هر دو بخش استفاده کرد. اگر فاصله بین CO و خط میانی در دو سمت مساوی نباشد می توان از متوسط آنها در هر دو سمت نمونه های نرمال (26.5 تا 27.0 میلی متر – یعنی نصف فاصلهء Co-Co ؛ جدول 4-15 تا6-15 ) استفاده کرد.

در بیمارانی که عدم تقارن بالینی orbit ها از بعد عمودی مورد قبول (2.0 تا 2.5 میی متری در هر طرف ) و یا بعد افقی مورد قبول( در انحراف معیار 0/2 میل متر در هر بخش ) خصوصاً در حضور کرانیو فاسیال anomalips فراتر رود ، ارزیابی های متفاوتی باید انجام شود : (1) بخش ُ ُ نرمال ،، تخمین زده شده می بایست به عنوان مرجع برای هر دو بخش استفاده شود تا میزان انحراف بخش نامتقارن مشخص شود و بتوان mesh را طراحی کرد؛ هنگامیکه متخصص شک دارد که کدام بخش ُ ُ نرمال ،، است mesh را می توان به طور جداگانه بر روی هریک از بخشهای چپ یا راست اندازه گیری کرد . (2) به منظور بررسی رابطه بین عرض فکین و عرض orbital هر بخش به طور جداگانه ولی نسبت به هم ارزیابی می شود.

اگر هر دو سمت درگیر باشند، mesh را می توان با فرض نرمال بودن اندازه گیریهای مربع مرکزی رسم کرد که نشان دهنده اصلاح ممکن در صورت میانی به منظور ارزیابی صحیح بقیه صورت و یا فرض چنین تصحیحی به منظور جلوگیری از تشخیص نادرست در بقیه قسمتهای صورت می باشد. تا زمانیکه تحقیقات بیشتری برای کمک به تعریف این موقعیت ها انجام نشده است همان نظریه اولیه که سفالومتریک ها تنها یک راهنما برای تشخیص کامل هستند را باید درذهن داشته باشیم.

شکل 22-15 : حدود سفالومتری قدامی-خلفی ( آبی ) یک مرد 18 ساله از سری Bolton-Brush ، سوپرایمپوز شده برروی نرم فردی وی ( سیاه ) . ناهنجاری و عدم تقارن فك پايين در ارتفاع ریموس بر روی بخشهای چپ وراست به خوبی بر روی نمایش گرافیکی قابل تشخیص هستند .مقایسه اندازه گیریهای خطی مرسوم از عرض فك بالا و فك پايين فرد با نرم جامعه یک نا هنجاری بین فک ها را نشان می دهد که در آن فك پايين پهن تر( mm8.9+ : AG-AG ) و فك بالا نسبتاً باریک ( MM4/0- : J-J ) است ( جدول 4-15 ). نسبت به mesh نرم عرض فك پايين تقریباً نرمال بود( mm0.7+ ) و فك بالا باریکتر( mm6.2- ) بود . فواصل بین تاج مولرهای های اول فك بالا و فك پايين از هر دوی نرمهای فردی و جامعه کوچکتر بود اما نسبت به نرمهای فردی بسیار کاهش پیدا کرده بودند. نرم فردی براساس عرض interorbital می باشد که ساختارهای صورتی نسبت به آن باید متناسب باشند . عرض interorbital فرد که تقریباً نزدیک به نرم فردی بود، mm5 از نرم جامعه بزرگتر بود . نتایج تشخیصی این ارزیابی maxillary distraction و arch expansion را نشان می دهد مگر اینکه یافته های بالینی خلاف آن را نشان دهند.

شکل 23-15 : حدود سفالومتری قدامی-خلفی ( آبی ) یک پسر 10 ساله سوپرایمپوز شده برروی نرم فردی وی ( سیاه) . crossbite خلفی پسر بچه توسط rapid maxillary expansion درمان شده بود . mesh قبل از درمان او یک فك بالای باریک و فك پايين عریض تر را نشان می دهد . اندازه گیریهای فردی نیز همین تشخیص را نشان می دهند ( عرض فك بالا ، mm5/5- : J-J ؛ عرض فك پايين mm5/2+ : AG-AG ) . هر چند مقایسه با نرم جامعه فك پايين عریض تر( mm4.1+ ) و فك بالای باریک تر( mm4.1- ) را نشان می دهد ( جدول 5-15 ). نسبت به نرمهای جامعه ، فاصله intermolar فك بالا کاهش پیدا کرده بود ( mm3/3- ) و عرض intermolar مشابه نرمال بود ( mm0.1 ) . در مقایسه با ارزشهای نرم فردی ، فاصله بین مولرهای فك بالا به طور یکسانی کاهش پیدا کرده بود ( mm3.5- ) اما فاصله intermolar فك پايين افزایش یافته بود ( mm1.5 ) .

شکل 24-15 : حدود سفالومتری قدامی-خلفی ( آبی ) یک دختر 10 ساله سوپرایمپوز شده برروی نرم فردی وی ( سیاه) . هر دوی فك بالا و فک پایین در این بیمار چه از نظر mesh و چه نرمهای فردی و جامعه دارای عرض طبیعی بودند ( جدول 6-15 ). همانطور که از فاصلهء نرمال بین نقاط Co انتظار می رود هر دوی نرمها شبیه بودند ،. هر چند ، شیب و عرض دنتوالوئولار فك بالا و فك پايين از ارزشهای میانگین کوچکتر بودند . با اینکه در این بیمار crossbite خلفی و نا هنجاری بین base اسکلتی وجود نداشت اما درمان این بیمار شامل expansion فك بالا و upright کردن دندان خلفی فك پايين به یک موقعیت باکالی تر بود . این راهکرد انجام شد تا زیبایی لبخند بیشتر شود ، که وابسته به رابطهء بین قوس بالای باریک و لبخند بود . هنگام لبخند یک فضای ُ ُ vestibular ،، یا ُ ُ corridor ،، بین دندانهای لترال فك بالا و گوشه لب ها ایجاد می شود که یک فضای سیاه ایجاد می کند که همانند نیم رخ های صاف زیبایی صورت را کاهش می دهد 34 .

آنالیزهای مرسوه بر روی تفاوت بین عرض فك بالا و فك پايين تمرکزمی کردند واز این تفاوت به عنوان پایه ایی در طرح درمان استفاده می کردند . با اینکه تمام آنالیزها شامل اطلاعات دربارهء موقعیت فك بالا و فك پايين هر فرد می باشند اما معمولاً به این اطلاعات توجه نمی شود ، احتمالاً به این دلیل که درمان فك بالا ( expansion ) ساده تر و عملی تر از constriction فك پايين است حتی اگر به جراحی نیاز باشد ، osteotomy فك بالا روشی ساده تر از باریک کردن فك پايين است .

آنالیز صورت انسان در پرسپکیتو :

نسبتها در تشخیص صورتی :

ناهماهنگی صورتی را می توان به طور موثر توسط آنالیز تناسبی تعیین کرد . هنرمندان همیشه از قوانین تناسبی برای خلق صورت سه بعدی در مجسمه سازی استفاده کرده اند . هر چند قانون تصمیمی کلی است و تناسبهای آن می بایست وفق داده شوند تا خاصه های فردی صورت یک شخص به دست آید . بالعکس ، ارتودنتیست ها و جراحان با ناهنجاریهای صورت پیش رو هستند و آنها باید تلاش کنند تا این ناهنجاریها را به یک قانون متناسب موجود در دیاگرام mesh تغییر دهند . بنابراین ، در حالیکه هنرمندان به طور عمدی از یک قانون منحرف می شوند تا تصویرشان را فردی کنند ، ارتودنتیست ها هدف خود را رسیدن به قانون قرار می دهند که همان تناسب های نرم صورت انسان به عنوان راهنمای درمانی می باشد . خوشبختانه این فرایند محدود می باشد و فردیت بیمار را تحت تاثیر قرار نمی دهد 31 .

مرحله تشخیصی یک معادلهء پیچیده با مجهولات بسیار می باشد که برای مشخص شدن موارد تجویز و عدم تجویز درمان و اهداف آن می بایست به یافتن آنها پرداخت . هنگامیکه مفهوم نرم فردی یعنی همان الگوی متوسط صورت مشخص شد ، تشخیص واقع بینانه تر و پر معناتر خواهد شد . دیاگرام mesh ، درهردوبعد فرونتال و ساژیتال به طرح درمان کمک می کند، و در نتیجه درمان با تشخیص فردی هر بیمار انجام می شود . همانطور که Andresen 32 تاکید داشت ، تصحیح ناهنجاری نمی تواند و نباید از نرم فردی بیولوژیک هر بیمار فراتر رود .

جدول 4-15 : اندازه گیریهای انتخاب شده (mm) از تریسینگ بیمار شکل 22-15 .

جدول 5-15 : اندازه گیریهای انتخاب شده (mm) از تریسینگ بیمار شکل 23-15 .

جدول 6-15 : اندازه گیریهای انتخاب شده (mm) از تریسینگ بیمار شکل 24-15 .

اندازه گیریهای خطی و زاویه ایی مرسوم اطلاعات مجزایی را می دهند که برای به دست آوردن طرح درمان می بایست این اطلاعات یکپارچه شوند . آنالیز دیاگرام mesh یک ارزیابی تناسبی از موقعیت لندمارک در یک grid فردی شده می باشد که این grid بر مبنای شگل صورتی بیمار مدرج شده است. بافتهای سخت ونرم همزمان نشان داده شده اند و می توانند جداگانه و نسبت به هم ارزیابی شوند و بدین ترتیب یک رادیوگرافی سفالومتریک آنالیز خواهد شد . جهت داری سیستم مختصات mesh بر روی وضعیت طبیعی سر بیمار قابلیت قیاس بین یافته های معاینات بالینی و آنالیز سفالومتریک را فراهم می کند .

نرمها ، انحرافات و خطاهای سفالومتریک :

تمامی نرمهای سفالومتریک، شامل دیاگرام mesh، مقادیر میانگین را نشان می دهند که تا اندازه ایی به علت دامنهء وسیع تفاوتهای فردی در موقعیت لندمارک ها حتی در هنگامیکه از یک جمعیت با اکلوژن نرمال برای بدست آوردن نرم استفاده شده است این نرمها تنها نمونه های کوچکی می باشند. پراکندگی موقعیت لندمارکها توسط بیضی هایی در محدوده اطمینان 50% نشان داده شده اند که توزیع دو متغیری هر لندمارک به وضوح مقدار گوناگونی در موقعیت لندمارکها در اطراف مقادیر متوسط را نشلن می دهد (شکل 4-15). با وجود گوناگونیها ، نمونه استفاده شده برای تعیین نرم مال اکلوژن عمده ای نداشت. اما هنوز از لحاظ بالینی، صورتهای ارتوگناتیک مزوگناتیک و پروگناتیک را می توان در نمونه های جمعیتی انتظار داشت همانطور که گوناگونی درپروگناتیسم آلوثول (مانند بیرون زدگی انسیزورهای پایین یا prodontism ) و حتی در تحدب صورتی دوراز انتظار نیست.

جالب توجه است که آنالیز کلاسیک Downs به طور موثر یک انحراف معیار 2+ از متغیرهای فردی نمودار wiggle را نشان می دهد. در ساخت wiggle تاکیدی بر روی مقادیر میانگین نشد زیرا تمامی متوسط ها بر روی یک خط عمودی در مرکز توزیع ترسیم شده بودند. بنابراین ، Downs تفاوت های فردی را توسط علامت + به منظور درک بهتر ترکیب صورتی و طرح درمان بهینه نشان داد. آنالیز mesh نمایانگر گوناگونیهای فردی صورت فوقانی (ارتفاع و عمق) به عنوان پایهء ارزیابی تناسبی صورت تحتانی و پروفایل بافت نرم می باشد.

با اینکه اندازه گیریهای مرسوم خطی وزاویه ایی برای تشخیص وطرح درمان درارتودنسی رایج هستند اما آنهااطلاعات خود را به صورت مجزا در اختیار می گذارند که پس از چک کردن قابلیت اطمینان مبدأهای اندازه گیری می بایست آنها را یکی کرد و این ارزیابی را تنها می تواند با استناد بر وضعیت طبیعی سر انجام داد ، اگر چه این تعیین می تواند وابسته برایدهء شخصی باشد. هنوز یک استاندارد به منظور ارزیابی ُ ُ افقی بودن،، FH مورد نیاز است. متخصصین نسبت به اهمیت وضعیت طبیعی سر در ارزیابی صورت انسان بی توجه بوده اند. برخلاف اطمینان درتعیین SN یا FH تعیین وضعیت طبیعی سر نیازمند قضاوت صحیح می باشد و نه اتصال دو لندمارک سفالومتریک، که در معرض خطای تشخیص و گوناگونی موقعیت های عمودی نسبت به یکدیگر می باشد.

استناد کورکورانه بر SN ، FH یا basion-nasion به عنوان مبداهای سفالومتریک به منزله چشم پوشی از قضاوت بالینی است که ممکن است منجر به تشخیص نادرست سفالومتریک در یک بیمار شود . بنابراین اندازه گیریهای زاویه ایی انجام شده نسبت به FH ( مانند، FH به زاویه mandibular plane) و اندازه گیریهای خطی صورت گرفته عمود بر FH از N یا لندمارک های دیگر ( نقطهء pterygoid ) می بایست برای رسیدن به یک ُ ُ افق حقیقی تصحیح شده ،، تنظیم شوند که مطابق وضعیت طبیعی سر می باشد. همینطور شیب خط SN می تواند زوایایی را که نسبت به SN سنجیده می شوند (SNA و SNB و SN به پلان فک پایین و U1 به SN) تحت تاثیر قرار دهد. بنابراین برای طبیعی کردن شیب پلان SN نسبت به موقعیت طبیعی سر باید تصحیحاتی انجام شود . هنگام ارزیابی رادیوگراف های سری به منظور تعیین نتیجهء درمان ، سوپرایمپوزیشن بر روی SN در معرض خطای کمتری نسبت به FH است.

در هر کدام از آنالیزهای دیاگرام frontal mesh و یا لترال ساختارهای baseline می بایست به منظور مشخص شدن انحرافات اساسی به دقت ارزیابی شوند. ارتفاع فوقانی صورت نمی بایست به عنوان مبنا در تصحیح بیماران با ناهنجاری کرانیو فاسیال استفاده شود (مانند، cleft palate و crouzon یا Apert syndromes ) . ارتفاع فوقانی صورت بر اساس نرمهای جامعه (تقریباً 52 میلی متر) و mesh ساخته شده براساس آن تصحیح می شود . در mesh عرضی ، وجود عدم تقارن شدید بین orbit های چپ و راست خطای ارزیابی تناسبی را افزایش می دهد . درمان شامل تصحیح سمتی که انحراف بیشتر قبل از ساخت mesh دارد می باشد.

از جهت دیگر، خطاهای سفالومتریک مرتبط با بزرگنمایی بر اثر ایجاد یک تصویردو بعدی از یک شی سه بعدی بر روی فیلم سفالومتریک معمولاً چشم پوشی می شود اما می بایست توجه بیشتری به آن شود. کاربرد بالینی اینگونه خطاها در مقایسهء سفالوگرام های لترال و قدامی-خلفی جمجمه های انسان با آناتومی جمجمه مشابه ارزیابی شد. برای اطلاعات مورد نیاز در ارزیابی منظم سفالومتریک دامنهء خطا بسیار کوچک و بی اهمیت به نظر می رسد. در سفالومتری لترال طیبعی تصویر ( Co-pog ) condyllon-pogonion که نمایانگر پلان میدساژیتال از یک تصویر سمت راست و یک تصویر سمت چپ می باشد انتظار می رفت که اندازه آن کوچکتر ( mm105.03 ) از اندازه حقیقی جمجمه ( mm113.23 ) باشد. هر چند بزرگنمایی 8.5 درصدی ( mm9.06 )، ایجاد شده به علت فاصلهء 13 میلی متری پلان میدساژیتال تا فیلم، مقادیر سفالومتریک را ( mm114.28 ) به فاصله آناتومیک Co-Pog نزدیکتر کرد. اما، مقدار تغییر شکل این اندازه گیری خاص از ساختارهای دو طرفه اجازهء برآورد دقیق تر طرح درمان را می دهد. یافته های این مطالعه نشان می دهد با اینکه از نظر تصویری اینکار نقص دارد اما اشتباه نمی باشد. آنها همچنین بر اهمیت ارزیابی نسبتها به جای اندازه گیریهای خطی تاکید می کنند زیرا خطاهای تغییر شکل بطور قابل مقایسه ایی کوچک شده اند.

در سفالوگرام قدامی-خلفی، مقدار تغییر شکل سفالومتریک برای ساختارهای نزدیک تر به فیلم که در 13 سانتی متری در جلوی پلان porionic قرار داده شده بود کاهش می یابد. پلان porionic همان پلان فرونتال می باشد که از مجاری هر دو گوش خارجی می گذرد. مقدار تغییر شکل در پلان های متفاوت فرق می کرد، و عرض فك پايين (AG-AG) دو برابر ( % 4.4 ) عرض فك بالا ( % 1.83 : J-J ) در معرض تغییر شکل می باشد. این یافته نشان می دهد که تشخیص نا هنجاری بین عرض های فك پايين و فك بالا این تفاوت را به مقدار 2.5% بیشتر از ارزش AG-AG نشان می دهد.

صورت در تمامی ابعاد :

سفالومتری در ارتودنسی یک وسیله ضروری می باشد . محدود شدن آن به بعد ساژیتال از صورت نشان دهندهء تاکید برانحرافات این بعد از دنتیشن براساس تقسیم بندی Edward H.Angle از مال اکلوژن می باشد . با اینکه این طبقه بندی قبل از سفالومتری مطرح شد ، بدون شک یک حرکت اساسی بود که دنیا را فتح کرد و هنوز به عنوان یک روش راهنما برای تشخیص و طرح درمان استفاده می شود.

هر چند تشخیص ارتودنتیک به یک روش سه بعدی برای مطالعه صورت و دنتیشن نیاز دارد. پیشرفتهای تکنولوژیکی این روش را ممکن ساخته است اما آن جایگزینی برای دلایل منطقی وضعیت طبیعی سر در ارتباط با مبدا ارزیابی منابع داخل جمجمه ای نمی باشد. در کودکان به منظور ارزیابی بلوغ جسمی و تکامل دنتیشن حتی یک بعد چهارم مورد نیاز می باشد. برای بزرگسالان اندازه گیری مرحله پیرشدن ضروری می باشد. بنابراین چهار چوب ساژیتال از سفالومتری دیگر یک حلقه در زنجیر تصمیم گیری نمی باشد، اگر چه بسیار ضروری است. از آنجاییکه تمرکز اصلی درتشخیص ارتودنتیک می بایست روی فرد باشد، توجه به بعد فرونتال در ارزیابی وسیع صورتی نیز یکی از موارد مهم می باشد.

در مشاهده کلینیکی، تصاویر صورت و بدن ذخیره، آنالیز و تفسیر شده اند. برخی ازاین اطلاعت مستقیماً به ارتودنسی مربوط می شود. لب ها، دنتیشن و چشمها آگاهانه و یا ناآگاهانه اهمیت بسیاری در ارزیابی دارند ، زیرا آنها در برقراری ارتباط ، نشان دادن احوالات فرد و مزاج نقش مهمی دارند. در این مفهوم، دندانها به معنای واقعی اعضای حسی می باشند. حتی در سوابق تاریخی دندانها سفید و مرتب نشان داده می شدند و به لطف ارتودنسی دندانهای منظم و اکلوژن نرمال را می توان به دست آورد.

نتیجه گیری :

آنالیز دیاگرام لترال mesh فوایدی دارد که به وضوح در آنالیزهای مرسوم سفالومتریک دیده نمی شوند.

1- پروفایل بیمار مستقیماً با نرم جامعه مقایسه نمی شود. بلکه با ُ ُ نرم بیمار،، که به دست آمده از نرم جامعه نسبت به grid مدرج شده بر روی صورت بیمار می باشد (ارتفاع فوقانی و عمق صورت) مقایسه می شود.

2- صورت در جهت وضعیت طبیعی سر در بیمار قرار می گیرد که مقایسه بین یافته های بالینی و آنالیز سفالومتریک را ممکن می سازد.

3- ارزیابی تناسبی موقعیت لندمارک دریک دیاگرام mesh بدون محاسبه اندازه گیریهای خطی و زاویه ایی یک ارزیابی تناسبی روشن از صورت را فراهم می سازد که به راحتی قابل تفسیر است.

آنالیز دیاگرام mesh عرضی بر روی (glabella-ANS) ارتفاع فوقانی صورت وعرض فوقانی صورت (عرض بین دو چشم) تقسیم بندی می شود . با توجه به محدودیت درمان فك پايين در جهت عرضی، حتی توسط جراحی، اهمیت تشخیص فرونتال به طور عمده بر رابطهء عرض فك بالا به عرض صورت و فك پايين بستگی دارد.

علاوه بر ارزیابی سفالومتریک از طریق مشاهدهء مستقیم، اندازه گیریهای خطی و زاویه ایی را می تواند از نرمهای فردی شده بیمار برای مقایسه با اندازه گیریهای مشابه توسط تریسینگ بیمار به دست آورد. برای بیمارانی که ناهنجاریهای شدید صورتی دارند معمولاً آنالیز تناسبی توسط دیاگرام mesh مناسب تر است، که از آن به عنوان تیمپلت برای تصحیح توسط جراحی نا هنجاریهای صورت و مال اکلوژن ها استفاده می شود.

بر خلاف اندازه گیریهای خطی و زاویه ای مرسوم ، آنالیز دیاگرام mesh تمامی اطلاعات را در یک چهار چوب قابل تشخیص به منظور درمان ناهنجاری صورتی و مال اکلوژن جمع آوری می کند. متاسفانه در استفاده از آنالیز دیاگرام mesh بسیار محتاط بوده اند ، شاید این به این دلیل است که آنها تصور می کنند ساخت دیاگرام و انجام تغییر شکل ها وقت گیر خواهد بود. روش mesh باید بهتر شناخته شود ، به علت وجود یک برنامه کامپیوتری که تنها با وارد کردن مقادیر عمق صورتی ( SN ) و ارتفاع صورت ( N-ANS) یک نرم فردی برای بیمار طراحی می کند23. یک آنالیز کامپیوتری اصلاح شده دیگر نیز توصیه می شود 35. با اینحال برتری آنالیز دیاگرام mesh در تریسینگ بیمار بر روی نرم فردی در یک سری نقاط ثبت می باشد که ارزیابی تناسبی بافتهای نرم وسخت نسبت به یکدیگر را مدنظر قرار می دهد. این دستکاری نشان دهندهء انعطاف پذیری در استفاده از نمایش گرافیکی از ناهنجاری و مال اکلوژن می باشد که با آنالیزهای دیگرغیر قابل قیاس می باشد و ساخت طرح درمان را ساده تر می کند.

دانلود فصل پانزدهم از کتاب رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی (دیاگرام Moorrees Mesh آناليز تناسبي صورت انسان) انتشارات شایان نمودار