آنالیز MCNamara فصل10

دانلود در انتهای فصل

Alexander Jacobson

استانداردهای نرمال ترکیبی استفاده شده در آنالیز McNamara از سه منبع مشتق شده است : سفالوگرام لترال کورکان مربوط به استانداردهای Bolton ؛ تعدادی از کودکان درمان نشده از مرکز تحقیقات Burlington ؛ و یک نمونه از جوانان از Ann Arbor ، Michigan ، که براساس نظر مولف و همکارانش وضعیت دندانی و صورتی آنها خوب تا عالی بود.

در معاینهء ، می بایست بین اجزای اسکلتال ودنتوالوئولار در یک مال اکلوژن فرق قائل شد . در یک اکلوژن با بالانس خوب اجزاء اسکلتال ودنتوالوئولار در فک ها به خوبی به هم مرتبط هستند . ( شکل a و1-10 ) یک مال اکلوژن Cl II که فك بالا جلو آمده است در شکل b 1-10 نشان داده شده است . به علت فك بالای جلو آمده ، بخش متصل شدهء دنتوالوئولار به جلو کشیده شده است . این نوع مال اکلوژن را می توان به خوبی توسط نیروی خارج دهانی در بیماران جوان ویا lefort I استئوتومی ویا در برخی موارد توسط استئوتومی قسمت قدامی ماگزیلا در بزرگسالان درمان کرد . برخی متخصصین ممکن است ترجیح دهند که ناهنجاری اسکلتی را توسط کشیدن دندان و عقب بردن انسیزور ها استتار کنند .
شکل c 1-10 وضعیت مشابه Cl II دندانی را نشان می دهد . رابطه فك بالا به فك پايين رضایت بخش می باشد ؛ overjet دندانهای انسیزور در این مورد به علت جلو آمدگی دنتوالوئولار می باشد . این نوع مال اکلوژن را می توان به راحتی توسط کشیدن دندان درمان کرد . در برخی موارد ، جلوآمدگی دندانی و اسکلتی ممکن است در ایجاد مال اکلوژن نقش داشته باشد . به علت اینکه اتیولوژی وضعیت بر روی نحوه درمان تاثیر دارد افتراق ، بین ناهنجاریهای اسکلتی و دنتوالوئولار امری مهم می باشد .

آنالیز McNamara ، کمپلکس اسکلتال کرانیو فاشیال را به پنج بخش کلی تقسیم می کند :

1- فك بالابه قاعده کرانیال

2- فك بالابه فک پایین

3- فک پایین به قاعده کرانیال

4- دنتیشن

5- راه هوایی (Air way)

فك بالابه قاعده کرانیال :

ابتدا می بایست موقعیت فك بالا در جمجمه را توسط مشاهدات کلینیکی بر روی پروفایل بافت نرم و سپس توسط مقایسهء اندازه گیریهای سفالومتریهای لترال با استانداردهای نرمال به دست آورد .

ارزیابی بافت نرم :

زاویه nasolabial و شیب لب بالا می بایست مورد ارزیابی قرار گیرد . زاویهnasolabial توسط کشیدن یک خط مماس بر پایهء بینی ویک خط مماس بر لب بالا تشکیل می شود ( شکل 2-10 ) . در فک هایی با بالانس مناسب زاویه nasolabial در زنان و مردان 102 درجه ( °8 و SD ) می باشد یک زاویه حاده nasolabial ممکن است نمایانگر جلوآمدگی دنتوالوئولار باشد اما ممکن است به علت جهت قاعده بینی نیز باشد .

شکل 2-10 زاویه Nasolabial میزان ایده ال 102+8 درجه در زن و مرد بزرگسال مي باشد .

شکل 3-10 شيب ايدهآل در لب بالا در زنان 8+14 درجه و در مردان 8+8 درجه می باشد

شیب لب بالا توسط زاویه بین خط مماس بر لب بالا و خط عمود از نازیون به دست می آید ( شکل 3-10 ) . خط عمود از نازیون یک خط عمودی می باشد . که به صورت قائمه به Frankfort Horizontal از nasion کشیده می شود [ توجه کنید FH از بخش بالایی کانال گوش خارجی ( پوریون آناتومیک ) به لبه تحتانی کاسه چشم امتداد می یابد از پوریون ماشینی یا نقطه فوقانی میله های گوشی سفالواستات استفاده نمی شود زیرا می تواند mm10 و یا یشتر دور از anatomic porion باشد ] . زاویه می بایست در خانمها در حدود 14 درجه ( SD ، 8 درجه ) ودر آقایان 8 درجه ( SD، 8 درجه ) باشد .

ارزیابی بافت سخت :

به منظور تعیین موقعیت قدامي-خلفي فك بالا نسبت به قاعده جمجمه ، فاصلهء خطی بین خط عمود از نازیون ونقطهء A ( خلفی ترین نقطهء در حد قدامی فك بالا ) اندازه گیری می شود .

موقعیت قدامی A یک مقدار مثبت است و موقعیت خلفی A یک مقدار منفی می باشد . در صورتهایی با بالانس عالی ، این اندازه گیری در mixed dentition صفر میلی متر ودر بزرگسالان mm1 می باشد (شکل 4-10) شکل 5-10 و 6-10 نمونه هایی از جلوآمدگی و عقب رفتگی استخوانی به ترتیب به مقدار mm5 و mm4- می باشد .

فك بالا به فک پایین :

رابطه قدامی خلفی :

یک رابطهء خطی بین طول موثر صورت میانی و فك پايين وجود دارد ( شکل 7-10 ) طول صورت میانی از condylion تا نقطهء A اندازه گیری می شود . طول موثر فك پايين از condylion تا anatomic gonion اندازه گیری می شود . هر طول داده شده برای صورت میانی در یک دامنه خاص با طول فك پايين همبستگی دارد ( جدول 1-10 ) .

حائز اهمیت است دانسته شود که طول موثر صورت میانی و فك پايين آنطور که در آنالیز توضیح داده شد ، وابسته به سن ویا جنس نمی باشد بلکه مربوط به اندازهء اجزاء تشکیل دهنده می باشد . در نتیجه به جای لغاتی همچون دوره دندانی مختلط ، زن بزرگسال ، مرد بزرگسال از واژه های کوچک ، متوسط و بزرگ استفاده می شود . در حقیقت اینگونه لغات ( مانند بزرگ ومرد بزرگسال ) در مقادیر میانگین شبیه می باشند ، هر چند تفاوتهای فردی بسیاری از نظر اندازه فارغ از جنس و یا سن وجود دارد .

بنابراین لغات کوچک ، متوسط و بزرگ لغاتی هستند که در توصیف روابط صورت ترجیح داده می شوند .

به منظور تعیین تفاوت فک بالا و پایین طول قسمت میانی صورت از طول موثر فک پایین کسر می شود. در افراد کوچک ، مانند آنهایی که در دورهء mixed dentition قرار دارند این تفاوت بین 20 تا 24 میلی متر می باشد . در افرد متوسط ، این مقدار 25 تا 28 میلی متر و در افراد بزرگ 29 تا 33 میلی متر می باشد .

در صورتیکه ناهنجاری بیشتر و یا کمتر از نرمال باشد ، قدم بعدی تعیین این مساله می باشد که آیا کوچکی و یا زیادی در فك بالا ، فك پايين و یا ترکیب هر دو وجود دارد . رابطهء نقطهء A تا خط عمود از نازیون اطلاعاتی از موقعیت قدامي-خلفي ماگزیلا به ما می دهد . با استفاده از این اندازه گیریها به همراه اعداد لیست شده در جدول 1-10 می توان ناهنجاریها در اندازهء فک را شناسایی کرد . رابطهء نرمال فک بالا به فک پایین به ترتیب در شکل های 8-10 و 9-10 نشان داده شده است .

شکل 4-10 در يک صورت متعال خط عمود از نازيون در یک میلیمتری آ قرا دارد

شکل 5-10 جلوآمدگي اسکلتي فك بالا به مقدار ۵ ميليمتري نقطه آ از خط عمود از نازيون مشخص مي شود.

شکل 6-10 عقب رفتگي اسکلتي فك بالا با فاصله ۴- ميليمتري نقطه A از خط عمود از نازيون مشخص مي شود .

شکل 7-10 رابطة بين طول موثر صورت مياني و طول موثر فک پايين. اين رابطه عموماً خطي است و بستگي به اندازه دارد ولي به سن و جنس وابسته نيست.

رابطهء عمودی :

ارتفاع عمودی بیش از حد فك بالا باعث چرخش فک پایین به سمت پایین و عقب می شود در نتیجه طول قدامی تحتانی صورت LAFH ( شکل a 10-10 ) . بالعکس ، نقص عمودی فک بالا فك پايين را به سمت بالا وجلو می چرخاند ، در نتیجه LAFH کاهش پیدا میکند ( شکل b10-10 ، ANS-Me )

LAFH از ANS تا Me اندازه گیری می شود . در صورت هایی با بالانس عالی این بعد عمودی با طول موثر صورت تحتانی مرتبط است ( شکل 11-10 ؛ condylion – point A ) . این رابطه در جدول 1-10 آورده شده است . یک مثال از افزایش LAFH در شکل 12-10 نشان داده شده است .

شکل 8-10 طول موثر صورت تحتاني و طول فک پایین در یک صورت موزون بنا به جدول 10-1 در طول صورت تحتاني ۹۱ ميلي متري مي بايست طول موثر فك پايين بين ۱۱۵ تا ۱۱۸ميلي متر باشد.

ارتفاع مياني صورت با طول ۸۵ ميلي متر ( که کوچک تلقي مي شود ) مي بايست با ارتفاع تحتاني ۶۰ تا ۶۲ ميلي متري تناسب داشته باشد . در افرادي که ارتفاع مياني صورت ۹۴ ميلي متر است ، ارتفاع تحتاني قدامي مي بايست ۶۵ تا ۶۷ ميلي متر باشد . ارتفاع مياني صورت درحدود ۱۰۰ ميلي متر با ارتفاع تحتاني قدامي در حدود ۱۰ تاثير به سمت جلو ويا به سمت عقب چانه بر اثر کاهش يا افزايش – ۷۰ تا ۷۳ ميلي متر تناسب دارد . شکل ۱۳ ارتفاع مياني صورت را نشان مي دهد .

شکل 9-10 مثالهايي از رابطهء فکين در افراد با اندازه متوسط a ) موقعیت فک بالا نرمال است ( بر اساس موقعیت نسبی نقطه آ و خط عمود از نازیون ) و فک پایین 9-8 م م کوچک است ( جدول 1-10 ) b ) کوچکی قسمت میانی صورت به مقدار 4 میلیمتربزرگی اسکتال فک پایین 5-4 میلی متر است

شکل 10-10 ارتفاع عمودی بیش از حد فک بالا آ) سبب چرخش منديبل به سمت عقب و پايين مي شود که باعث افزایش LAFH کاهش رشد عمودي فك بالا سبب موقعيت بالا و به سمت جلوي فك پايين و کوچکي ارتفاع تحتاني قدامي مي شود

زاویه mandibular plane زاویه بین خط فرانکفورت بین GO و Me می باشد . به طور میانگین ، زاویه mandibular plane به مقدار 4+22 درجه می باشد ( شکل a 14-10 ) . اندازهء بیشتر نشان دهندهء ازدیاد ارتفاع تحتانی قدامی می باشد ( شکل b 14-10 ) و زاویه کوچکتر نشان دهندهء کوچکی در ارتفاع تحتانی قدامی می باشد زوایای پلان فك پايين بیشتر ویا کمتر از مقدار متوسط می تواند به ترتیب باعث ارتفاع ریموس کوتاهتر و یا طویل تر گردد ، که در هر کدام این شرایط می بایست توسط اندازه گیریهای دیگر تایید شود .

زاویه محور فاسیال ( facial axis angle ) عبارتست از زاویه بین خط و اصل سطح خلفی شیار تریگو ماگزیلاری (PTM) و گناتیون (Gn) آناتومیک و خط عمود بر قاعده جمجمه که توسط خطی که بازیون را به نازیون وصل می کند مشخص می شود یک رابطهء ایده آل هنگامیست که PTM-Gn کاملاً بر روی خط عمود قرار گیرد ( صفر درجه ) . چنانچه PTM-Gn در جلوی خط عمود بر قاعده جمجمه قرار گیرد ، زاویه مثبت است که نشان دهنده کمبود تکامل عمودی صورت می باشد . اگر PTM-Gn در پشت خط عمود قرار گیرد زاویه منفی است و نشان دهنده تکامل بیش از حد عمودی صورت می باشد شکل ( 15-10 ) هر چه مقدار مطلق بیشتر باشد مقدار نقص و یا ازدیاد در رشد عمودی صورت بیشتر خواهد بود .

فك پايين به قاعده کرانیال :

رابطهء فك پايين به قاعده جمجمه با فاصله پوگونیون تا خط عمود از نازیون به دست می آید. در افراد کوچک تر ، Pog به طور متوسط در 6 تا 8 میلی متر عقب تر از خط عمود از نازیون قرار دارد اما در طول رشد به مقدار کمی به سمت جلو حرکت می کند .در یک فرد با صورتی با اندازه متوسط مانند یک زن بالغ ( شکل a 10-16) ، Pog صفر تا 4 میلی متر در عقب خط عمود از نازیون قرار دارد . در افراد بزرگتر مانند مردان بالغ اندازه گیری موقعیت فک در حدود 2 میلی متر در پشت تا 5 میلی متر در جلوی خط عمود از نازیون قرار دارد.

شکل a10-16 تریسینگ یک زن بالغ با فك پايين به شدت عقب رفته که افزایش ارتفاع تحتانی قدامی را نشان می دهد .

1-10 شکل 11-10 بر اساس استانداردهاي داده شده در جدول در يک صورت با بالانس عالي ، طول موثر قسمت میانی صورت و زاویه تحتانی قدامی مناسب است

شکل 12-10 افزايش ارتفاع تحتاني قدامي. در صورتي که طول موثر قسمت مياني صورت 93 میلیمتر باشد، ارتفاع تحتاني قدامي نرمال بايد ۶۵ تا ۶۹ ميليمتر باشد

شکل 13- 10 رابطة بين ارتفاع تحتاني قدامي و موقعيت به سمت جلو ويا عقب چانه افزایش ارتفاع تحتاني قدامي سبب چرخش فك پايين به سمت عقب ميشود، در نتيجه باعث عقب رفتن فك پايين ميگردد. کاهش ارتفاع تحتاني قدامي باعث چرخش به سمت جلوي فك پايين و جلوآمدگي فك پايين مي شود.

دنتيشن

در طرح درمان ارتودنسی، چه ارتودنسي به تنهايي و چه ارتوپدي و يا جراحي مي بايست موقعيت قدامي- خلفي دندانهاي قدامي فك بالا و فك پايين تعيين شوند. مرجعي که دندانها نسبت به آنها سنجيده مي شوند در ادامه شرح داده شده است.

شکل 14-10 a) زاویه mandibular plane بیست و دو درجه در يک فرد نرمال b ) زاویه زیاد پلان مندیبل نمايانگر افزايش ارتفاع تحتاني قدامي صورت مي باشد .

شکل 15-10: زاویه محور فاسیال [ زاویه بین PTM-Gn و یک خط عمود بر Ba-H ( خط نقطه چین ) ] به میزان 5- درجه نمایانگر رشد بیش از حد عمودی صورت می باشد .

شکل 16-10: فك پايين تا قاعده جمجمه اندازه گیری شده ازPog به ( NP ) N-perpendicular . (a) هر دوی نقاط A و Pog بر روی N-perpendicular واقع شده اند که نمایانگر رابطهء نرمال فك بالا- فك پايين قاعده جمجمه در خانمهای بالغ می باشد . (b) فك پايين به شدت عقب رفته ( mm31- ) و فك بالای نسبتاً عقب رفته ( mm3- ) . زاویه زیاد mandibular plane( 39 درجه ) و زاویه محور صورتی ( فاسیال axis angle ) 11- درجه نمایانگر افزایش ارتفاع تحتانی قدامی صورت می باشد .

موقعیت ثنایای بالا

آگاهی از رابطه دندانها نسبت به استخوان فکین ضروری است . دنتیشن می تواند خنثی ، جلوآمده مثل شکل a17-10 و یا عقب رفته همانند شکل b17-10 باشد . در همه موارد ، برای تعیین موقعیت ثنایاهای بالا ، موقعیت آنها نسبت به قاعده استخوان مربوطه یعنی استخوان فک سنجیده می شود . برای ارزیابی موقعیت ثنایاهای فک بالا ، یک خط عمودی از نقطه A موازی با خط عمودی از نازیون رسم می شود . همانگونه که در شکل 18-10 نشان داده شده است ، فاصله بین نقطه A از سطح فاسیال دندانهای ثنایای بالا اندازه گرفته می شود . فاصله افقی ایده آل از نقطه A تا سطح فاسیال ثنایاهای فک بالا 4 تا 6 میلیمتر است . در شکل a16-10 ، موقعیت ثنایاهای بالا عالی است . شکل 19-10 تریسینگ بیماری با ثنایاهای بالای شدیداً جلوزده ( 11 میلیمتر ) در یک فک بالای جلوآمده را ، نشان می دهد . در شکل b16-10 به دلیل موقعیت عقب رفته استخوان فک بالا ، ثنایاها عقب رفتگی متوسطی دارند .

موقعیت ثنایای پایین

وضعیت قدامی خلفی ثنایاهای فک پایین باید نسبت به قاعده استخوانی فک پایین تعیین گردد . بایستی میان یک مال اکلوژن کلاس دو که دندانهای فک پایین در موقعیت مناسب ولی در یک فک پایین عقب رفته هستند (شکل a20-10 ) و مال اکلوژن کلاس دو دیگری که در آن دندانها عقب رفته هستند ولی موقعیت فک پایین در مجموعه دندانها و صورت طبیعی می باشد تفاوت گذاشت ( شکل b20-10 ) .

شکل 17-10: a) نمای شماتیک bialveolar protrusion و b) نمای شماتیک bialveolar retrusion

شکل 18-10 روش بررسي موقعيت انسيزورهاي فك بالا نسبت به نقطه آ

شکل 19-10 انسیزورهای بیرون زده در یک فک بالای جلو امده

شکل 20-10 (a) فك پايين عقب رفته با دندانهای قدامی با موقعیت نرمال نسبت به mandibular base ، (b) فك پايين نرمال با موقعیت عقب رفته دندانهای قدامی ، که سبب می شود بیمار با وجود فک عقب رفته prominent باشد

براي بررسي موقعيت قدامي خلفي انسيزورهاي فک پايين ، فاصله بين لبه ثناياها و خط واصل نقاط آ و پی او جی اندازه گيري مي شود . در يک صورت متعادل ، اين فاصله بايستي بين ۱ تا ۳ ميليمتر باشد بررسي ميزان قدامي-خلفي دندانهاي انسيزور فك پايين ضعيف ترين بخش آناليز مي باشد . به منظور اهداف کاربردي ، ارزيابي فردي موقعيت دندان انسيزور فك پايين توسط متخصص توصيه مي شود تا بتوان تعيين کرد آيا دندان انسيزور به طور مناسب نسبت به فک پايين قرار گرفته است يا خير .

شکل 21-10 : خط A-Pog . فاصلهء لبه انسیزال دندانهای مندیبل تا خط A-Pog موقعیت قدامي-خلفي دندانهای انسیزور فك پايين را ، نشان می دهد . چنانچه فك پايين در یک موقعیت عقب رفته باشد دندانهای قدامی فک بالا به شکل لبیالی شیب دار ( inclined ) به نظر می رسند .

در ارزیابی موقعیت عمودی دندان انسیزور فك پايين ، لبه انسیزال نسبت به پلان فانکشنال سنجیده می شود . در صورتیکه منحنی spee بیش از اندازه باشد می بایست تصمیم گرفته شود که دندانهای انسیزور فك پايين باید intrude شوند و یا مولرها باید extrude شوند . فاکتور تعیین کننده ارتفاع تحتانی قدامی می باشد . درصورتیکه ارتفاع تحتانی قدامی نرمال و یا زیاد باشد ( توسط رابطه آن با ارتفاع میانی صورت تعیین می شود ) دندانهای انسیزور فك پايين می بایست intrude شوند . در صورتیکه ارتفاع تحتانی قدامی صورت کوچک باشد دندانهای قدامی فک پایین می بایست extrude شوند و یا بخشهای باکال باید بیشتر extrude شوند .

راه هوایی ( Airway )

در این آنالیز ، از دو روش اندازه گیری به منظور احتمال اختلال راه هوایی استفاده شده است . رابطهء بین انسداد مسیر هوایی و تاثیر آن بر روی رشد کرانیوفاسیال همچنان ناشناخته می باشد . در همین ابتدا می بایست تاکید کرد که سفالوگرام در واقع نمایش دو بعدی از یک شئ سه بعدی می باشد . مواردی که در سفالومتری دیده می شوند در واقع یک هشدار اولیه به حساب می آیند ، و در اینصورت بیمار می بایست توسط معاینات پزشکی ارزیابی شود تا مشخص شود آیا اختلال مسیر هوایی وجود دارد یا خیر .

حلق فوقانی ( Upper pharynx )

عرض upper pharyngeal از یک نقطه بر روی قسمت خلفی نرم کام تا نزدیک ترین نقطهء pharyngeal اندازه گیری می شود . این اندازه گیری بر روی نیمهء قدامی نرم کام صورت می گیرد . عرض متوسط nasopharynx تقزیباً 15 تا 20 میلی متر می باشد ( شکل a 22-10 ) چنانچه عرض 2 میلی متر و یا کمتر باشد نشان دهنده اختلال در راه هوایی می باشد . ( شکل b 22-10 ) هر گونه شک در ارتباط با انسداد مسیر هوایی می بایست توسط متخصص گوش و حلق و بینی تایید شود .

شکل 22-10 : (a) فضای راه هوایی قسمت فوقانی حلق ( up ) ، میانگین نرمال 15 میلیمتر است اندازه فضای راه هوایی قسمت تحتانی حلق (LP) 11 میلیمتر است . ( LP ) .(b) احتمال انسداد راه هوایی بالای ؛ UP اندازه گیری شده تقریباً mm 2 می باشد .

شکل 23-10 عرض lower pharyngeal بیشتر از حد میانگین ، نمایانگر موقعیت محتمل قدامی زبان به دلیل عادت و یا بزرگ شدن لوزه ها است .

حلق تحتانی

عرض قسمت تحتاني حلق از نقطة تلاقي لبة خلفي زبان و حاشيه تحتاني فک پايين تا نزديک ترين نقطة بر روي ديوارة خلفي حلق اندازهگيري مي شود. ميانگين اين فاصله ۱۱ تا ۱۴ ميليمتر مي باشد و مستقل از سن است( مقادير کمتر از ميانگين در lower pharynx عوارض کمي دارد. انسداد lower pharyngeal به علت قرار گرفتن خلفي زبان بر روي ديواره pharyngeal بسيار نادر است. عرض بزرگتر از حد معمول lower pharyngeal نمايانگر قرار گرفتن قدامي زبان مي باشد که يا به دليل عادت استو يا به علت بزرگ شدن لوزه ها است

دانلود فصل دهم از کتاب رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی (انالیز MCNamara) انتشارات شایان نمودار