اساس بیولوژیک حرکت دندان

دانلود در انتهای فصل

بافتهای نگه دارنده

بافتهایی که در طی حرکت دندانی دچار تغییر می شوند در مراحل اولیه شامل لیگامانها، سلولها، فیبرهای محافظ، عروق خونی، اعصاب پریودنتال و در مرحله ثانویه استخوان آلوئول می باشد.

فیبرهای پریودنتال

نظم و ترتیب فیبرهای پریودنتال کاملا مشخص شده است. در انسان تعداد زیادی از فیبرهای اصلی بصورت مایل جهت مقابله با فشارهای مضغی قرار می گیرند (شکل 1-2) فیبرهای لثه ای ازاد در بافت بالای استخوان الوئول به عنوان یک گروه مستقل به حساب می ایند. فیبرهای دندانی لثه ای، دندانی پریوستی، بین دندان و استخوان الوئول لثه ای و مدور به عنوان مجموعه supra alveolar به حساب می ایند. تغییرات تقریبی بعضی از این الیاف در شرایط خاص می تواند باغث حرکات دندانی نابجا گردد.

فیبرهای بسیار نازک در سیتوپلاسم سلولی قرار می گیرند که به نه تونوفیبریل می گویند. همچنین فیبرهای نازک بافت همبندی در فضای بین سلولی و مغز استخاون قرار دارند ولی فیبرهایی که از کلاژن متراکم ساخته شده اند اهمیت بیشتری دارند. چون این فیبرها دندانها را نگه داری می کنند. الیاف با دسته های الیف پریودنتال از مجموعه رشته های فشرده با طول مشخص درست شده اند. در طی ساخت کلاژن سلولهای فیبروپلاست تروپوکلاژن ایجاد می کنند. این تروپوکلاژن بصورت یک مولکول بزرگ زنجیره ای لیپیتیدی حاوی اسید امینه می باشد. هر شرایط عادی فاصله بین مبدا رته های کلاژن 640 تا 700 انگسترم است و در شرایط دیگر بین 210 تا 250 انگسترم می باشد. شکل 2-2)

رشته های الیاف پریودنتال در ماده زمینه ی قرار می گیرند. این ماده زمینه ی بی شکل است و شامل پلی ساکارید بافت همبندی (گلیکوژن امینوگلیکان) نمک، اب و بعضی موارد دیگر می باشد. بافت همبندی مثل ماده زمینه ای در گونه های مختلف تفاوت دارد سوخت و ساز ماده زمینه ای بیشتر از الیاف کلاژن می باشد. ماده زمینه ای بستری است که در ان بافت همبندی مولکولهای کلاژن محلول را ترشح می نماید. این مولکولها با همدیگر جمع می شنود و به صورت رشته در می ایند.

شکل 1-2 در این شکل نحوه اتصال فیبرهای پریودنتال مشاهده می شود.

شکل 2-2 در شکل A مقطع عرضی فیبرهای پریودنتال توسط میکروسکوپ الکترونی مشاهده می شود و در شکل B نحوه استقرار مولکولهای کلاژن در درون فیبریلها مشاهده می شود.

فشردگی الیاف پریدنتال باعث خارج شدن ماده زمینه ای می گردد. به طوریکه ماده زمینه ای حالت فیبروزه خود را حفظ می نماید. در شرایط فیزیولوژیکی نرال، سوخت و ساز الیاف کلاژن در خوکچه 4 برابر پوست و 2 بربرا لثه است. به نظر می رسد فعالیت زیاد و تحت فشار قرار گرفتن الیاف کلاژن فضای پریودنتال بر اثر وجود دندانها باعث زیاد شدن فعالیت سوخت و ساز این ناحیه می گردد. سوخت و ساز کلاژن در استخوان الوئول نسبت به کلاژن سمنتوم به علت وجود فشارهای بیشتر بالاتر می باشد.

در طی حرکات دندانی در سمت کشش یک ناحیه پرولیفراسیون سلولی در فضای پریودنتال وسیع ایجاد می شود که به ان intermediate plexus می گویند. در این ناحیه تروپو کلاژن ستخته می شود که به الیاف کلاژن تیدیل می گردد. سپس الیاف کلاژن ازدیاد طول یافته باعث تسهیل حرکت دندانی می شود.

فاکتور مهم در ساخت کلاژن وجود اسید اسکوربیک است. کمبود ویتامین C بر روی فعالیت فیبروپلاست و مولکولهای کلاژن اثر دارد. در نتیجه تجویز ویتامین C در بیماران ارتودنسی توصیه می گردد.

استخوان الوئول

در رکات فیزیولوژیک و ارتودنتیک دندانها در مورد تغییرات اناتومیکی استخوان الوئول اطلاعات کافی وجود ندارد. در مقاطع بافت شناسی استخوان الوئول در سمت لینگ. ال اپکس دندانها تعداد غضاهای مغز استخوان بیشتر است. ولی دیواره های استخوان باکال و لینگوال در ناحیه مارجینال و وسط، حاوی تعداد کمتری فضای مغز استخوان الوئول می باشد. اولین تغییر در حین حرکت دندان در ناحیه مارجینال و وسط استخوان الوئول دیده می شود. استخوان الوئول عاری از هرگونه سلول در روی سطوح می باشد. ولی دیاره های استخوان دارای کنالهایی می باشد که این کانالها از خصوصیات اناتومیکی جوانان می باشد.

خصوصیات استخوان

فضای استخوانی در مقاطع عرضی دندان های بالغین دیده می شود و دیوارای لینگوال و لیبال دندانهای این افراد کاملا متراکم می با شد. این خصوصیت حرکت دندان در جهت مزیال و یا دیستال را تسهیل می نماید در نتیجه حرکت در جهت مزیال و دیستال راحتتر از حرکت در جهت باکولینگوال می باشد. استخوان الوئول در افراد جوان دارای فضاهای استخوانی بزرگ ی باشد و کانالها و شکاغ های وسیعی دارد. تراکم استخوانی به عنان متغیرهای فردی به حساب می اید و به عنوان شرایط پاتولوژیک نمی باشد. استخوان الوئول متراکم بیشتر در ناحیه لبیال و لینگوال مشاهده می شود. در ناحیه لینگوال تراکم استخوان الوئول بیشتر در ناحیه مارجینال و وسط می باشد وجود فضای زیاد مغز استخوان و کاهش دنسیتی استخوان و ضخامت کم Iamina dura باعث تسهیل حرکت دندان می شود.

استخوان الوئول حیوانات متراکم تر از انسان می باشد. استخوان الوئول در حیوانات و انسانها از سیستم haverse و osteon درست شده است. فضلی مغز استخوان الوئول جوانان نسبت به افراد بزرگسال و حیوانات وسیعتر بوده و کانال های بزرگتری دارد. بنابراین توجه به تراکم استخوان در حیوانات و مقایسه ان با وارد کنترل که دارای تراکم استخوان کمتری می باشد باید با دقت انجام گیرد.

حرکت فیزیولوژیک دندانها

حرکت فیزیولوژیک دندانها شامل حرکت انتقالی tipping extrusion eruption migration mesial می باشد. مرکز مقاومت دندان تک ریشه ای در افراد بالغ بین 3/1 اپیکالی و میانی قرار دارد شکل c3-2 ئ در افراد جوان در ناحیه میانی ریشه واقع است شکل B 3-2 و زمانیکه اپکس کامل نشده باشد در 3/1 مارجینال قرار دارد شکل A3-2

شکل 3-2 در این شکل محل مرکز مقاومت مشاهده می شود A دندان جوانی که اپکس نشده است، B دندان جوانی که اپکس ان کامل شده است C دندان بالغ ساخت استخوان جدید در طی سه مرحله صورت می گیرد : 1- مرحله رسوب osteold 2- bundle bond 3- مرحله lamelated bone استئوپلاستها ماده استئوئید تولید می کنند استئوئید بصورت یک خط سفید مجزا از استخوان دیده می شود. بر خلاف استخوان کلسفیه شده این ماده توسط استئوکلاستها برداشته نمی شود. استئوئید در اطراف الیاف کلاژن ضخیم ایجاد می شود. ماده استئوئید کلیسفیه نده در رادیوگرافی دیده نمی شود ولی بعد از کلسیفیه شدن در رادیوگرافی مشاهده می شود. کلسفیکاسیون لایه استئوئید از عمق به سطح انجام می شود. این لایه کلسفیه به نام bundle bone نامیده می شود استخوان bundle بازوفیلیک بوده و با رنگ امیزی هماتوکلسیلین ائوزین به صورت تیره دیده می شود وقتی ضخامت و نوع بلوغ الیاف کلاژن به حد مشخصی برسد استخوان bundle تبدیل به استخوان lamelated می شود و در نهایت در پایان حرکات ارتودنسی لایه رادیواپک لامینادورا مشاهده می شود.

الیاف پریودنتال

دسته جان الیاف پریودنتال که در bundle bone قرار می کیرند بر دو نوع می باشند یک نوع الیاف شاربی و نوع دیگر الیاف undifferentiated می باشد که بصورت نامرتب و نازک هستند. البته بعضی از محققین این دو نوع را به نام الیاف شاربی می شناسند. الیاف شاربی که بین سمنتوم و استخوان الوئول قرار می گیرد در نگهداری دندان حائز اهمیت است. با میکروسکوپ الکترونی، شباهت مرفولوژیک بین رشته های اکسی تالان و الاستیک به اثبات رسیده است. اگرچه الیاف شاربی در حین حرکات فیزیولوژیک دندانها یه صورت ازاد relax دیده می شوند ولی در هنگام ساخت استخوان bundle در حین حرکات سریع دندانها این الیاف دچار کشش می شوند.

حرکت فزیولوژیک دندانها

عکس العمل بافتی در طی حرکت فیزیولوژیک دندانها به عنوان فعالیت طبیعی بافتخای نگه دارنده به حساب می اید stein و weinmann در سال 1925 گزارش کردند که حرکت مولر به طرف مزیل کم و بیش با سایش پروگزیمالی دندان هماهنگ است. رویش و حرکت فیزیولوژیک دندانها در گونه های مختلف متفاوت است. دندان مولر خوکچه بیشتر به سمت دیستال حرکت می کند ولی مولرهای انسان بخصوص در فک بالا به طرف مزیال جابجا می شود. در مقایسه با رویش دندانها حرکت دندانها کندتر است. نیروی رویش با نهفته شدن دندان از بین نمی رود یعنی پتانسیل رویش در دندان نهفته باقی می ماند.

سلول های فضای پریودنتال

سلولهای بافت همبندی فضای پریودنتال شامل فیبروپلاست استئوپلاست و سمنتوپلاست می باشد Roberts و chase نشان می دادند که استئوپلاست ها از سلول های precursor موضعی ایجاد می کند .

سلولهای فیبروپلاست و لستئوپلاست منشا مشترکی دارند و در فضای پریودنتال ایجاد می شوند. و در همانجا هم ز بین می روند. هنوز مشخص نیست که سلولهایی که به طرف استخوان الوئول و سمان مهاجرت می کنند منشا عروقی دارند. باید توجه نمود که حرکات ارتودنسی و فیزیولوژیکی به مقدار زیادی تحت تاثیر شرایط استخوان الوئول قرار می گیرد مثلا اگر زنجیره ای از کشش ایجاد می شود اگر سطح استخوان بدون سلول و استئوئید باشد aplastic مدت زمانی لازم است که ماده استئوئید و استئوپلاست ایجد گردد.

حرکت ارتودنسی دندانها

سرعت حرکت دندانها در درمان ارتودنسی بیش از حرکات فیزیولوژیک دندانها می باشد. بنابراین تغییرات بافتی و سلولی تئسط نیروای ارتودنسی واضح تر است. ئر حرکت قیزیولوژیکی دندانها 4 تا 5 روز زمان لازم است که ناحیه د حال تحلیل به ساخت تبدیل شود. یعنی اگر در ارزیابی مجدد طرح درمان لازم شود که دندان در خلاف جهتی که حرکت اولیه صورت گرفته است برگشت نماید به 8 تا 10 روز زمان برای ساخت استخان درناحیه تحلیل احتیاج است.

تحلیل استخوان

در صورتیکه سلولهای استئوکلاست در ناحیه فشار قرار گیرند تحلیل مستقیم استخوان انجام می شود و اگر این اتفاق بیفتد الیاف پریودنتال باید تا حدی فشرده شوند که از ایجاد بافت هیالینیزه ممانعت به عمل اید. تحلیل مشتقیم دندان در خلال مرحله اول حرکت دندان اتفاق نمی افتد به نظر می رسد تحلیل مستقیم دنان در خلال مرحله اول حرکت دندان اتفاق نمی افتد به نظر می رسد تحلیل مستقیم با استفاده از نیروهای ملایم ایجاد می شود. حرکت دندان را می توان به دو دوره تقسیم کرد یکی مرحل اول حرکت دندانی است که در این مرحله بافت هیالینزیاسیون بایستی از عقب و از مغز استخوان برداشته شود وقتی که بافت هیالینیزه برداشته شد مرحله دوم حرکت دندان شروع می شود که توسط تحلیل مستقیم دندان حرکت می کند. (شکل 4-2)

شکل 4-2 در این شکل میزان حرکت دندان قبل و بعد از هیالینیزاسیون مشاهده می شود حرکت دندان بعد از مرحله هیالینیزاسیون انجام می شود حرکت دندان در دو مرحله اتفاق می افتد.

ایجاد بافت هیالینیزه

در زمانهای گذشته از نیروهای شدید استفاده می شد این نیروها باعث نکروز استخوان الوئول و بافت هیالینیزه می شود. در بافت هیالینیزه سلولی دیده نمی شود در مطالعات بر روی تعدادی از نواحی هیالینیزه که بر اثر نیروهای شدید و متوسط در نمونه های انسانی و حیولنی ایجاد گردید. علائمی از نکروز در ناحیه سمنتوم دیده نشد و فقط تغییرات نامشخص در استخوان الوئول ملاحظه گردید.

به علت اینکه تراکم و دنسیتی در استخوان الوئول حیوانات زیاد است حذف بافت هیالینیزه 60 تا 70 روز طول می کشد ولی حذف این بافت در انسانها به 2 تا 3 هفته زمان نیاز دارد. وضعیت اناتومی استخوان دنسیتی استخوان میزان نیرو حرکت بر روی مقدار بافت هیالینیزه اثر می گذارد. اگر استخوان دارای مانالهای باز باشد و تراکم استخوان کم باشد اماکن تشکیل بافت هیالینیزه کم است و یا اگر بافت هیالینیزه تشکیل شود وسعت ان کم است. بعد از برداشته شدن بافت هیالینیزه دوره دوم حرکت دندانی انجام می شود که در این دوره تحلیل مستقیم استخوان انجام می شود. نیروهای ارتودنسی ملایم ، بافت هیالینیزه ایجاد نمی کنند و یا اینکه ممکن است ناحیه کوچکی از بافت هیالینیزه به وجود می اورند. در مجاورت بافت هیالینیزه تخریب سلولی، پارگی عروق خونی، التهاب مشاهده میشود سپس به دنبال این پروسه عروقو بافت همبندی جدید در اطراف ناحیه هیالینیزه ایجاد می گردد. سلولهای اریتروسیت در داخل عروق گشاد شده تجمع می یابند و سپس به تدیریج ناپدید می شوند . لوکوسیتهای polymorphonucleated در PDL نواحی مجاور ناحیه هیالینیزه یافت نمی شود. اگر محققین نواحی هیالینیزه را به ناحیه نکروز می شناسند ولی این مطلب به مقدار نیرو بستگی دارد لذا بر اساس شدت نیرو نواحی هیالینیزه متفاوتی دیده می شود وقتی باف هیالینیزه تشکیل شود بایستی این بافت حذف گردد تا حرکت دندان انجام شود سپس بافت جدید جایگزین بافت هیالینیزه گردد تنها سلولهایی که در بازسازی ساخته نمی شود بقایای سلولهای اپی تلیاای مالاسه می باشند.

حذف و ساخت بافت هیالینیزه

در نواحی هیالینیزه سیتوپلاسم سلولها از بین می روند و هسته ها کوچک می شوند این پدیده Autolytic یوسیله انزیم های مختلف ایجاد می شود. در همین زمان سلولهای بافت همبندی جدید در مجاورت ناحیه فشار جمع می شوند. بلافاصله بعد از شروع فشار سلولهای فیبروپلاست و با کمی تاخیر ماکروفازها دیده می شوند. زنجیرهای کلاژن توسط اسید کلاژن اسید هیدولاز شکست می شوند. عناصر سلولی باقیمانده و رشته های کلاژن توسط ماکروفازها برداشته می شوند همچنین سلولهای فیبروپلاست در برداشته شدن عناصر سلولی و کلاژن به ماکروفازها کمک می نمایند. محل بافت هیالینیزه در حرکت tipping در ناحیه مارجینال ریشه و در حرکت انتقالی در ناحیه میانی ریشه و در حرکت tipping در اپکس ریشه قرار دارد در حرکت tipping با نیروی زیاد دو ناحیه هیالینیزه ایجاد می شود که یکی در احیه مارجینال ریشه و دیگری در اپکس می باشد. اگر فرم خارجی استخوان مسطح باشد یک ناحیه هیالینیزه وسیع وجود دارد ولی اگر سطح خارجی استخوان دارای برامدگی و spicle باشد ناحیه هیالینیزه در برامدگی ها ایجاد می شود که نسبتا کوچک است.

واکنش اولیه بافتی

حذف استخوان مجاور بافت هیالینیزه که در دوره اول حرکت دندان مشاهده می شود از چند روز در انسان تا 80 روز در حیوانات طول می کشد. به طور متوسط برای متوقف شدن حرکت اولیه دندان براثر فشردگی بیش از حد الیاف پریودنتال به 5 تا 6 روز زمان احتیاج است. این مدت در زمانیکه نیروی ارتودنسی شدید باشد کوتاهتر است. منظور از حرکت اولیه دندان در فضای پریودنتال می باشد زمان لازم برای از بین بردن استخوان مجاور بافت هیالینیزه توسط پدیده undermining resorption در قسمت افقی شکل 5-2 مشاهده می شود. در انسان برداشت ناحیه هیالینیزه 2 تا 3 هفته طول می کشد.

شکل 5-2 قسمت افقی شکل نشان دهنده لازم برای حذف استخوان مجاور بافت هیالینیزه می باشد.

تغییرات بافت هیالینیزه به صورت زیر مشاهده می شود :

در الیاف پریودنتال فشردگی ایجاد می شود که باعث کوچک شدن و ناپدید شدن سلول و هسته می گردد و سپس عروق خونی و رشته های کوچک پریودنتال ناپدید می شوند.
بعد از 20 تا 30 ساعت استئوکلاستها در فضای مغز استخوان ظاهر می شوند سلولهای multinucleated بع دسته جات الیاف پریودنتال حمله نمی کنند.
افزایش تدریجی سلولهای جوان بافت همبندی در اطراف سلول های استئوکلاست و نواحی که فشار بر اثر undermining resorption برداشته شده است دیده می شود. تمام محققیت معتقدند که سلول های استئوکلاست مواد ارگانیک و غیر ارگانیک استتخوان را حذف می کنند. بعد از اعمال نیروی ارتودنسی استئوکلاستها با فعالیت بیش از حد خود نشان می دهند از موقعی که تخریب استخوان شروع می شود این تحلیل حتی با برداشت نیور 10 تا 12 روز ادامه می یابد. فعالیت بیش از حد استئوکلاستها در ورد حرکات فزیولوژیک دندانها مشاهده نمی شود.

اثر نیروی ارتودنسی روی حرکت اولیه دندانها

اگر نیرو فقط برای یک بار فعال گردد حرکت دندان همانند شکل 5-2 خواهد بود ولی اگر نیرو به صورت هفته ای یک بار فعال شود حرکت چرخشی انتقالی اضافی ایجاد می شود که ر شکل 6-2 مشاهده می گردد. در چنین حالتی ناحیه هیبرالینیزاسیون اولیه در شکل قابل مشاهده نیست.

شکل 6-2 در این نمودار حرکت دندان در اثر فعال کردن مداوم مشاهده می شود.

دوره دوم حرکت دندانها

در دوره دوم حرکت دندانها فشار پریودنتال به طور قابل توجهی وسیه شده و سلولهای استئوکلاست سطوح استخوان الوئول در ناحیه فشار را مورد حمله قرار می دهند. این حالت در صورتیکه نیروی ارتودنسی مقدار ثابتی باشد اتفاق می افتد و تحلیل استخوان در این روند غالبا به صورت مستقیم می باشد.

ساخت استخوان

در نواحی استخوان تعداد سولولهای فیبروپلاسته و استئوپلاست افزایش می یابد. افزایش این سلولها توسط تقسیمات میتوتیک انجام می شود. در انسان اولین پرولیفراسیون سلولی در نواحی کشش مارجینال بعد از 30 تا 40 ساعت مشاهده می شود. هسته سلولها استئوپلاست تیره رنگ می باشد بعد از پرولیفراسیون ماده استئوئید در ناحیه کشش ترشح می شود رسوب ماده استئوئید تا حدوددی به فرم و ضخامت دسته جات الیاف پریودنتال بستگی دارد. اگر الیاف ضخیم باشد استئوئید جدید در امتداد الیاف کشیده شده رسوب می کند و باعث ایجاد استخوان lamemated می شود اما اگر ضخامت الیاف پریودنتال نازک باشد رسوب استئوئید بصورت یکنواحت روی سطح استخوان قرار می گیرد. سن می تواند روی مقدار و نوع استخوان ایجاد شده اثر نماید. کلیسفیکاسیون ماده استئوئید بلافاصله بعد از ترشح ان شروع می شود اگرچه لایه های سطحی بصورت غیر کلسیقیه باقی می مانند و در رادیوگرافی دیده نمی شوند این لایه غیر کلسیفیه همراه با فضای ایجاد شده در حالیکه دندان از سطح استخوان دور می شود این فضا مانند فضایی است که در شرایط پاتالوژیک دیده می شود.

مکانیسم کنترل بیولوژیکی حرکت دندان

تحقیقات نشان داده است که در طی حرکت دندان remodeling استخوان در فضای پریودنت انجام می شود همزمان با تغییرات عکس الهمل هایی در مغز استخوان و سطح الوئول در زیر پوست مشاهده می شود. فضاهای مغز استخوان در جوانان بیشتر حاوی بافت های فیبروزه و در بالغیت بافت چربی است. در حین حرکت دندان بافتهای چربی. در حین حرکت دندان بافت چربی به بافت فیبروزه تبدیل می شود. دو تئوری برای عکس العمل بافتی مورد نظر است. یکی نظریه فشار و کشش است بر اساس این نظریه عکس العمل بافتی توسط سلوله و عناصر مجاور فضای پریودنت ایجاد می شود و باعث حرکت دندان می شود. نظریه دیگر مکانیسم بیوالکتریکال می باشد که تغییرات ماتریکس کلاژن و بافتهای مینرالیزه بر اثر فشار برروی استخوان الوئول و فضای پریودنت ایجاد می شود. تحریکات خارجی سلول بصورت اندوکرین، پاراکرین و اتوکرین می باشد. این تحریکات بر اثر فاصله ای که می تواند موثر باشد تقسیم بندی می گردند. در اندوکرین تحریک سلول باعث تحرک هورمونهایی می شود که این مواد توسط جریان خون به محل مورد نظر اتنقال می یابد. در پاراکین تریک بضورت موضعی می باشد. و عوامل تحریک در اطراف ناحیه مورد نظر موثر می باشد و عوامل تحریک در اطراف ناحیه مورد نظر موثر می باشد تحریک عصب به عصب یا عصب به عضله نمونه هایی از تحریک پاراکین می باشد. در اتوکرین تحریک نسبت به موادی انجام می پذیرد که خود سلول ازاد می کند.

بعضی از هورمونها به گیرنده های سطح سلول می چسبند و بعضی دیگر داخل سلول می چسبند.

استروئیدها ، اسید retinoic و تیروکسین به گیذنده های داخل سلول می چسبند این مواد hydrophobe بوده و به گیرنده های سیتروزول یا هسته متصل می شوند و باعث تغییر در ژنوم سلولی می شوند.
پیتیدها، هورمونهای پروتئینی،امینواسیدها پروستاگلاندینها اپی نفرین و تعدادی از مولکولهای واسطه ای محلول در اب به گیرنده های سطح سلول می چسبند و باعث فعالیت پیغام اور اولیه و کاهش تحریکات داخل سلولی که به عنوان پیغام اور ثانیه می باشد می گردد. پیغام اور ثانویه شامل cAMP cGMP 2 dia cylglycerol یک یون کلسیم 5triposphate ، 4، 1،inositol می باشد. مقدار cAMP و cGMP بر اساس تحریکاتی که از هورمون چاراتیروئید، کلسیتونین ویتامین D و جریان الکتریکی ایجاد می شوند تغییر می کند. غلظت یون کلسیم که به عنوان پیغام اور ثانویه می باشد در فعالیتهای داخل سلولی موثر است. پروستاگلاندینها محلول در چربی بوده که تعداد زیادی از سلولهای پستانداران ساخته می شود. پروستاگلاندین باعث انقباض عضلات صاف ، افزایش التهاب و انقباض دیواره های رگ می شود و بر روی غلظت کلسیم داخل سلولی موثر است . پروستاگلاندینها روی غلظت cAMP یا اثر روی فعالیت انزیم Adenylate cyclase تاثیر می گذارند. فسفولیپیدها توسط انزیم فسفولیپاز تبدیل به اسید رشیدونیک می شوند. این اسید توسط اکسیداسیون از طریقانزیم سیکلواکسی ژناز به پروستاگلادین تبدیل میشود. داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی انزیم سیکلواکسی ژناز را مهار می نمایند و داروهای استروئیدی انزیم فسفولیپاز را مهار می کنند در نتیجه پروستاگلادینها ترشح نمی شوند. بنابراین تجویز داروهای ضد التهاب می تواند بر روی میزات حرکت ارتودنسی تاثیر گذارد.
به نطر می رسد که هیستامین پرولاکتین انژیوناسیون واپی نفرین روی سنتز پروستاگلادین ها موثر باشند.

حرکت دندانها بر اساس عکس العمل بافتی

بر اثر اعمال نیروی ارتودنسی واکنش هایی در دیواره عروق خونی در ناحیه فشار دیده می شود. همچنین تغییراتی در مقدار جریان خون مهاجرت لکوسیتها به خارج از عروق خونی در ناحیه کشش ملاحظه می شود و به عنوان علائم التهاب خفیف قلمداد می شود. اثر نیروی ارتودنسی روی جابجایی الیاف پریودنتال باعث تغییرات در دیواره سلولی شده و در جریان یون کلسیم و یونهای دیگر اثر می گدارند. Somjen و همکارانش نشان دادند که سنتز cAMP همزمان با کشش سلولی با وجود پروستاگلاندین انجام می شود .

در مطالعات نشان داده شده است که ماکرو فاژها می توانند در بافتهای هیالینیزه نفوذ نمایند ماکروفازها توسط دو انزیم arylsulfataseو aminopeptidase فعال می شوند. این انزیم ها معرف میزان فعالیت ماکروفازها می باشند ماکروفازها توانایی ساخت پروستاگلاندین را دارند. ماکروفازها شرایط مناسبی برای سلولهای استئوکلاست ایجاد می کنند. پروستاگلاندین ها باعث افزیش فعالیت تخریبی استخوان می شوند.

به نظر می رسد که نیروهای ارتودنسی روی سیستم ایمنی و سیستم عصبی اثر دارند و افزایش پیغام اور ثانویه نه فقط از اثر مستقیم نیروی ارتودنسی ایجاد می شود بلکه بر اثر عوامل تحریک داخلی بوجود می آید. سلولهای التهابی مثل فیبروپلاست ها استئوپلاستها باعث ایجاد مولکولهای موثر مثل سیتوکین اینترلوکین 1 الفا، 1 بتا با لکوسیتها مقابله کرده و پرولیفراسیون فیبروبلاستها را تسریع می کنند و باعث تخریب استخوان می شوند. اینترلوکین 1 الفا، 1 بتا به عنوان tumor mecrosis factor نامیده می شود. TNF-a باعث افزایش اینتر لوکین 1 توسط منوسیتها، افزایش پروستاگلاندین E2 کلاناژ و استئوکلاستها می شود. لمفوسیتها باعث ایجاد گاما اینترفرون می شوند. که مانع ترشح اینترلوکین 1 و القا تخریب ستخوان می شود و به نظر می رسد که در ترمیم بافت موثر باشد.

حرکت دندان ها بر اساس تغییرات فرم استخوان

تغییر فرم سلولها و ماتریکس خارج سلولی باعث ایجاد تغییرات در پتانسیل الکتریکی سلولها و بافتها می شود فشارهای مکانیکی باعث تخریب استخوان می شود و بدون فشارهای مکانیکی و استرس اسکلت دچار اتروفی می شود و عناصر مینرالیزه ر از دست می دهد. فشارهای مکانیکی باعث ایجاد تغییر فرم ساختمان مریستالین هیدورکسی اپاتایت و کلاژن شده و ایجاد بارالکتریکی می نماید. چنین بارالکتریکی حتی اگر فشار مکانیکی باقی بماند سریعا از بین می رود ولی در صورتیکه این بار برداشته شود جریان معکوس الکتریکی ایجاد می شود که ان هم سریعا ار بین می رود.

وقتی که استخوان خم می شود در سطح مقعر بار منفی و در سطح محدب بار مثبت ایجاد می شود. جریان ایجاد شده به نام streaming potential نامیده می شود. مطالعات جدید نشان می دهد که کشش بافتی مثل تغییرات فرم استخوان می تواند تحریکات بیوالکتریکال ایجاد نماید. استفاده از جریان الکتریکی ضعیف برای رتمیم استخوان های دراز موفقیت امیز بوده همچنین استفاده از این جریان در حین درمانهای ارتودنسی برای تسریع حرکت دندانها توسط Davidovitch گزارش شده است. به نظر می رسد که در این تحقیق به علت جریان الکتریکی مستقیما به فضای پریودنتال نمی رسد و از روی سطح مخاط عبور می کند. به طور قابل توجهی موثر نیست. در مقایسه با روشی که نویسنده و همکارانش بر روی تعدادی از بیمارن در دانشگاه شهید بهشتی با استفاده از magnetic field انجام دادند. قابلیت تحریک فضای پریودنتال در روش دوم امکان پدیر بوده است و حرکت دندان با سرعت قابل توجهی ملاحظه گردید. ایجاد خم در استخوان می تواند با نیروهای ارتودنسی در حد پایین ایجاد شود ولی بعضی از محققین معتقدند که در حین عقب بردن دندانها خمی در استخوان الوئول ایجاد نمی شود.

حرکت مداوم در مقابل حرکت متناوب

تفاوت در عکس العمل بافتها به عوامل متعددی بستگی دارد یکی از این عوامل دوام نیرو است. تغییرات بافتی می تواند بر اساس نوع دستگاه ثابت یا متحرک متفاوت باشد. یطور کلی حرکت دندانها به دو نوع تقسیم می شودهر کدام دارای یک زیرگروه می باشند.

حرکت مداوم continuous
Interrupted taype-a

حرکت متناوب intermittent
Functional taype-b

حرکت مداوم دندانها

حرکت مداوم حرکتی است که ساخت و تخریب استخوان به طور مداوم انجام می شود در این حرکت میزان نیرو تا حدودی ثابت است.

حرکت منقطع

این حرکت برای مدت کوتاهی (3 تا 4 هفته) ادامه می یابد حرکت torque مثالی از این نوع است. بر اساس نوع نیرو تخریب می تواند به صورت مستقیم یا غیر مستقیم انجام گیرد به علت افزایش تعداد سلولها بافت استئوئید در مغز استخوان ناحیه فشار ترشح می شود. برای حرکت دندان کانین نهفته به قوس از این نوع حرکت استفاده می شود. چون در این حرکت زمان استراحت برای دندان وجود دارد و حرکت ناگهانی بعد از برداشت استخوان ئر موارد undermining resorption دیده نمی شود. در نتیجه امکان قطع اعصاب و عروق دندان در این حرکت وجود ندارد. درمان rotation دندانها با نیروی interrupted به علت عدم ریلاپس دندانها مطلوبتر است.

حرکت متناوب

این حرکت توسط دستگاه متحرک ایجاد می شود و به صورت ایمپلاسهای کوتاه مدت و با تعداد مشخص انجام می شود وقتی که بیمار از دستگاه خود استفاده ننماید وقفه ای در کیزان نیرو ایجاد می شود شواهد نشان می دهد میزان حرکت توسط نیروی intermittent، بستگی به زمان استفاده و مقدار نیرو دارد در این حرکت اگز مقدار نیرو بطور متناوب کم یا زیاد شود در سمت فشار semihyalinization دیده می شود.

منظور از semihyalinization این است که تمامی الیاف در ناحیه فشار بدون سلول نمی شوند و سلولهای استئوکلاست بطور مستقیم در مجاورت استخوان الوئول در ناحیه هیالینیزه دیده می شود. تخریب استخوان در semihyalinization کمتر صورت می گیرد ولی متوقف نمی شود.

حرکت متناوب توسط دستکاه فانکشنال

دستگاههای فانکشنال در حین عمل بلع و به هنگام روز فعال می شوند و در هنگام استفاده از دستگاه ایمپالسها حرکت متناوب ایجاد می کنند . دستگاههای فاکشنال می توانند تخریب مستف=قیم در ناحیه فشار ایجاد نمایند و استئوکلاستها در ناحیه فشار بعد از 3 تا 4 روز دیده می شوند. در این پروسه تخریب استخوانی برای 8 تا 10 روز ادامه می یابد این عکس العمل بافتی حتی در زمانی که دستگاه شبا استفاده می شود ملاحظه می گردد و اگر میزان نیرو افزایش یابد ممکن است ناحیه هیالینیزه در سمت فشار مشاهده شود.

تغییرات مفصل گیجگاهی فکی

در حین درمان مال اکلوژن C I II وقتی فک پایین دو میلیمتر جلو اورد شود سر کندیل از موقعیت خود جابجا می شود . و ایجاد نیر.ی کششی می نماید که می تواند باعث ساخت استخوان در قسمت خلفی کندیل در گلنوئید فوسا شود و در قسمت قدام این ناحیه تخریب استخوان ایجاد می شود ساخت استخوان در نواحی خلفی کندیل به همراه تحلیل استخوان در قسمت قدام همزمان صورت می گیرد چون این تغییرا ت به همراه پدیده های رشد و نمو می باشد . بنابراین بیشتر تغییرات در مفصل گیجگاه فکی بر اساس فعالیت عضلات ایجاد می شود اگر فعالیت عضلانی بعد از درمان دچار تغییر نگردد در مفصل گیجگاهی تغییری ایجاد نمی شود اگر فعالیت عضلانی بعد از درمان به حالت اولیه برگردد تغییرات ایجاد شده در مفصل گیجگاهی فکی پلیدار نخواهد بود . درمان در حین رشد باعث ایجاد تغییرات بر روی مفصل گیجگاهی فکی می شود و پس از خاتمه رشد نمی توان بر روی مفصل گیجگاهی فکی تغییراتی بوجود اورد.

درمانهای مایوفانکشنال

یکی از مهمترین عوامل درمان با دستگاه فانکشنال حدف عادات و فعالیت های غیر طبیعی عضلات است . در کاربرد دستگاه فانکشنال عوامل درمان مایوفانکشنال مورد توجه می باشد. در این درمان وضعیت انقباض عضلانی و تغییر موقعیت کندیل بر اساس تغییر فعالیت عضلات گزارش شده است.

هنوز مشخص نیست که موقعیت جدید کندیل بصورت دائمی باقی می ماند یا دچار تغییرات ثانویه می شود تغییرات در الگوی رشد کندیل و حرکت جبرانی دندانها با استفاده از نیروهای مداوم توسط دستگاه فانکشنال ایجاد می شود که توسط McNamara گزارش شده است. فعالیت هایبرتونیک فوق لامی suprahyoid بلافاصله بعد از استفاده از دستگاه دیده می شود سپس قسمت قدامی عضلات تمپورال و قسمت فوقانی عضله رجلی خارجی lateral pterygoid حذاکثر فعالیت خود را نشان می دهند جابجایی مزیال کندیل باعث تغییر در فعالیت سیستم عضلانی عصبی این ناحیه می گردد.

ارزیابی نیروهای ارتودنسی

عکس العمل های بافت های نگهدارنده نسبت به نیروهای مداوم یا متناوب بستگی به میزان و زمان نیرو و تراکم استخوان الوئول میزان هیالینیزاسیون درد و فشارهای اکلوزالی دارد.

تراکم استخوان الوئول

با استفاده از نیروهای ملایم مدت هیالینیزاسیون 8 تا 10 روز می باشد . وقتی تراکم استخوان طیاد باشد طول دوره هیالینیزاسیون بیشتر می شود.

رابطه هیالینیزاسیون با نیرو

در حرکات دندانی توسط نیروی متفاوت عناصر هیالینیزاسیون دیده نمی شود همچنین نیروی متناوب که توسط دستگاه متحرک ارتودنسی ایجاد می شود باعث هیالینیزاسیون نمی شود یا به میزان کمی ان را ایجاد می کند به طور کلی مدت هیالینیزاسیون بستگی به مقدار نیرو دارد . این دوره با استفاده از نیروی ملایم کاهش می یابد.

مقدار نیروهای ارتودنسی که توسط دستگاه اعمال می شود قابل اندازه گیری می باشد. کاربرد نیرو ی ملایم در رحله اول باعث افزایش فعالیت سلولی و بافتی می گردد. مقدار نیرو بستگی به اناتومی دندان و نوع حرکت مرد نظر دارد. پیش بینی مقدار نیرو مشکل است ولی کاربرد نیروی 50 تا 70 گرم برای حرکت برای حرکت tipping میزان ناحیه هیالینیزه را کاهش کی دهد. در رابطه با این نیرو دو مطلب وجود دارد یکی مقدار نیرویی است که برای شروع حرکت دندان لازم است . دیگیری نیرویی است که باعث ادامه حرکت می شود.

درد بر اثر حرکت دندانها

کاربرد نیروی ارتودنسی باعث کاهش فشردگی در فضای پریودنتال می شود که منجر به درد و ناراحتی کمتر برای بیمار می گردد. نیروی کمتر باعث کاهش فشار برروی رشته های عصبی در منطقه هیالینیزه می شود. دوام نیرو به عنوان فاکتور موثر در ایجاد درد می باشد، هرچه اعمال نیرو کمتر باشد درد کمتر است ین پدیده در هدگیر که بصورت دائم استفاده نمی شود قابل مشاهده است. درد بر اثر فشردگی فضای پریودنت و ایجاد مجدد منطقه هیالینیزه بدون علائم درد است.

فشارهای اکلوزالی

لقی دندان در حین درمان ارتودنسی به علت عریض شدن فضای پریودنت بر اثر تخریب استخوان دیده می ششود . لقی دندان در حین عمل جویدن مشخص تر است این عارضه با تشکیل استخوان جدید از بین می رود. اعمال نیئری اکلوزالی فانکشنال به موازات محور طولی دندان نه تنها باعث لقی دندان نمی شود بلکه در تثبیت موقعیت دندان کمک می کند در مقابل اعمال نیروی لترالی بر روی دندانز که دارای مختصر لقی است باعث حرکت پرشی giggling و افزایش لقی دندان می شود. در حین حرکت دندان وقتی که فشار اکلوزالی فانکشنال وجود ندارد اگر حرکت دندان به صورت انتقالی باشد دندان در موقعیت نهایی خود ثابت می ماند و ریلاپس مشاهده نمی شود. در مقابل دندانی که در موقعیت چرخش قرار می گیرد دچار لقی می شود چون تمام رشته های پریودنتال کشیده می شوند و بطور کلی بر اثر اعمال ارتودنسی به وجود نمی اید بلکه در اثر فشارهای زودرس اکلوزالی ایجاد می شود این وضعیت ر می توان توسط grinding با استفاده از bite plate حذف نمود.

حرکت چرخشی انتقالی

از انجاییکه حرکت فیزیولوژیک دندانها بصورت چرخشی انتقالی است بنابراین ساده ترین حرکت می باشد . در این حرکت بافت هیالینیزه تقریبا زیر کرست الوئول می باشد . هرچه طول رشته بیشتر باشد بافت هیالینیزه به سمت اپکس حرکت می کند . در حرکت چرخشی انتقالی طولانی مدت حتی اگر نیرو بسیار ملایم باشد باعث تحلیل ریشه می شود . حرکت چرخشی انتقالی با نیروی مداوم و ملایم باعث حرکت بیشتری در زمان معین نسبت به نیروهای دیگر می شود.

جابججایی سریع دندان در این نوع حرکت به علت عدم وجود مقاومت در اثر تعداد کم الیاف در ناحیه کشش می باشد. حرکت چرخشی انتقالی در جهت باکال با لینگوال با ثبا نیست. حرکت های لبیالی یا لینگوالی مجموعه ای از دندانها بیشتر مستعد ریلاپس است در حرکت های لبیالی یا لینگوال واکنش استخوان الوئول مطلوب نیست expansion قوس دندانی می تواند باعث حرکت نامطلوب به طرف لینگوال گردد.

تحلیل استخوان بصورت جبرانی

تحلیل در استخوان جبرانی بخصوص در بیمارانی بال در حین عقب بردن کانین به صورت تحلیل در ناحیه دیستال مشاهده می شود و درنهایت پس از پایان حرکت در ناحیه دیستال یک شیار مشخص به علت عدم ساخت کامل استخوان دیده می شود . این چنین تغییراتی بخصوص در حین حرکت مولر دوم به سمت مولر اول که سالیان قبل خارج شده است وجود دارد . حرکت دندان مولر دوم بلافاصله بعداز دراوردن مولر اول این مشکل را حل می نماید.

ساخت استخوان بصورت جبرانی

در بیماران حوان در مقابل تحلیل استخوان ساخت جبرانی استخوان دیده می شود شدت ساخت استخوان به صورت جبرانی بستگی به وجود سلولهای استئوپلاست در پریوست دارد. در پرپوست افراد جوان تشکیل سلولهای استئوپلاست سریع بوده و تشکیل سلولهای استئوپلاست سریع بوده و تشکیل استخوان جدید همزمان با تحلیل مغز استخوان در مجاورت نواحی هیالینیزه مشاهده می شود . در ناحیه کشش ، ساخت استخوان وجود دارد. با افزایش استخوان در ناحیه کشش ، استخوان قدیمی در سطح مقابل کشش برداشته می شود . این فرایند به منظور حفظ اناتومی استخوان انجام می شود (شکل 7-2)

حرکت انتقالی

در ین حرکت ریشه ها به صورت موازی در مقابل سطح استخوان الوئول حرکت می نماید . در ازمایشگاه نشان داده شده است که این نوع حرکت در صورتی که نیرو از یک حد مشخصی تجاوز نکند ، بسیار مطلوب است . برای ایجاد یک حرکت انتقالی ابتدا دندان دچار مختصری حرکت انتقالی در ناحیه تاج می گردد سپس بایستی حرکت ریشه انجام شود بنابراین با حرکت تاج و سپس ریشه دندان دچار حرکت انتقالی می گردد . میزان حرکت چرخشی انتقالی به قطر وایر و عرض براکت بستگی دارد . برای ایجاد حرکت انتقالی نیروی اولیه ملایم بخصوص در 5 تا 6 هفته اول مناسب است . مقدار نیروی مطلوب بستگی به میزان کشش الیاف دارد . بعد از 5 تا 6 هفته نیروی مورد نیاز برای ادامه حرکت انتقالی به میزان بیشتری لازم است . نیروی زیاد به علت ایجاد نواحی وسیه هیالینیزه باعث کاهش حرکت دندان می شود . برای حرکت دندانها به صورت انتقالی بخصوص در بیماران بالغ لازم است که نیروی مداوم بسیار ملایم به کار برده شود . حرکت چرخشی انتقالی در بالغین به علت تخریب جبرانی استخوان الوئول توصیه نمی شود و بهتر است در این نوع بیماران حرکت انتقالی انجام شود .

شرایط تکیه گاه

برای حرکت انتقالی توجه به تکیه گاه لازم است . حرکت انتقلی به سمت دیستال در دندان کانین که دارای محور مزیالی است ، باید به تدریج انجام شود . این حالت بخصوص در مورد دندانهای کانین با ریشه بلند صادق است . اگر تاج مولر به سمت دیستال حرکت داده شود . به علت قرار دادن دیشه های دندان در مقابل استخوان باعث تقویت تکیه گاه می گردد .

شکل 7-2 در این شکل حرکت انسیزور فک پایین به سمت لینگوال مشاهده می شود .

A-ناحیه هیالینیزه B- استخوان سازی در ناحیه کشش BI-تشکیل جبرانی در ناحیه اپیکال C- تحلیل جبرنی استخوان

حرکت چرخشی انتقالی در مقابل انتقالی

بطور کلی دندانی که حرکت چرخشی انتقالی می یابد extrude می شود . حتی در حرکت انتقالی هم حرکت extrusion مشاهده می شود . مگر اینکه در وایر خم جبرانی برای intrusion ایجاد شده باشد . وقتی تاج دندان مولر به سمت دیستال tip می شود . باعث افزایش تکیه گاه می گردد و دندان مولر extrude می شود . اگر یک دندان به عنوان تکیه گاه بکار رود حرکت دیستالی تاج دندان نمی تواند برای حفظ تکیه گاه باشد . چون ممکن است این دندان upright شود و سپس به طرف مزیال حرکت نماید .

تاثیر فاکتور رشد

اگر دندان پریمولر دوم در حال رویش در تماس با دندان مولر اول باشد هرگونه حرکت مولر اول باعث حرکت پریمولر دوم می گردد . این عکس العمل به علت پرولیفراسیون سلولی میباشد . در بیماران بالغ تغییرات سلولی کاملا متفاوت است . در استفاده از CI II الاستیک در بیمار بالغ برای بستن فضا ، حرکت مختصری در دندانهای خلفی ایجاد می شود . چون بافتها در حال رشد نمی باشند . استفاده از نیروی مداوم و ملایم مثل coil spring برای ایجاد پرولیفراسیون سلولی و تشدید حرکت دندانها توصیه می شود حرکت دندانها بعد از 8 تا 10 روز وقتی که بافتها به مرحله پرولیفراسیون رسیدند انجام می شود . در بیمار بالغ برای حرکت دندانهای خلفی به سمت مزیال باید حرکت دندانها تک تک صورت گیرد . یعنی برای حرکت پریمولر دوم و مولر اول به سمت مزیال ، باید در ابتدا پریمولر دوم به سمت مزیال اورده شود و بعد از کامل شدن حرکت مزیالی این دندان ملر اول به سمت مزیال حرکت داده شود .

نیروی خارج دهانی

نیروی خرج دهانی به دو دسته تقسیم می شود یکی نیروی خارج دهانی شدید که به عنوان نیروی ارتوپدیک معروف است و برای کنترل رشد به کار میرود . دیگری نیروی خارج دهانی که برای انجام حرکات دندانی می باشد .

نیروی ارتوپدیک

نیروی ارتوپدیک نه فقط روی موقعیت دندانها اثر می کنند بلکه روی جهت رشد نیز اثر می گذارند . مقدار نیروهای ارتوپدیک در مقایسه با نیروی لازم برای حرکت دندانها بیشتر است . در هنگام استفاده از نیروی خارج دهانی به منظور درمانهای اصلاح رشد دردی نباید وجود داشته باشد .

نیروی خارج دهانی برای حرکت دندانها

برای حرکت دندان ز نیروهای ملایم استفاده می شود . چنین تغییرات بافتی در حین حرکتدندان مولر به دیستال توسط هدگیر قابل مشاهده است . در چنین حرکتی تماس مولر اول با مولر دوم باقی می ماند و هر دو همزمان به طرف دیستال حرکت می کند . مقدار نیرویی که ر.ی هر دندان اعمال نی شود 300 تا 900 گرم می باشد . در درمانهای ارتودنسی تفاوت هایی در جابجایی دندانهای مولر وجود دارد . تعدادی از بیماران نسبت به نیروهای خارج دهانی بسیار سریع و بعضی با تاخیر جواب می دهند . اگرچه نیروی 300 گرم می تواند مولر اول را به دیستال ببرد . در بعضی موارد نیروی زیادتری لازم است . موقعیت دندان در این رابطه میتواند نقش موهمی داشته باشد . در صورتیکه تاج دندان مولر به سمت مزیال جابجا شده باشد نیروی خارج دهانی که بطور مداوم اثر نماید می تواند به طور قابل ملاحظه ای باعث تحلیل ریشه در ناحیه میانی و 3/1 انتهایی ریشه بدون کاهش طول ریشه شود . در اکثر گزارشات عدم کاهش طول ریشه در ایتفاده از نیروهای خارج دهانی مشاهده شده است .

حرکت دندان

بعضی ز محققین اثر هورمونها بر روی دندان را مورد مطالعه قرار داده اند . فعالیت های سلولی در بهذ بیشتر از پاییز است . افزایش ساخت استخوان در بیمارانی که الگوی رشد افقی دارند بیشتر از بیماران دارای الگوی رشد افقی دارند . بیشتر بیماران دارای الگوی رشد همودی می باشد . ساخت استخوان با حرکت دندانها توسط نیروی interrupted بیشتر از نیروی مداوم است . حرکت دندانها توسط نیذوهای خارج دهانی از طریق خصوصیات ارثی بافتها تعیین می گردد . هورمونها روی حرکت دندانها تاثیر می گذارنداثر نیروهای خارج دهانی روی موقعیت فک بالا مورد بحث است . اعمال نیروی خارج دهانی شدید می تواند روی رشد فک بالا تاثیر داشته باشد با اعمال نیروی خارج دهانی رشد سوچورها متوقف نمی شود بلکه جهت رشد عوض می شود . بنابراین بایستی بافتهای مجاور صورت توجه شود . در اثر expansion یا constriction فک بالا ، شکاف میانی کام باز می شود و هیالینیزاسیون در سایر سوچورها مشاهده می شود . به طور کلی نیروهای ملایم بر روی دندان باعث حرکت سریع دندان می شود و ناحیه و طول مدت هیالینیزاسیون کاهش می یابد .

جلو اوردن فک بالا توسط نیروی خارج دهانی

نیروی خارج دهانی می تواند باعث تسریع رشد فک بالا گردد این روش می تواند برای بیماران CI III استفاده شود این روش همگام با دستگاههای دیگر ارتودنسی در بیماران کلفت به کار می رود که شامل وارد زیر است :

تصحیح کراس بایت در ناحیه مولرها
جلو اوردن فک بالا ب استفاده از face mask یا reverse chin cup
Alignment دندانهای قدامی توسط دستگاه ثابت ارتودنسی
Torque

در هنگامیکه مرکز چرخش دندان در ناحیه براکت قرار گیرد و حرکت ریشه در جهت لبیولینگوال باشد این حرکت Torque نامیده می شود . در این نوع حرکت از نظر تئوری بایستی تاج دندان ثابت باشد ولیکن از لحاظ عملی حرکت مختصر تاج در جهت مخالف ریشه انجام می شود . در صورتیکه تکیه گاه به خوبی محاسبه شده باشد حرکت تاج قابل کنترل است . از انجاییکه عرض فضای پریودنتال لیگامان در ناحیه 3/1 میانی ریشه کمتر از 3/1 انتهایی می باشد . بنابراین فشار در 3/1 میانی ریشه بیشتر است . برای حرکت Torque دو تکنیک دایم یکی سیستم edgewise و دیگری سیستم begg است .

حرکت چرخشی خالص

این حرکت در اثر دو نیروی مزدوج مخالف و مساوی که با یک فاصله از مرکز مقاومت دندان قرار داشته باشند ایجاد می شود . برگشت الیاف پریودنتال به موقعیت اولیه در ریپلاس پس از درمان چذخش دندان اهمیت بسزایی دارد . عوامل متعددی در تصحیح چرخش دندان وجود دارد . اناتومی شکل اندازه و موقعیت دندان در حرکت چرخشی موثر هستند . در حین حرکت چرخشی موثر هستند . در حین حرکت چرهشی دوسطح فشار و دو سطح کشش وجود دارد . . پاسخ بافتی در یک سطح فشار ممکن است بصورت undermining resorption و هیالینیزاسیون و در سمت دیگر frontal resorption باشد . این امر می تواند به علت موقعیت دندان نسبت به دندانهای مجاور نحوه دنسیتی استخوان و بر اساس مقدار نیرو ایجاد شود . سط.ح ریشه تحلیل یافته در دوره retention به مدت 6 تا 8 هفته ترمیم می یابد . در مطالعات بر روی مدلهای حیوانی دیده شده است که حتی تحلیل وسیع ریشه توسط سمنتوم سلولی در دوره retention ترمیم یافته است . ولیکن در سطح ریشه دندان انسانها ، تمایل کمتری به ترمیم لاک.نای تحلیل یافته مشاهده می شود . فضای پریودنتال ذر حین حرکت چرخشی افزایش می یابد و استخوان ساخنه شده در ناحیه کشش به صورت غیرکلسیفیه است و بلافاصله بعد از برداشت دستگاه ارتودنسی به علت انقباض و جابجایی الیاف پریودنتال در استخوان تغییراتی ملاحظه می گردد . وجود رشته های الاستیک واکسی تالان در ناحیه مارجین ریشه در افزایش انقباض در مجموعه الیاف supra alveolarشرکت می کند و منجر به ریپلاس چرخش می گردد . برای جلوگیری از ریپلاس چرخش بایستی دندانن بیش از حد تصحیح گردد و جهت جلوگیری ازفعالیت مجموعه supra alveolar باید 232 روز دندان در retention باشد . روش دیگر برای جلوگیری از ریپلاس انجام fibrotomy در لیاف پریودنتال می باشد که وسط مشخص پریودنتال انجام می گیرد . تصحیح چرخش با نیروی interrupted به علت دوره های استراحت در دندان و سپس تصحیح حرکت دارای ریپلاس کمتری نسبت به اعمال نیروی مداوم می باشد .

حرکت extrusion

حرکت extrusion حرکتی است که اعث می شود دندان همراه با استخوان الوئول از موقعیت قبلی خود به طرف اکلوزال حرکت نماید . اکستروژن دندانهای قدامی در هنگامی که شرایط بیمار اجازه بدهد باعث بسته شدن بایت می گردد . کشش الیاف supra alveolar ، در این حرکت بیشتر از کشش الیاف میانی و انتهای ریشه می باشد . بعد از 4 تا 6 ماه الیاف اصلی پریودنتال کشیده شده به حالت عادی در می ایند . اگر برای حرکت اکسترون از نیروهای قوی استفاده شود ممکن است عروق و اعصاب ناحیه اپکس قطع گردد و به الپ صدمه برسد . بنابراین بهتر ست که رکت اکسترون با نیروی ملایم انجام شود . روش دندانهایی که دارای dilacertion هستند نسبت به دندانهای مجاور کمتر است اعمال نیروی طیاد برای اکسترون این دندانها گاهی اوقات باعث مقاومت دندان برای حرکت اکسترون می گردد . لذا توصیه می شود که رای دندانها dilacertion انتهای ریشه توسط جراحی برداشته شود و بعد از معالجه یشه حرکت ارتودنسی با استفاده از نیروی ملایم ادامه داده شود . حرکت اکستروژن در دندانهیی که چار dilacertion هستند ممکن است باعث خارج شدن اپکس از الوئول گردد .

حرکت intrusion

حرکت intrusion حرکتی است که اعث می شود دندان همراه با استخوان الوئول از موقعیت قبلی خود دورتر از سطح اکلوزال حرکت کند . extrusion دندانهای خلفی به همراه intrusion دندانهای قدامی برای باز کردن بایت در موارد بسیار زیادی استفاده می شود . مطالعات سفالومتریک نشان می دهد که ر بیشتر موارد افزایش ارتفاع صورت به دنبال رشد به وجود می اید . باز شدن بایت در حین عمل intrusion مطلق دندانها قدامی ممکن است به علت الگوی رشد امکان پدیر است . بنابراین عکس العمل بافتی در جوانان و بالغیت متفاوت است . intrusion دندانها در بالغین همراه با تحلیل ریشه است . برای جلوگیری از تحلیل ریشه در هنگام intrusion باید از نیروی ملایم استفاده کرد . در ححین intrusion دندانهای قدامی دندانهای خلفی دچار extrusion می شوند . برای جلوگیری از extrusion این دندانها بیمار بایستی بیمار از posterior bite plate یا هدگیر پشت سری استفاده نماید . با نیروی ملایم به مقدار 20 تا 30 گرم برای دندانهای قدامی intrusion با سرعت بیشتری انجام شود . حتی با این مقدار نیرو ممکن است ناحیه هیالینیزاسیون و تحلیل ریشه مشاهده شود . دنسیتی استخوان در افراد جوان کمتر است بنابراین حرکت intrusion راحت تر انجام می شود و بهتر است که از این نیروی مداوم و ملایم استفاده شود . در افراد بالغ دنسیتی استخوان زیاد می باشد لذا استفاده از نیروی ملایم و منقطع nterupted ترجیح داده می شود . این نیرو باعث ایجاد فرصت کافی برای تغییرات سلولی و امکان تحلیل مستقیم استخوان بعد از دوره استراحت می شود . عکس العمل دندانها نسبت به intrusion متفاوت است و این تفاوت به علت میزان نیرو دنسیتی استخوان عرض فضای پریودنتال و اناتومی ریشه می باشد . بنابراین عکس العمل بافتها نسبت به intrusion دندانها متفاوت است . گاهی اوقات حرکت intrusion ممکن است انواع دیگر حرکات اتفاق بیفتد . در حین intrusion ممکن است تغییراتی در ناحیه اپکس ایجاد گردد . حرکت intrusion با ثبات است و میزان ریلاپس در این حرکت بسیار کم است . یکی از دلایل این امر ، این است که الیاف لثه ای در این حرکت مختصری relax می شوند. در حرکت intrusion کشش در الیاف اصلی پریودنتال مشاهده می شود . اداپتاسیون الیاف اصلی بعد از 2 تا 3 ماه حاصل می شود .ریپلاس در حرکت intrusion در حوانان کتر از بالغین است . اگر بالغین ثبات اکلوژن وجود نداشته باشد میزان ریپلاس کمتری برخوردار است . عدم استفاده از دستگاه ریتینز باعث ریپلاس می شود . استفاده از anterior bite plane یاعث متوقف کردن روش های قدامی بالا و intrude کردن دندانهای دامی پایین و رویش دندانهای خلفی بالا و پایین گردد .

نحلیل ریشه

براثر فشارهای اکلوزالی بیش از حد نواحی کوچک سمنتوم دچار تحلیل می شود این نواحی سریعا توسط سمنتوم ترمیم می گردد . از سوی دیگر تراکم و سختی سمنتوم و دنتین می تواند مانع تحلیل ریشه گردد .

اگر تراکم سختی سمان و دنتین دندانهای شیری زیاد باشد باعث کاهش سرعت تحلیل ریشه این دندانها در حین رویش دندانهای دائم می گردد . در مرحله ugly duckling اگر دندان کانین بیش از اندازه در مجاورت ریشه لترال قرار گیرد باعث تحلیل ریشه لترال می گردد . فشارهای اکلوزالی در خلاف جهت حرکت دندان می تواند باعث تحلیل ریشه شود عمل transplantation ممکن است باعث تحلیل ریشه و یا سبب انکیلوز دندان گردد . بیماریهای متابولیک مثل هیبوتیروئیدیسم می تواند باعث تشدید تحلیل ریشه در حین درمانهای ارتودنسی گردد . ممکن است علت تحلیل ریشه idiopathic متخصصین ارتودنسی بایستی از وضعیت بیمار جلوگیری از تحلیل بیشتر دندانها از نیروهای interrupted ملایم استفاده نماید و در صورتیکه حرکت دندانها لازم است باید به منظور جلوگیری از دخالت نیروهای اکلوزالی از bite plane استفاده نماید و در مقاطع زمانی مشخص برای اگاهی از وضعیت دندانها رادیوگرافی مقتضی را به عمل اورد . تحلیل ریشه بر اثر اختلافات فانکشنال عوامل ژنتیکی و درمانهای ارتودنسی می تواند ایجاد گردد . در ارتودنسی مقدار نیرو در تحلیل ریشه در مقایسه با نوع نیرو ، تاثیر کمتری دارد . اگر اصول مکانیکی مورد توجه قرار نگیرد اختلافاتی در سیستم فضای پریودنتال ایجاد می شود . تحلیل ریشه در درمانهای ارتودنسی بعد از هیالینیزاسیون در فضای پریودنتال ایجاد می شود و در نتیجه undermining resorption به وجود می اید . تحلیل ریشه همیشه در اطراف ناحیه بدون سلول در مرز ناحیه هیالینیزه اتفاق می افتد . تحلیل ریشه بر خلاف استخوان غیرقابل پیش بینی است . اگر چه تحلیل ریشه به فاکتورهای مکانیکی بستگی دارد . مطالعات رادیوگرافی نشان می دهد که مقدار کمی تحلیل ریشه بر اثر حرکت انتقالی یا سیستم بدون اصطکاک ایجاد می شود . برخلاف استخوان سمنتوم در فعالیتهای متابولیک در رابطه با تنظیم کلسیم شرکت نمی کند ولی بعضی از تغییرات در سمنتوم مشابه استخوان است مثلا در ناحیه فشار سمنتوئید کاهش می یابد اگر تحلیل ریشه به مقدار زیادی ایجاد شود باید درمان ارتودنسی کاهش متوقف شود . این امر نه تنها باعث می شود که از تحلیل ریشه جلوگیری گردد بلکه لاکونهای تحلیل رفته توسط بافتهای فیبروزه پر می شود یا اصولا مانع تحلیل ریشه می شود . نترال بالا بیشتر مستعد تحلیل ریشه می باشد . اگر از سیستم edgewise یا وایر rectangular استفاده شود . تحلیل ریشه بیشتری مشاهده می گردد . استفاده از نیروهای ملایم interrupted مانع تحلیل ریشه می شود . حرکت ناتقالی با استفاده از نیروی ملایم ممتد دارای تحلیل ریشه کمتری نسبت به چرخشی انتقالی می باشد .

ئر حرکت انتقالی تحلیل ریشه در 3/1 میانی و در انتهای ریشع دیده می شود در حرکت چرخشی انتقالی طولانی مدت حتی اگر نیرو ملایم باشد پتانسیل بیشتری برای تحلیل ریشه وجود دارد . اگر تحلیل ریشه کمی وجود دارد . فشارهای وارده روی بافت فیبروزه در ناحیه تحلیل باعث افزایش تحلیل می شود . اگر تحلیل ریشه مشاهده شد بهتر است که درمانهای ارتودنسی متوقف گردد تا در ناحیه تحلیل ، ترمیم حاصل گردد .

زمانی که دستگاه فعال است بر اساس شرایط خاصی می تواند باعث تحلیل ریشه شود و ممکن است در حین یک دوره فعال چند ماهه این تحلیل دیده شود . این تحلیل به علت اینکه الیاف پریودنتال اطراف انتهای ریشه به تدریج تحت فشار و کشش قرار می گیرد ایجاد می شود . فشار ایجاد شده روی نواحی تحلیل یافته ، باعث افزایش تحلیل می گردد . این تحلیل بیشتر در موارد حرکت لترال به صورت انتقالی در فاصله ظولانی دیده می شود . وقتی دندان در موقعیت فیزیولوژیک قرار می گیرد سمان سازی در ناحیه تحلیل یافته سریعتر مشاهده می شود . این تحلیل و بازسازی سریع باعث می شود که عرض فضای پریودنتال متفاوت گردد . ولیکن لیگامانهای پریودنتال تمایل دارند که عرض فضا را بصورت فیزیولوژیک حفظ نمایند . برای حفظ فضای پریودنتال نواحی spicule استخوانی تشکیل می شود . بنابراین ساخت سمنتوم و نواحی کوپک استخوانی باعث می شود که فانکشن و ثبات دندان حفظ گردد . این حالت بیشتر در ناحیه furcationمولر دیده می شود .

میزان تحلیل ریشه

میزان تحلیل در ناحیه مارجینال و ناحیه میانی تاثیری روی فعالیت و ثبات دندان ندارد . البته تحلیل در انتهای ریشه می تواند روی ثبات و فعالیت دندان تاثیر بگذارد . بنابراین از هرگونه تحلیلی که باعث کاهش طول ریشه شود ، باید جلوگیری کرد .بهترین روش برای کنترل تحلیل تجویز رادیوگرافی می باشد . بعضی از حرکات زیر می تواند باعث تحلیل ریشه شود .

حرکت چرخشی انتقالی طولانی مدت بخصوص در دندانهای قدامی استعداد بیشتری به تحلیل دارد .
حرکت چرخشی انتقالی مولر به سمت دیستال بتعث تحلیل بخصوص در ناحیه دیستال مولر می شود . بنابراین برای جلوگیری از تحلیل ، استفاده از نیروی ملایم interrupted در این دندان توصیه می گردد .
حرکن انتقالی طولانی مدت بخصوص دندانهای لترال فک بالا باعث تحلیل می شود برای جلوگیری از تحلیل باید از نیروی interrupted یا نیروی مداوم با دوره های استراحت استفاده شود .
حرکیت intrusion باعث تحلیل می شود برا جلوگیری از تحلیل ، استفاده از نیروی ملایم در حدود 25 گرم با دوره های استراحت توصیه می شود .
حرکت torque بخصوص در دندانهای قدامی افراد بالغ باعث تحلیل می شود .

تحلیل انتهای ریشه

محیط اناتومیکی دندان فاکتور مهمی در تحلیل ریشه در خلال حرکات intrusion و tipping می باشد . اگر سمنتوئسد و پره نتینین نسبتا ضخیم باشد . تحلیل انتهای ریشه معمولا دیده نمی شود . اگر سطح تحلیل سطح خارجی ریشه با علاح ریشه خوب کلسفیه شده باشد ولی لایه پره نتینین نازک باشد ، حرکت tipping باعث ایجاد تحلیل سطح خارجی ریشه به همراه علایمی از تحلیل داخلی کانال ریشه می شود . تحلیل ریشه ممکن است بعد از وجود یک دوره هیالینیزاسیون مشاهده شود . تحلیل داخلی کانال بعد از وجود فشار روی بافت نرم ناحیه ورودی کانال در انتهای ریشه مشاهده می شود . علاوه بر شرایط اناتومیک ، مدت نیرو و جهت حرکت به عنوان فاکتورهای موثر در تحلیل ریشه می باشند .

سن

بیماران بالغ استعداد بیشتری به تحلیل ریشه نسبت به جوانان دارند بافتهای نگهدارنده بیماران بالغ به علت شرایط اناتومیکی ، عکس العمل متفاوتی نسبت به جوانان نشان نی دهند . ساختمان پریودنتال افراد بالغ بخصوص ویئاره استخوانی و لیبال دارای استخوان متراکم به همراه فضای مغز استخوان کوپک می باشد . بنابرایت حرکت در مسیر مزیال و دیستال راحت تر از حرکت باکواینگوالی است . سمنتوم ضخیم همراه با الیاف محکم روی میزان حرکت دندان موثر است . وقتی دندان حرکت چرخشی انتقالی می یابد . اگر این حرکت ادامه یابد به صورت اهرم نوع دوم می باشد که باعث تحلیل ریشه می شود . سوخت و ساز بافتهای کلاژن در جوانان بیشتر از بالغین است . برای رسیدن به مرحله پرولیفراسیون سلولی در بالغین به بیش از هشت روز زمان احتیاج است که به ان مرحله proliferation می گویند . میزان نیرو بسیار کم در حد 30 تا 40 گرم می باشد . حرکت tipping باعث هیالینیزاسیون در ناحیه مارجینال و 3/1 میانی سطح ریشه می شود که برای مدت دو هفته ادامه می یابد . استفاده از نیروی ملایم برای جلوگیری از تحلیل ریشه مهم است . برای جلوگیری از تحلیل ریشه می بایست از وجود تماسهای زودرس اکلوزال جلوگیری نمود .حتی اگر دندان توسط نیروی ارتودنسی حرکت نکند وجود فشارهای اکلوزالی باعث تحلیل ریشه می شود .

تحلیل ریشه در بالغین

با توجه به اینکه سمنتوم دندانهای بالغین ضخیم است . سمنتوم ضخیم باعث می شود که ریشه در مقابل تحلیل مقاوم باشد . دندانهای قدامی نسیت به کانین و پره مولر استعداد بیشتری به تحلیل دارند . حرکت intrusion یخصوص در بالغین باید با ملاحظات خاصی انجام شود . لامینادورا در دندانهای افراد بالغ و فضای پریودنتال در این افراد کمتر است . بهترین نیرو برای intrusion حرکت interrupted با نیروی ملایم است .

حرکت torque در بالغین

دیواره لیبالی و لینگوالی دندانهای قدامی باریک و متراکم است . حرکت torque ریشه دندانهای قدامی استعداد زیادی به تحلیل دارند . برای جلوگیری از تحلیل ریشه ، استفاده از نیروهای ملایم همراه با وقفه در اعمال نیرو در حرکت torque توصیه می شود . بنابراین وایرهای کم قطر برای torque در بالغیت توصیه می شود . ولی باید در نظر داشت اگر نیروی ملایم برای مدت طولانی بکار رود باز هم می تواند باعث تحلیل ریشه شود . برای جلوگیری از تحلیل ریشه بهتر است از نیروی ملایم به صورت interrupted استفاده شود . همیشه برای کنتذل تحلیل ریشه ، بایستی رادیوگرافی تجویز گردد.

تغییرات پالپ در خلال حرکت دندانها

مهمترین تغییرات در پالپ حین intrusion بصورت vacuolization لایه ادنتوپلاست می باشد . اگر ریشه دندان بطور کامل تشکیل شده باشد و نیروی ملایم interrupted استفاده شود . vacuolization کمتر مشاهده می شود . یطور کلی در هنگام حرکت دندان توسط درمانهای ثابت ارتودنسی ، تغییراتی در پالپ ایجاد می شود ولیکن حرکت دندان با دستگاه متحرک بر روی پالپ اثری نمی گذارد .

Reteation و Relapse

عکس العمل بافتهای نگهدارنده بعد از برداشت دستگاه ارتودنسی متفاوت است . retention قسمت مجزایی از درمان به حساب نمی اید و باید در طرح درمان منظور شود . تثبیت موقعیت دندانها پس از درمان بستگی به عواملی دارد که باید مورد توجه قرار گیرد . تعادل عضلانی به همراه intercupationمطلوب دندانها باعث ثبات دندان می گردد . وجود intercupation دقیق بدون تعادل عضلانی نمی تواند در جلوگیری از ریلاپس موثر باشد . تعادل عضلانی به عنوان عالماصلی می باشد . اصولا دندانها باید در موقعیت خود یعنی neutral zone قرار گیرد . بنابراین هنگامیکه ناحیه باکال یا لینگ.ال بیش از حد باشد ( overcountrored ) باعث به هم خوردن تعادل عضلانی موجود می گردد و با توجه به شرایط بیمار برای رسیدن به حالت تعادل دندان یا به سمت باکال یا لینگوال حرکت می نماید .

تعادل موجود بین زبان اط یک طرف و عضلات خارج دهانی از شوی دیگر بسیار مهم است . موقعیت زبان پس از درمان ارتودنسی نبایستی دچار تغییر شده باشد . عدم تعادل عضلانی همراه با تغییرات الیاف پریودنتال در حرکات دندانی باعث ریلاپس می گردد . استفاده از دستگاه نگهدارنده ارتودنسی بلافاصله بعد از اتمام درمان فعال در جلوگیری از ریلاپس موثر است . بهتر است دستگاه نگهدارنده چند ساعت پس از خارج کردن دستگاه کامل ارتودنسی استفاده گردد . ولیکن باید یاداوری نمود که عدم تعادل عضلانی عامل اصلی ریلاپس است .

نیروی مزیالی دندان مولر سوم در حال رویش می تواند مشکل ساز باشد . این نیروی مزیالی می تواند یکی از عوامل ایجاد کننده late crowding در سن 20 تا 30 سالگی باشد ولی عامل اصلی این عارضه ، رشد فک پایین می باشد . از انجاییکه در بیمارانی که دندانهای مولر سوم را ندارند. late crowding مشاهده می شود بنابراین رشد فک پایین باعث الیاف پریودنتال بستگی به وضعیت خاص بیمار و میزاین عارضه می گردد . انقباضات و عکس العمل الیاف پریودنتال بستگی به وضعیت خاص بیمار و میزان حرکت دندان دارد . انقباض و جابجایی الیاف پریودنتال در تمام قسمتها یکسان نیست . تغییرات پریودنتال در دو محل بسیار مهم است 1- در ساختمان فیبروزه استخوان جدید 2- در الیاف supra alveolar و الیاف transseptal

ریلاپس در دستگاه متحرک

در هنگام درمان با دستگاه متحرک معمولا ریلاپس بسیار کم است . البته بعد از expansion زیاد با دستگاه متحرک برای بیماری که شرایط عضلات اجازه می دهد مقداری در شیار میانی کام ، باعث ریلاپس می گردد و تغییرات موجود در بافت نرم باعث تغییرات در استخوان جدید می شود .

ریلاپس در ستگاه ثابت

ریلاپس بر اثر انقباض سریع در الیاف پریودنتال 3/1 میانی و انتهای ریشه ، بعد از حرکت سریع دندانها مشاهده می شود . چون الیاف شاربی در ساخت استخوان bundle شرکت می کند . در نتیجه وجود این سیستم فیبروزه می تواند باعث ریلاپس شود . بنابراین برای جلوگیری از ریلاپس دستگاه ریتینر لازم است . در دوره نگهداری با دستگاه ثابت غیر فعال ، استخوان جدید در فضاهای باقیمانده بین bone spicules بوجود می اید . ساخته شدن استخوان متراکم می تواند مانع ریلاپس دندانها گردد . اثرات retention بخصوص در دندانهایی که reupright می شوند ، بسیار حائز اهمیت است .

برای دندانهایی که upright می گردند کشش 3/1 میانی و اپیکالی الیاف پریودنتال فاکتور بسیار مهمی در ریلاپس است و بایستی دندانها 5 تا 6 ماه در retention باقی بمانند . برای دوره retention می توان از دستگاه ثابت ارتودنسی به صورت غیرفعال استفاده نمود و در صورت نیاز از روشهای bonding به همراه وایر جهت تامین دوره retention استفاده نمود .

انتشارات سوگند دانلود فصل دوم (اساس بیولوژیک حرکت دندان) کتاب اصول بیومکانیک ناندا در دستگاههای ارتودنسی