تكنيک تريسينگ و تشخيص لندماركها فصل4

دانلود در انتهای فصل

قبل از هر اقدامي براي تريسکردن، آشنايي کامل با آناتومي سر، بخصوص اجزاء کرانيوم و صورت ضروري است. در اين رابطه ميتوان از هر کتاب مناسبي کمک گرفت. امکان دسترسي به جمجمه در تشخيص اوليه لندمارکها مي تواند بسيار مفيد باشد.

حائز اهميت است که دانسته شود يک سفالومتري دو بعدي درحقيقت نشان دهنده يک شئي سه بعدي است که بخش های bilateral بر روي هم در تصوير قرارمي گيرند. کلنيسين یا متخصص ارتودتسی بايستي قادر باشد که ساختارهاي bilateral را از هم تشخيص دهد و بتواند جداگانه آنها را، تريس نمايد زيرا در اکثر اوقات سمت راست و چپ به خوبي روي هم قرار نميگيرند، که اين امر مي تواند به علت آسيمتري صورت، بزرگنمايي بيشتر تصوير در سمتي که جمجمه دورتر از فيلم مي باشد و هم چنين قرار گرفتن نامناسب بيمار در زمان عکسبرداري باشد. مورد آخر، از اشتباهات رايج مي باشد و به همين دليل بايستي قبل از تابش اشعه به فيلم از صحيح قرار دادن سراطمينان حاصل گردد. به علاوه mid plane صورت بايد با خط کش افقي سفالواستات هماهنگ باشد. به طور معمول، در ابتدا ساختمانهاي bilateral به طور جداگانهاي تريس می شوند سپس با کشيدن خطوط نقطه چین میانگین دو ساختار چپ و راست تخمین زده می شود.

تجهیزات مورد نیاز تریسینگ

براي تريسينگ سر، استفاده از موارد زير توصيه مي شود.

1- سفالوگرام لترال، به ابعاد10*8 اينچ. بيماراني که داراي آسيمتري صورت مي باشند نياز به سفالوگرام فرونتال دارند

2- صفحه تريسينگ استات مات به ضخامت 0.003 اينچ و به ابعاد 10*8 اینچ

3- مداد طراحی 3H نوک تيز يا يک خودکار با نوک نرم

4- نوار چسب مات

5-چند ورق مقواي ترجيحاً مشکي به ابعاد 12*6 اينچ و يک لوله مقوايي

6-يک نقاله و تمپليت ترسيم کننده دندان

7-قالب هاي مطالعه تريم شده براي مشاهده حداکثر intercuspation

8- نگاتوسکوپ

9- مداد تراشو پاک کن

ملاحظات هنگام تريسينگ

عمل تريسينگ با قرار دادن راديوگرافي در نگاتوسکوپ به گونه اي که سر بيمار به سمت راست باشد، شروع مي گردد چهار گوشه راديوگرافي را به نگاتوسکوپمي چسبانيم. با خودکار نرم سه عدد بعلاوه + بر روي راديوگرافي، دو تا در ناحيه جمجمه و يکي در ناحيه ستون مهرها مي کشيم اين بعلاوهاي ثبت شده اجازه مي دهند که دوباره راديوگرافي در جاي قبلي خود براي تريسينگ بعدي و يا در صورت افتادن راديوگرافي، قرار گيرند. سپس صفحه مات استات را بر روي راديوگرافي قرار داده و با دقت آن را به نگاتوسکوپو راديوگرافي بچسانيد بعد از چسباندن صفحه استات به فيلم، ۳ عدد علامت بعلاوه را ، يافته وبه هم رسم مي کنيم سپس نام بيمار، شماره پرونده، سن به سال وماه، تاريخ گرفتن سفالومتري، ونام آناليز کننده در پايين و سمت چپ استات نوشته ميشود. سعي کنيد تريسينگبدون برداشتن مداد از روي صفحه استات انجام شود. در هنگام ترسيم مولرها وانسيزورها به قالب هاي مطالعه رجوع شود. توجه نمایید که سمت راست وچپ به اشتباه در جاي يکديگر ترسيم نشوند.

به منظور مشاهده بهتر نقاط کمرنگي که در out line بافت نرم مشاهده مي شود. مي توان از پوشاندن نور در بخشهاي راديواوپک فيلم توسط مقوا استفاده کرد.

در موارد خاصي که يکسري راديوگرافي تهيه ميشود توصيه مي شود که تا حد ممکن تمام ساختارهاي آناتوميک در بخشهايskull base ، palate, وفک پايين براي سوپرايمپوزيشن بهتر، انجام گيرد.

شکل 1-4 استفاده از نقطه چين براي يافتن ميانگين ساختار چپ و راست.

شکل 2-4 طريقه قرار دادن ۳ بعلاوه

تکنيک تريسينگ مرحله به مرحله

يک کپي از سفالوگرام بيمار در CD اين کتاب موجود مي باشد. همچنين CD شامل تمپليت هايي مي باشد که مي توان تريسينگ را با تريسينگ پيشنهادي مولف مقايسه کرد. در اين تکنيک، تريسينگ از مرحله پروفايل بافت نرم شروع و مراحل بعدي شامل ساختارهاي استخواني جمجمه، فك بالا ودر نهايت فك پايين مي باشد. بعد از کامل کردن هر قسمت، تمپليت را، بايد براي مقايسه بر روي تريسينگ قرار دارد. در صورت وجود مغايرت، بايد قبل از رفتن به مرحله بعد اين مغايرت اصلاح شود.

بخش اول: پروفايل بافت نرم، بخش خارجي جمجمه ومهره ها

1- 3 علامت بعلاوه بکشيد

2- پروفايل بافت نرم را، تريس نماييد. گاهي اوقات براي مشاهده بهتر بافتهاي نرم ممکن است نياز باشد که جلوي نور در ساختارهاي استخواني راديواپک گرفته شود

3- نماي خارجي استخوان فرونتال تا ابتداي استخوان بيني واستخوان اكسيپيتال را تريس نمائيد. نماي خارجي زائدهاي ماستوئيد استخوان تمپورال اغلب باعث محو شدن کنديلهاي اکسيپيتال مي شود.

4- حدود دو مهره atlas و Axis را ترسيم نمائيد . زائده odontoid یا dens در دومين مهره گردني در يافتن بازيون به عنوان يک راهنما مفيد است. بازيون تحتاني خلفيترين نقطه در لبه قدامی foramen magnum می باشد. زائده odontoid به سمت بازيون قرار گرفته است. پس از تکميل مراحل به CD مراجعه شود.

بخش دوم : قاعده جمجمه – حاشيه داخلي جمجمه – سينوس فرونتال – ميله هاي داخل گوش

5- بخش تحتاني کرانيوم که تقريباً موازي با بخش خارجي استخوانهاي فرونتال، پاريتال و اکسيپيتال مي باشد، تريس گردد. بخش داخلي کرانيوم به علت نامنظم بودن سطوح داخلي کم وضوح تر از بخش خارجي منطبق بودن بخش داخلي کرانيوم با بخش خورسان مغز و وجود تصاوير bilateral دیده می شود تشخيص آن را، مشکل مي نمايد خط تريسينگ را، در حد فاصل ساختارهاي راديواپکو راديو لوسنت ترسيم نمائيد.

6- سقف اربيترا، با جدا کردن دو کره چشم از anterior cranial fossa تعیین نمایید تشخیص این ساختمانها به علت ساختار بسيار نازکشان ، داشتن شکل نا منظم ودو طرفه بودنشان سخت ميباشد ( بررسي خطوط مات اطراف چشم ها در هنگا م سوپرايمپوزيشن راديوگرافيها مي تواند ارزشمند باشد). تريسينگ را به سمت عقب در طول بخش فوقاني استخوان اسفنوئيد به طرف pituitary fossa ادامه دهيد

7- محدوده sella turcica يا pituitary fossa و زائده کرونوئيد قدامي خلفي را، تريس نمائيد.

8- Planum sphenoidale که در قدام زين ترکي قرار گرفته است را تريس نمائيد و در صورت ديده شدن محدوده کم رنگ روزنه دار که نمايانگر سطح فوقاني پلان غربالي استخوان اتموئيد مي باشد را ، تريس نمائيد . اين ساختار هنگامي که در امتداد mid line قرار گيرد ممکن است با لبه استخواني سقف چشم که خطوط نامنظم مات دارد، اشتباه گرفته شود . اين ساختمان معمولاً با خطوط نقطه چين نمايش داده ميشود که دقيقًا نشان دهنده شکل واقعي آن نيز مي باشد .

9- محدوده سينوسهاي پيشاني دو طرفه را، تريس نمائيد.

10 – در صورت مشخص بودن قسمت خلفي زين ترکي آن را ، تريس نمائيد. نماي فوقاني قسمت خلفي جمجمه يا clivus را به سمت عقبو پايين ادامه دهید.

11- قسمت فوقاني مياني استخوان اکسيپتال را به طرف خلفتريس نمائيد تا اينکه به قسمت قدامي foramen magnum برسید.

12 – قسمت تحتاني و دو طرفه middle cranial fossa که همان بخش فوقاني بالهاي بزرگ استخوان اسفنوئيد مي باشد را، تريس نمائيد.

13- در صورت ديده شدن ميله هاي گوشي چپ وراست در سفالوگرام با استفاده از تيمپلت مخصوص، آنها را تريس نمائيد. کلينسين ها معتقدند که در يک سفالوگرام خوب، هر دو ميله گوشي برهم منطبق مي شوند. اين مطلب از اين جا ناشي ميشود که فرض مي شود سوراخ دو گوش خارجي بر هم منطبق هستند در صورتي که در واقع اين امر بسيار نادر است. بعضي از پزشکان عقيده دارند که قسمت فوقاني سوراخ گوش خارجی که براحتی در dry skull قابل رويت است به سختي با ميله هاي گوشي قابل تشخيص هستند. بنابراين اين دسته از پزشکان به طور کلي ميله هاي گوشي را، حذف مي نمايند. گروه ديگري از پزشکان پيشنهاد مي کنند که تنها از يکميله گوشي به منظور قرار گرفتن سر بيمار ،کمک گرفته شود بنابراين بيمار را، در حالت natural head position قرار مي دهند. از انجائيکه هدف از تشخيصporion يافتن خط فرانکفورت مي باشد وبه خاطر اينکه يافتن، porion مشکل است moorrees قسمت فوقاني کنديل را، به جاي porion براي يافتن خط فرانکفورت توصيه مي نمايد.

بخش سوم :فک بالا و ساختمانهاي مرتبط به آن شامل استخوان بيني وpterygomaxillary fissures

استخوان بيني را، تريس نمائيد. بخاطر نازکي قسمت قدامي تحتاني نوک استخوان مشاهده آن مشکل است. به منظور بهتر مشاهده کردن اين قسمت مي توان از يک لوله توخالي استفاده کرد. سپس nasofrontal suture را تريس نمائيد

15- در صورت مشاهده استخوان بيني و فك بالا که در اطراف سوراخ استخوان بيني قرار دارد ،آنها را،تريس نمائيد. گاهي اوقات مي توان nasomaxillary suture را،تشخيص داد

16- هر دو کناره و قسمت تحتاني چشم ها را تريس نمائيد هردو داراي ساختاري دو طرفه ميباشد که به ندرت با يکout line نشان داده مي شوند .

17- key ridge هاي دو طرفه راکه نمايانگر زائدهاي زايگوماتيک فك بالامي باشند راتريس نمائيد . همانند بخشهاي طرفي و تحتاني چشم سمت چپ وراست key ridgeها به ندرت روي هم منطبق مي شوند . هرچند، قسمت فک بالا key ridge به شکل یک استخوان ضخیم پرتراکم مشاهده ميشود این امر باعث می شود که out line ناحيه غير قابل تشخيص گردد .

18- هردو قسمت pterygomaxillary fissure را ، تريس نمائيد . اين نشان دهنده تقاطع بين خلفي ترين قسمت فك بالا و زائده pterygoid استخوان اسفنوئيد مي باشد. pterygomaxillary fissure به شکل قطره اشکي شکل به سمت پايين تا توبوروزيته فك بالا امتداد مي يابد و براي تشخيص محل خارخلفي بيني که عمومًا در تصوير محو مي باشد ، مي تواند مفيد باشد . (PNS )

19- خار قدامي بيني (PNS ) از استخوان فك بالا را ، تريس نمائيد . نوک آن بسيار نازک است و به سختي در راديوگرافي مشاهده مي شود. با کمک لوله توخالي و پوشاندن نواحي مجاور اين ناحيه را مي توان بهترتشخيص داد .

20 -کف بيني را ، که جدا کننده حفرات بيني و دهان هستند، تريس نمائيد. بيشتر ساختارهاي راديواپک را، تريس نمائيد.

21-محدوده خلفي استخوان کام که همان خارخلفي بيني PNS مي باشد را، تريس نمائيد.

22- مولرهاي اول فک بالا که به ندرت بر هم منطبق هستند را تريس نمائيد، البته تريس آنها به علت دانسيته بالاي آنها، مشکل است. بطور معمول از قالب هاي مطالعه کمک گرفته مي شود و مولرهاي چپ بالا و پايين کشيده مي شود. اگر مولرها قرينه نباشد نيمه چپ و راست را با خطوط نقطه چين از هم جدا نمائيد. در صورت نياز مي توان Cementoenamel را، بخوبي کشيد. براي ايجاد فانکشنال اکلوزال پلان مولرهاي شيري يا پره مولرها را تريس نمائيد.

23- قدام فك بالا را، از قسمت پايين خار قدامي بيني تريس نمائيد. استخوان نازک فك بالا، که ريشه هاي دندانهاي انسيزور فک بالا را مي پوشاند را نيز تريس نمائيد.

24 – انسيزورهاي فك بالا را، تريس نمائيد. به طور معمول قدامي ترين انسيزور تريس مي گردد. اگر قدامي ترين دندان بيش از حد جابجا شده باشد، دندان انسيزوري که در موقعيت مناسب تري قرار دارد را، دندان تريس مي نمايند. بعضي از کلينسينها، پالپ دندان را به منظور تشخيصinclination تريسم می نمائيد. اگر چه براي تريسينگ انسيزورها و مولرها تمپليت وجود دارد، اما استفاده از آنها به علت اينکه باعث طراحي زيباتر دندان مي شود، توصيه نمي گردد.

بخش چهارم : فک پايين

25- قسمت قدامي سمفيز فک پايين را تريس نمائيد. اين قسمت شامل استخوان نازکي است که بر روي ريشه هاي انسيزورهاي فک پايين قرار دارد.

26- فضاي مغز استخواني ناحيه سمفيز را تريس نمائيد. بعضي از کلينسين ها از مرفولوژي سمفيز به منظوربراي تعيين موقعيت انسيزورها استفاده مي کنند. بعضي ديگر از اين ناحيه براي بررسي apical bone سوپرايمپوزيشن يکسري از سفالوگرام ها استفاده ميکنند.

27 -قسمت تحتاني فك پايين را تريس نمائيد. در اکثر اوقات هر دوي سطوح چپ و راست ديده مي شوند همانطور که قبلاً گفته شد، هر دو سمت چپو راست را تريس کرده و سپس ميانه آن را با خطوط نقطه چين نشان دهيد.

28 – قسمت خلفي ريموس که معمولاً به صورت دوطرفه ديده مي شود را تريس نمائيد.

29 – کنديلهاي فك پايين را تريس نمائيد، البته به دليل تراکم استخواني اطراف، ميله هاي گوشي به ندرت قبل مشاهده است

30 – در صورت مشاهده mandibular notch و زائده کرونوئيد آنها را، تريس نمائيد.

31 – قسمت قدامي ريموس ها را به سمت پايين تا ناحيه آلوئولار پروسستريس نمائيد که شامل مولر فك پايين نيز ميشود . اين ساختارها نيز دو طرفه و اغلب مبهم هستند . در صورت مشاهده کانال فک پايين آن را ، تريس نمائيد . اين ساختار براي سوپرايمپوزيشن يک سري راديوگرافي مناسب است.

32 – مولرهاياول فک پايين را، تريس نماييد. از قالب هاي مطالعه براي يافتن رابطه واقعي مولرها کمک بگيريد. دندانهايي که در قسمت قدام مولرهاي اول هستند به منظور ايجاد فانکشنال اکلوزال پلان وcurve of spee مفيد مي باشند .

33 – قدامي ترين انسيزور فک پايين را ، تريس نمائيد چنانچه قدامي ترين انسيزور به مقدار زيادي تغيير موقعيت داده شده باشد، انسيزوري که موقعيت مناسب تري دارد را تريس نمائيد . اگر ريشه هاي دندان نيز قابل مشاهده باشند، آنها رانيز تريس نمائيد.

تعيين لند مارکهاي سفالومتريک

بعد از کامل شدن تريسينگ و مقايسه آن با تمپليت 1 تا 4 بايستي تريسينگ را از روي نگاتوسکوپ و راديوگراف برداشت. همانگونه که در شکل 1-4 نشان داده شده است، در نماهاي چپو راست ميانگين آنها با خط چين نشان داده مي شود. مبناي تمام طراحي هاي دو طرفه چپو راستبر روي خطوط ميانگين خواهد بود.

به عنوان قانون کلي، نقاطي که نمايانگرلندمارکها هستند را مستقيماً بر رويتريسينگ اصلي قرار دهيد. به محض اينکه لندمارکها مشخص شدند چندين فتوکپي از تريسينگ مي بايست تهيه گردد. رسم خطوط و نوشتن يادداشتهاي متعدد بر(longitudinal) روي تريسينگ توصيه نمي شود زيرا اينکار باعث شلوغ شدن ومحو شدن جزئيات لازم در مطالعات طولي ميشود. معمولاً بيش از يک بار آناليز به منظور تشخيص کلينيکي صحيح مورد نياز است. بعلاوه در آناليزهاي مختلف نقاط و پلانهاي مختلفي وجود دارد. بنابراين هر آناليزي بايد بر روي کپي جداگانهاي از تريسينگ انجام شود تا از ايجاد اشتباه جلوگيري گردد.

لندمارکهاي سفالومتريک

در ابتدا به توضيح رايجترين لندمارکها ميپردازيم

تشخیص مراحل لندمارکها

شکل 3-4 براي تعيين Go خط ۱ را به موازات قسمت خلفي ريموس رسم نمائيد. خط ۲ را به موازات لبه تحتاني در Go . فك پايين رسم نمائيد. خط ۳ نشان دهنده نيمساز زاويه اي است که از تلاقي خط ۱ و ۲ ايجاد شده است. محل تلاقي خط ۳ با فك پايين مي باشد.

شکل 4-4 pog را ، با خط عمود بر FH تعيين نمائيد.

دانلود فصل چهارم از کتاب رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی تکنیک تریسینگ وتشخیص لند مارك ها نشر شایان نمودار