استراتژی های درمان بیماران نوجوان دارای مال اکلوژن کلاس II فصل11 قسمت3
محدودیت های درمان
اهداف درمان ارتودنسی باید واقع گرایانه بوده و به جای دستیابی به معیارهای “ایده آل”، بر بهبود ظاهر بیمار متمرکز شوند. حتی با وجود لیستهای دقیقی از مشکلات، اهداف درمانی واقع گرایانه و درمان ماهرانه نیز، محدودیت های مشخصی در درمان بیماران دارای مال اکلوژن کلاس II اسکلتی در هر دو روش تغییر رشد و جراحی ارتوگناتیک وجود دارند. باید به دقت نقش “envelope” بافت نرم اختصاصی هر بیمار را حین طراحی و انجام درمان مدنظر قرار داد. خطر بدتر شدن ظاهر بیمار با درمان، بسته به انتخاب دستگاه ارتودنسی و روشی که در استفاده از آن به کار برده می شود، وجود دارد. این اتفاق در موارد فاقد کنترل عمودی (خصوصاً در دندانهای مولر) رخ می دهد. متعاقب آن، مندیبل به صورت خلفی چرخیده و ارتفاع تحتانی صورت افزایش می یابد، که از حداکثر حرکت قدامی مندیبل جلوگیری می نماید.
تغییر رشد
مطالعات RCT اخیر بر روی درمان کلاس II ، هیچ اثر مثبتی بر مندیبل را متعاقب درمان با “دستگاه های تغییر دهنده ی رشد” نشان ندادند. Tulloch و همکاران وی5 که درمان یک فازی (یعنی تنها درمان ارتودنسی ثابت) را با درمان دو فازی (یعنی فاز اول همراه با هدگیر یا bionator و به دنبال آن فاز دوم با دستگاه های ثابت) مقایسه کرده بودند چنین بیان نمودند که “نتایج بسیار مشابهی در درمان با یا بدون فاز I زودهنگام ” وجود دارد. پس از آنها O’Brian و همکارانش6 نتیجه گرفتند “معایب مشخصی همراه با روش دو مرحله ای وجود دارد (دستگاه twin-block و درمان ثابت) و غیره که شامل افزایش زحمت، هزینه، جلسات درمان، طول دوره ی درمان، و نتایج اکلوزال نهایی ضعیفتر است.” بر طبق نتیجه گیری American Association of Orthodontists’ Council on Scientific Affairs 25 “دستگاه های فانکشنال رشد افقی مندیبل را در دراز مدت افزایش نمی دهند” و در متا آنالیزی7 که اخیراً انجام شده است گفته شد:”در صورت تجویز در اوایل نوجوانی احتمالا اثر دستگاههای فانکشنال بر رشد مندیبل از نظر بالینی خیلی قابل ملاحظه نباشد”. بنابرین به نظر می رسد که مطالعات RCT بالاخره به این سوال Roux پاسخ دادند: “” چندین هزار کودک مبتلا به نقائص فکی باید دستگاه های بی فایده را قبل از اینکه شکستهای نامتناهی منجر به افزایش دانش ما شوند، تحمل نمایند؟”2 با این وجود، سایرین در قبول داده های گزارش شده توسط RCT ها تردید دارند. برای مثال Darendeliler چنین نوشت که ” گفتن اینکه هیچ تفاوتی بین روشهای مختلف درمانی وجود ندارد، بی مسئولیتی بزرگی است” و سایرین هم چون Johnston 27 و Meikle 22 نیز استفاده از RCT ها را در چارچوب ارتودنتیک مورد سوال قرار داده اند.
آیا درمان قادر به تغییر هیچ بخشی از بدن است؟ به خوبی ثابت شده است که می توان شکل پا، سر و گردن را تغییر داد. پس چرا نتوان رشد صورت که شامل مندیبل نیز می گردد را تغییر داد؟ در یک چارچوب بالینی باید بتوان بین افزایش رشد کندیلی و تغییر محل مندیبل در درمان رتروگناتیسم مندیبل افتراق قائل شد. افزایش رشد کندیل، طول مندیبل را افزایش می دهد، اما لزوماً منجر به قرارگیری قدامی تر مندیبل (یعنی پروگناتیسم مندیبل) نمی گردد. قراردهی مندیبل، نه تنها به رشد کندیلی و چرخش رشدی مندیبل15 ، بلکه به رشد و چرخش ماگزیلا و midface نیز وابسته است. یک اثر شایع درمانهای ارتودنسی اکستروژن دندانهای مولر است که منجر به چرخش رو به خلف مندیبل و طویل شدن ارتفاع تحتانی صورت می گردد28 ؛ هم چنین اغلب دستگاه های فانکشنال و هد گیرهای سرویکال باعث چرخش رو به پایین ماگزیلا می شوند که موقعیت مندیبل را نیز متاثر می سازد. به همین دلیل کنترل عمودی ماگزیلا و دندانهای مولر می تواند در قراردهی مندیبل دارای نقش اساسی باشد.
تصویر 1-11 درمان ثابت تغییر رشد در مال اکلوژن کلاس II.
A، قبل از درمان. B، دستگاه Herbst، اولین advancement. C، دستگاه Herbst، دومین advancement. D، دستگاه Herbst، سومین advancement. E، دستگاه Herbst، پس از 18 ماه. F، استفاده از ارتودنسی ثابت. G، بعد از درمان.
بیومکانیک های دستگاههای فانکشنال
ما در آغاز این فصل دستگاههای ارتودنتیک فانکشنال را توضیح دادیم. یک مثال از آن که در تصویر 1-11 نشان داده شده است، دستگاه Herbst است که حین بستن فک، مندیبل را در یک موقعیت قدامی تر قرار می دهد. نتیجه در تصاویر A تا G نشان داده شده است. در این بخش، بیومکانیک های این دستگاههای فانکشنال مورد بحث قرار خواهند گرفت.
افزایش رشد مندیبل و گلنوئید فوسا
کندیل مندیبل از موقعیت طبیعی مفصلی خود دور نگه داشته شده و منجر به تحریک رشد در کندیل مندیبل و ریمادلینگ در گلنوئید فوسا می گردد.29 این کار در تصحیح جزء اسکلتی کلاس II مشارکت می نماید. جهت رشد کندیل می تواند مطلوب (رو به خلف) یا نا مطلوب ( رو به بالا) باشد.
مهار رشد ماگزیلا
نیروهای بین فکی که توسط labial bow و گاهی اوقات با cap آکریلی به قوس دندانی ماگزیلا اعمال می شوند، نیروی ارتوپدی به ماگزیلا وارد می کنند که منجر به مهار رشد رو به قدام و پایین آن می گردد. این اقدام همراه با بهبود رشدی که در بالا توضیح داده شد، به تصحیح اسکلتی اورجت افزایش یافته و روابط اکلوزال باکالی کلاس II کمک می نماید.30
اثر بایت پلیت خلفی
زمانیکه bite به میزان زیادی باز می شود، نیروهای کششی درون بافت همبند تولید شده و به دستگاه منتقل گشته و از آنجا به دندانها و استخوانها اعمال می شوند. این اقدام، رشد عمودی ماگزیلا و رویش دندانها را به نحوی مهار می نماید که چرخش رو به پایین مندیبل به حداقل برسد. میزان قراردهی فک یا باز کردن bite به این بستگی دارد که کدام یک از اثرات “میودینامیک” یا “میوتونیک” مطلوب باشد.30 در روش میودینامیک، میزان کمی از قرارگیری قدامی مندیبل (مندیبل به میزان 5-6 میلیمتر در موقعیت قدامی قرار گرفته و 2-3 میلیمتر فراتر از حالت استراحت باز می شود) باعث کشیده شدن فیبرهای عضلانی شده و انقباض مداوم آنها را تحریک می نماید، که به نوبه ی خود مندیبل را به سمت حالت استراحت خود، به عقب می کشد.30
لینک دانلود استراتژی درمان بیماران نوجوان دارای مال اکلوژن کلاس II فصل 11 قسمت 3 انتشارات آرتین طب