سوپرايمپوزيشن كليشه های سفالومتری فصل13

دانلود در انتهای فصل

مقایسهء سفالومتری هایی که در فاصله های زمانی گرفته شده اند روشی است که محققین و متخصصین از آن استفاده می کنند تا یک دید کلی نسبت به تغییرات رشدی به دست آورند ویا تاثیر درمان ارتودنسی بر روی فک ها ودندانها را تعیین کنند . انجام این کار نیاز به دانش از محلهای رشد اسکلتی دارد. در یک جمجمهء در حال رشد استخوانها با سرعتهای متفاوتی از یکدیگر فاصله می گیرند. لندمارکهای نزدیک به محلهای رشد به مقدار کمتری از یکدیگر نسبت به لندمارکهای دور از محل رشد فاصله می گیرند به منظور تعیین تاثیر رشد بر روی درمان تریسینگ ها بر روی لندمارکهایی که رشد کمترین تاثیر را بر روی آنها دارند سوپرایمپوز می شوند.

مطالعات اولیهء رشد شامل اندازه گیریهای مقایسه ایی از جمجمه در سنهای مختلف بود. تغییرات شامل آزمایشهای حیوانی ابتدا توسط vital staining استخوانها وسپس شامل مطالعات implant بود. رادیوگرافیهای سفالومتریک نیز به همین منوال تکامل یافتند و به وسیله ایی مفید در مطالعهء نرمال ، بررسی ناهنجاریها و تاثیرات معالجه ارتودنسی تبدیل شدند.

رشد صورتی وآنالیزهای درمانی :

به منظور بررسی رشد و نمو، سر به چهار ناحیه تقسیم می شود که عبارتند از : cranial vault، ساختمانهای فوقانی صورت، فك پايين و cranial base. مغز و پوستهء استخوانی اش تا سن 10 تا 12 سالگی به سرعت رشد می کند اما پس از آن رشد بسیار ناچیز دارد. استخوانهای صورت (ساختمانهای صورت فوقانی) وفك پايين تا سن 20 سالگی و گاهی اوقات بیشتر از آن رشد خواهند کرد. بنابراین cranial base بین cranial vault و ساختارهای صورتی می باشد که با سرعتهای متفاوت رشد می کند.

قاعده جمجمه :

در تحقیقات، تلاشهای بسیاری برای غلبه برمشکل آنالیز صورت دربیماران در حال رشد، در نبود خطوط مرجع و یا لندمارکهای آناتومیک با ثبات صورت گرفته است. Broad bent از پلان Bolton ( نقطهء Bolton تا nasion ) به عنوان پلان مبدأ به منظور نمایش دادن رشد به سمت پایین و به سمت جلوی صورت در زیر کرانیوم استفاده کرد. Ricketts از پلان فرانکفورت و خط عمود از پتریگوئید به منظور ایجاد نقطهء صفر در یک سیستم مختصات استفاده کرد. محور اصلی جمجمه ( بازیون – نازیون ) پایه ای برای آنالیز رشد است. Wolker با استفاده از کامپیوتر و یک نمونهء 100 نفری از زن ومرد در سنهای مختلف در هر گروه توانست تغییرات را طراحی کند و به صورت آماری تغییرات رشدی را محاسبه کند .Moorees و همکاران، دراعتبار خطوط مرجع شک داشتند و از دیاگرام mesh بر روی فيلمهای گرفته شده از سر در موقعیت طبیعی برای آنالیز تغییرات رشدی جمجمه استفاده کردند. Moyers وBookstein سفالومتری مرسوم ( conventional ) را روشی نادرست برای مطالعات رشد می دانستند. یک روش جایگزین استفاده از برنامه های کامپیوتری برای آنالیز تغییرات رشد به شکل کرانیو فاسیال grid patterns می باشد.

با وجود بحث در رابطه با اعتبار روشهای مطالعه رشد، نیاز به ارزیابی تغییرات دنتوفاشیال با دقت قابل قبول بین دو فیلم گرفته شده در زمانهای متفاوت ضروری می باشد . مرسوم ترین روش ارزیابی تغییرات دنتوفاشیال، سوپرایمپوز کردن تریسینگهای دو سفالومتری پشت سر هم با روی هم قرار دادن نقاط بر روی خطوط sella-nasion(SN) می باشد. ( شکل 1-13 ) در این روش تغییرات دنتوفاشیال بین دو فیلم تا زمانیکه تغییرات رشدی بر روی nasion در امتداد خط SN باشد به مقدار قابل قبولی دقیق است. تغییر موقعیت nasion به سمت بالا یا پایین در طول رشد در Frontonasal suture را نمی توان نادیده گرفت . هر چند مطالعات Björk نشان داد که در 90 در صد نمونه ها تنها تغییر بسیار کوچکی را می توان یافت ، در حالیکه در باقیمانده نمونه ها تغییرات رشدی mm1+ بوده است ، در دو مورد استثنایی هم ، تفاوت 2 میلی متر بود، طول خط SN بسیار متغیر است این مساله نشان می دهد که استفاده از این پلان به عنوان خط مبدأ و یا استفاده از نقطهء nasion به منظور ارزیابی روابط قدامي-خلفي ماگزیلومندیبولار قابل اطمینان نمی باشد . هر چند ، خط مبدأ sella تا nasion به طور گسترده ایی برای ارزیابی تاثیرات کلی درمان و رشد استفاده می شود .

تغییرات در نتیجهء رشد و یا درمان را می توان با استفاده سیستم grid ارزیابی کرد . این سیستم شامل سوپرایمپوز کردن تریسینگها بر روی قاعده قدامی جمجمه در نقطه sella می باشد . grid از طریق کشیدن خطی از sella عمود برپلان اکلوزال تشکیل می شود . تغییرات در موقعیت فك بالا وفك پايين را سپس می توان توسط رجوع به grid اندازه گیری کرد . ( شکل 2-13 )

شکل 1-13 : روش مرسوم ارزیابی تغییر کلی دنتوفاشیال ، سوپرایمپوز کردن دو تریسینگ پشت سر هم با نقطهء ثبت در sella بر روی خط SN می باشد ( خط ممتد = قبل از درمان ؛ نقطه چین = پس از درمان ) .

شکل 2-13 آنالیز Grid توسط کشیدن خطی از sella عمود برپلان (OP)occlusal تشکیل می شود تغییرات در موقعیت فك بالا و فك پايين را می توان با رجوع به grid اندازه گیری کرد. فلشها نشان دهندهء اندازه گیریها برای مقایسه می باشند. (Co) condylion؛(S) sella ؛ (N) nasion؛ نقطهء (A) A ؛ نقطهء (B) B؛ (Gn) gnathion؛(Me) menton

به منظور ارزیابی رشد یا جابجایی فك بالا وفك پايين و به منظور ثبت حرکات مولارهای فك بالا و پايين Johnston با Luecke ، آنالیز Pitchfork را طراحی کرد ( شکل 3-13 ) رشد و جابجایی فک بالا و پایین نسبت به قاعده جمجمه با ثبت بر سلا سنجیده می شود تغییرات در موقعیت مولارهای فك بالا و پايين نسبت به قاعده استخوان ارزیابی می شود ( super imposition ناحیه ایی ) . تمامی اندازه گیریها به موازات فانکشنال اکلوزال پلان انجام می شود و علامت آنها براساس نقش هریک در تغییر یا تصحیح رابطه مولری و اورجت تعیین می شود در نتیجه جمع جبری تغییرات اسکلتی و دندانی مختلف با تغییر حاصل از درمان در رابطه مولری و اورجت ثنایایی برابر است .

فك بالا:

رشد فك بالا وتغییرات درمانی توسط روشهای متعدد با کمک سوپرایمپوزیشن مطالعه شده اند . رایجترین آنها سوپرایمپوز کردن فیلم های متوالی در امتداد پلان palatal از (ANS) تا (PNS) می باشد و فیلم ها در ANS، ثبت گردند ( McNamara ). در سال 1937 ، Broadbent مشاهده کرد با سوپرایمپوز کردن سفالومتری در امتداد پلان palatal در ANS، سطح قدامی فك بالا و نقطه A به صورت خلفی حرکت می کنند . به منظور ارزیابی دقیق تر تغییرات دندانی فک بالا ، Downs پیشنهاد کرد که کف بینی در فيلمها بر هم منطبق شوند و تریسینگ ها بر روی سطح قدامی فك بالا ثبت شوند، در نتیجه مشکل تغییر در ناحیهء ANS حذف گردید . به منظور حذف تغییرات ناشی از رسوب استخوان در ANS ، کارگاه تحقیقاتی سفالومتری در سال 1960 سوپرایمپوزیشن سطوح فوقانی و تحتانی کام سخت را توصیه کردند . Moore پیشنهاد کرد بهترین حالت سوپرایمپوزیشن بر روی پلان palatal ثبت در ANS می باشد . هر چند به منظور اندازه گیری تاثیر رشد و تعیین تغییرات در فك بالا ، او سوپرایمپوز کردن پلان palatal را به گونه ای پیشنهاد کرد که در pterygomandibular انجام گیرد. Riedel با ایجاد تغییری در این تکنیک حدود فاسای اینفراتمپورال و بخش خلفی کام سخت را بر هم منطبق نمود .

برای به دست آوردن مقدار رشد ، Björk ، Björk و skieller از مطالعات implant که بر روی حیوانات و انسانها انجام شده بود استفاده کردند . در یک مطالعه پشت سر هم با استفاده از implant های قرار گرفته به صورت استراتژیک در 100 فرد از 4 تا 24 سال ، با اکلوژن طبیعی و غیر طبیعی و وضعیت های پاتولوژیک نشان داده شد که ، فك بالا متحمل ریمودلینگ گسترده ایی در طول رشد شده است . این ریمودلینگ شامل تحلیل و پایین آمدن کف بینی است که در اکثر موارد در قدام بیشتر از خلف است . به استثناء بخش فوقانی کاسه چشم و تحتانی ترین قسمت key ridge زائده زایگوما در اکثر موارد دچار تغییرات ریمودلینگ مشابه نمی شود. براساس این یافته ها، Björk و skieller با استفاده از ساختارهای مرجع ، پیشنهاد دادند که تریسینگ ها بر روی سطح قدامی ُ ُ زائده زایگوماتیک ،، فك بالا ، تریسینگ دوم به گونه ای قرار گیرد که مقدار تحلیل و پایین آمدن کف بینی با میزان رسوب در کف کاسه چشم برابر باشد ( شکل 4-13 ).

Nielsen روش رایج را روی 18 مورد به وسیله سوپرایمپوز کردن ایمپلنت ها با روش ساختاری Björk و skieller مقایسه کرد . یافته ها نشان داد که استفاده از ساختارهای استخوانی برای سوپرایمپوز کردن فيلمها روشی معتبر در تعیین رشد فك بالا و تغییرات درمانی بود . مناسب ترین روش که توسط بهترین متخصص ارتودنسی استفاده می شد نشان داد که رویش دندانهای مولار به مقدار 30% و دندانهای قدامی به مقدار 50% در آن نادیده گرفته شده است . روش سوپرایمپوزیشن ، هر چند بدون مشکل نمی باشد . برای به دست آوردن نتایج مطلوب رادیوگرافی هایی با کیفیت بالا نیاز است . سطوح bilateral zygomatic process می بایست سوپرایمپوز شوند ، تا تفاوت در تصویر به حداقل برسد . بعلاوه ، اگر سطح قدامی zygomatic process کوتاه باشد ، سوپرایمپوزیشن می توانند تاثیری چرخشی ایجاد کند که ممکن است سبب نتیجه گیری اشتباه از حرکات دندانها شود ؛ از این رو فیلم هایی با کیفیت بالا و کنتراست مناسب نیاز است .

شکل 3-13 : آنالیز pitchfork : فک بالا + فک پایین = ABCH

تصحیح مولر = تغییر در مولر پایین + تغییر در مولر فک بالا + ABCH

تصحیح اورجت = تغییر در انسیزور پایین + تغییر در ثنایای بالا + ABCH

Apical base change = ABCH ، S = sella

Doppel و همکارانش با استفاده از ایمپلنت روشهای متعدد سوپرایمپوزیشن فك بالا را مقایسه کردند و به این نتیجه دست یافتند که روش سوپرایمپوزیشن فك بالا که بیشترین تشابه را با سوپرایمپوز کردن ایمپلنت ها دارد به شرح زیر است : حدود قدامی وخلفی قوسهای زایگوماتیک باید به گونه ای سوپرایمپوز شوندکه میزان بالا قرار گرفتن کف کاسه چشم ، به نسبت 5/1 به 1 بیشتر از مقدار پایین بودن پلان پالاتال باشد (شکل5-13)

فك پايين :

برای ارزیابی تغییرات intramandibular ، در 1960 سوپرایمپوز کردن رادیوگرافیها روی حاشیه تحتانی فك پايين و بر روی table داخلی سمفیز انجام گردید . باید توجه داشت که اعتبار حاشیه تحتانی فک پایین به سمت خلف ، به همان اندازه که گونیون در حین رشد در حرکت به سمت خلف و به صورت عمودی تغییر می کند ، کم می شود . اگرچه پلان مندیبولار به طرق مختلفی توسط متخصصین ابداع شده است ولی به طور کلی پلان های فك پايين زیر پذیرفته شده است ( شکل 6-13 )

1- مماس بر روی لبهء تحتانی فک پایین ، خصوصاً هنگامیکه antigonial notching شدید است و یا هنگامیکه فک پایین دارای انحناء زیاد است مورد تردید می باشد .

2-خط کشیده شده از gonion به gnathion که هر دو نقطهء آن قابل تغییر است .

3- یک پلان که gonion را به menton متصل می کند و و هر دو نقطه آن قابل تغییر است .

شکل 4-13 : سوپرایمپوزیشن ساختاری بر روی سطح قدامی زائده زایگوماتیک فك بالا به گونه ای که فیلم دوم طوری قرار گیرد که میزان پایین آمدن کف بینی ( فلش پایین ) برابر با میزان رسوب در کف کاسه چشم باشد ( فلش بالا ) .

شکل 5-13 : سوپرایمپوزیشن بر روی سطوح خلفی و قدامی قوسهای زایگوماتیک به شکلی که میزان بالا رفتن کف کاسه چشم به نسبت 5/1 به 1 ، بیشتر از مقدار پایین آمدن پلان پالاتال باشد .

Björk که از پیشگامان مطالعه implant بود نشان داد رشد فك پايين به خصوص درکندیلها صورت می گیرد . ثابت شده است که بخش قدامی کندیلها بسیار با ثبات است . قطورشدن سمفیز درفك پايين به علت رشد در سطح خلفی و هم چنین کناره تحتانی آن است که در ارتفاع آن نقش دارد رسوب پریوستئالی در زیرسمفیز به صورت خلفی تا لبهء قدامی بخش پایینی فك پايين امتداد می یابد . در زیر زاویه فک تحلیل وجود دارد که در برخی موارد قابل توجه می باشد . مراحل تحلیل و رسوب سبب شکل گیری لبهء تحتانی فك پايين و رشد آن می شود .

جهت رشد کندیلها معمولاً به سمت جلو می باشد . هر چند ، گوناگونی فردی در جهت رشد این ناحیه قابل توجه است و ممکن است تاحد 45 درجه متفاوت باشد که سبب رشد عمودی به سمت جلو و یا حتی به سمت عقب فك پايين شود . در این مطالعهء Björk ملاحظه کرد که کانال فك پايين به میزان سطح خارجی فك پايين ریمودل نشد و ترابکولاهای کانال نسبتاً ثابت بود او نتیجه گرفت که انحنای کانال نمایانگر شکل اولیهءفك پايين می باشد . بعلاوه ، حاشیه تحتانی دندان مولر در حال تشکیل در فک پایین نیز تا شروع تشکیل ریشه بدون تغییر باقی می ماند . این بدین معناست که ، در یک دوره ، انحنای کانال و دندان می تواند به عنوان یک مرجع در آنالیز رشدفك پايين باشد . بنابراین برای اهداف کلینیکی ، ساختارهای طبیعی فك پايين باید به عنوان مرجع استفاده شوند ( شکل 7-13 ) با سوپرایمپوز کردن تریسینگ ها در سنهای مختلف در رابطه با کانال فك پايين و توده دندانی ، الگوی رشدفك پايين را می توان با دقت نسبتاً بالایی تخمین زد .

شکل 6-13 : گوناگونی در پلان های فك پايين ساخته شده 1- مماس بر لبهء پایینی فك پايين 2-gonion تا gnathion – 3 gonion تا menton .

شکل 7-13 :فك پايين سوپرایمپوز شده به روش Björk

دقت اندازه گیریها و دقت سوپرایمپوزیشن ها :

سالیان سال سفالومتریهای متوالی برای اندازه گیری رشد وتغییرات درمانی استفاده شده است . این مساله این سؤال را مطرح می کند که اندازه گیریهای سفالومتریک تا چه مقدار دقیق هستند ؟ سفالومتری تنها زمانی علمی است که بتوان آن را اندازه گرفت . بنابراین اعتبار سفالومتری به طور مستقیم به دقت روش اندازه گیری بستگی دارد که آن هم توسط موارد زیر محدود می شود :

1- تهیه مجدد سفالوگرام لترال یا فرونتال که در زمانهای مختلف و احتمالاً توسط افراد متفاوت انجام می شود ، خواه سر در یک سفالواستات ثابت نگه داشته شده باشد و خواه در موقعیت طبیعی باشد ، مشکل است .

2- دو تصویر ساختارهای bilateral عموماً شبیه هم نیستند زیرا ممکن است حتی به مقداری ناچیز سر به صورت اشتباه قرار گرفته شده باشد .

3-عموماً به علت عدم کنترل کیفی مناسب کنتراست و دانسیته فیلم ها متفاوت است .

4- لندمارکهای آناتومیک به خوبی قابل تشخیص نیستند . ( فصل 24 )

5- یکی از بزرگترین محدودیتهای سفالومتری این است که تغییرات سه بعدی به شکلی دو بعدی اندازه گیری می شوند .

این محدودیتها نمایانگر این نیست که سفالومتری وسیله ای مناسب برای استفاده متخصصین ارتودنسی نمی باشد . بالعکس ، مطالعات نشان داده است که سفالومتری برای بررسی رشد و تغییرات درمانی دارای دقت قابل قبولی برای اهداف کلینیکی و تشخیصی و درمان می باشند . اگر چه روشهای معمول به برای مطالعات علمی دقیق نمی باشند . ولی مطالعات رشد در آینده به احتمال قوی شامل تکنولوژی 3 بعدی می باشد که احتمالاً دقیق تر هستند .

به منظور ارزیابی تغییرات در زمانهای متفاوت یک روش مورد قبول سوپرایمپوز کردن تریسینگ های رادیوگرافیک متوالی بدین شکل می باشد :

1- برای بررسی رشد کلی کرانیوفاسیال و تاثیر درمان ، سفالومتریها بر روی sella-nasio ، در نقطه sella سوپرایمپوز می شود .

2- برای بررسی رشد فك بالا و تاثیر درمان ، سفالومتریها بر روی سطح palatal فك بالا به موازات ANS-PNS ، سوپرایمپوز می گردد .

3- برای رشد فك پايين و تاثیر درمان ، سفالومتریها بر روی سطوح لینگوالی سمفیز و بر روی کانال مندیبولار ، سوپرایمپوز می گردد . اگر کانال فک پایین به خوبی واضح نبود ، آنگاه سوپرایمپوزیشن بر روی لبه تحتانی فک پایین انجام می شود .

مثالهای سوپرایمپوزیشن در شکل های 8-13 و 9-13 نشان داده شده است .

با اینکه هیچکدام از تریسینگهای سفالومتریک کاملاً دقیق نیستند ، اما ارزیابی مناسبی از تغییر صورت در اثر رشد ویا درمان به وجود می آورد .

شکل 8-13 : تاثیر کلی رشد جابجایی و درمان بر جمجمه و صورت . سوپرایمپوزیشن بر سلا نازیون با ثبت بر روی سلا .

شکل 9-13 : (a) برای بررسی تاثیر درمان و رشد فك بالا بهترین حالت سوپرایمپوزیشن بر سطح پالاتال فك بالا موازی با ANS-PNS می باشد. (b) رشد فك پايين و تاثیر درمان : سوپرایمپوزیشن بر روی سطح لینگوالی سمفیز و قراردادن بر روی لبهء تحتانی فك پايين منطبق بر کانال فک پایین پیشنهاد می شود .

دانلود فصل سیزدهم از کتاب رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی (سوپرايمپوزيشن كليشه هاي سفالومتري) انتشارات شایان نمودار