زیبایی در نمایش دندانها و طرح لبخند

فصل 3
حرفه ی ارتودنسی همواره در جستجوی دندانهایی ایده آل بوده است. ما در حال حاضر، در آستانه ی تغییری در پارادایمی هستیم که ظاهراً اساس مفاهیم بنیادی علم ارتودنسی و تاکید مرسوم بر تشخیص و طرح درمان را تغییر خواهد داد.2،1 تاکید سابق بر اجزای دندانی و اسکلتی همچنان معتبر است؛ اما امروزه نسبت به گذشته ، توجه بیشتری بر جنبه های بافت نرم در ارتودنسی مورد نیاز است. ارتودنتیست باید برای ایجاد زیبایی طبیعی، تمامیت بیمار را در نظر بگیرد. ممکن است صفات منفرد یک دندان یا بخشی از دندانها، تنها قسمتی از ماجرا را روشن کند، چرا که دندانها به طور منفرد قرار نداشته و از بیماری که به آن تعلق دارند، نیز جدا نیستد. ترکیبی از موقعیت های دندانی قادر به ایجاد اثری است که بزرگتر از، معادل با، یا کمتر از جمع قسمت ها است.3 می توان اصول زیبایی در ارتودنسی را به حداقل چهار جزء تقسیم نمود: microesthetics (عناصری که باعث می شوند دندانها شبیه دندان به نظر برسند)، زیبایی لثه، macroesthetics (اصولی که حین در نظر گرفتن گروه هایی از دندانها به کار گرفته می شوند)، و زیبایی صورت. 3 این فصل بر اصول macroesthetics و زیبایی صورت در ارتودنسی و چگونگی کاربرد بالینی آنها، تاکید می نماید. رابطه ی دینامیک بین دندانها و بافت نرم احاطه کننده ی آنها حین و پس از اصلاحات ارتودنتیک، و خصوصیات ظاهری بیماران مورد بحث قرار خواهد گرفت. نمایش دندانها (میزان و شکل ساختار تاجی که در نماهای مختلف و موقعیت های متفاوت لب مشاهده می شود) در ارتباط با سن، جنس، و خصوصیات چهره، توضیح داده خواهد شد. هدف، فراهم نمودن دستورالعمل هایی برای ارتودنتیست ها به منظور نشان دادن چگونگی آنالیز عوامل مرتبط در زیبایی از طریق مشاهده ی بیمار از روبه رو است. علاوه بر این مفاهیم جدیدی در نحوه ی دستیابی به خصوصیات مطلوب در نمایش دندانها در ابعاد عمودی و عرضی حین روابط اجتماعی نرمال نیز مورد بحث قرار خواهند گرفت.

ارزیابی زیبایی در صندلی دندانپزشک

Esthetics، از یک کلمه ی یونانی به معنی “ادراک” مشتق شده است که مربوط به زیبا و زیبایی است. می توان زیبایی را به دو بعد تقسیم کرد: زیبایی objective (قابل تحسین) و subjective (لذت بخش).4 زیبایی objective به این معنا است که شیئ خصوصیاتی دارد که آنرا بی تردید، ستودنی می سازد. زیبایی subjective، بار ارزشی داشته و به سلیقه ی فرد ارزیابی کننده مربوط است. روش های متداول در ارتودنسی باید از زیبایی objective در ارزیابی کل مجموعه ی اوروفاسیال استفاده کنند که شامل پیوستگی، شکل، ساختار، تعادل، رنگ، عملکرد، و نمایش دندان ها است. علاوه بر این، ایجاد زیبایی subjective بر اساس ترجیح فردی ارتودنتیست نیز می تواند ارزش زیبایی (cosmetic) درمانی که به بیمار ارائه شده است را افزایش دهد.

Lombardi ⁵ در توضیح اصول ادراک بینایی و کاربرد بالینی آن در زیبایی دنتوفاسیال، تاکید نمود که قضاوت های جزئی در زیبایی تنها از طریق دیدن بیمار از روبه رو، حین صحبت، و مشاهده ی حالات چهره و لبخند زدن، صورت می گیرد. نمای متعارف دندانپزشک از بالا و پشت سر بیمار، نمایی مایل بوده و به شدت با ادراک “حقیقی” از بیمار در آینه یا توسط سایر افراد در حین برخوردهای اجتماعی، متفاوت است. برای مثال، در صورت عدم مشاهده ی بیمار مستقیماً از روبه رو (تصویر 1-3،B) ، دستیابی به اطلاعات کافی در مورد جزئیاتی هم چون alignment میدلاین (میدلاین های ماگزیلا و مندیبل در رابطه با صورت) و قرینگی تورک تاج های کانین ها و پرمولرهای راست و چپ (تصویر 1-3،A) امکان پذیر نیست. در واقع می توان یک نمای مستقیم “چشم-در-چشم” از دندانها را در زمان نشستن بیمار در صندلی دندانپزشکی به دست آورد؛⁶ نکته این جا است که باید سر بیمار را به کنار تکیه گاه سر، حرکت داد (تصویر 1-3، B را ببینید). آنالیز عوامل مهم زیبایی با این روش، حین درمان امکان پذیر می گردد (تصویر 1-3، C و D):

• طول تاج دندانهای ثنایای بالا و پایین
• کانتور لبه ی انسیزال (قبل و بعد از recountouring)
• موقعیت و قرینگی ارتفاع مارژین های لثه بر روی دندانهای قدامی بالا و پایین
• تمایل محوری تمام دندانهای قدامی
• میدلاین ها (میدلاین ماگزیلا نسبت به مندیبل و صورت)
• نواحی connector (ناحیه ای که در آن به نظر می رسد دو دندان با یکدیگر تماس دارند)
• قرینگی و درجه ی تورک تاج کانین ها و پرمولرها
• هماهنگی قوس نمایش دندانی از جلو-به-عقب

کلنسین برای دستیابی به یک نتیجه ی موفقیت آمیز باید آموخته باشد که به تمام این موارد توجه کند و توانایی ایجاد اصلاحات ضروری را در زمانی داشته باشد که دستگاه ها هنوز در دهان بیمار قرار دارند؛ چرا که “تنها چیزهایی را می توانید تغییر دهید که آنها را دیده باشید”.⁷ ارتودنتیست می تواند پس از بررسی دقیق دندانهای بیمار، خم های لازم را در آرچ وایرهای finishing تعبیه کرده و هر گونه پروسه ی زیبایی مورد نیاز دیگری را نیز انجام دهد. نمای بهتر برای ارزیابی نمایش دندانها حین صحبت کردن و لبخند زدن، زمانی به دست می آید که بیمار راست نشسته باشد یا اینکه در مقابل دندانپزشک ایستاده باشد.^6،5

تصویر 1-3 A، موقعیت نامناسب برای ارزیابی زیبایی در حین درمان. بردن سر بیمار به کنار تکیه گاه سر (B) امکان مشاهده ی مستقیم دندانها از روبه رو را فراهم می کند و (C) یک نمای واقعی تر از اجزای زیبایی فراهم می کند. D، می توان کانتورهای لبه ی انسیزال را زمانی ارزیابی نمود که دهان به میزان مختصری باز شود.

 

استانداردهای تعیین کننده ی حالت طبیعی

استفاده از بازسازی های دهانی زیبا، در توصیف برخی خصوصیات مطلوب متوسط لبخند کمک کننده است. می توان این استانداردها را به عنوان راهنمایی در بهبود زیبایی دندانهای قدامی به کار برد.

نوع لبخند: نمایش دندانهای ثنایا و لثه

میزان پوشش لب بر روی ثنایاهای ماگزیلا در لبخند کامل عموماً به سه نوع تقسیم می شود: لبخند های پایین (low)، متوسط (average) و بالا (high).⁸ شایعترین نوع^9،8 (که در %70 از جمعیت بالغین جوان دیده می شود) لبخند متوسط است که %75 تا %100 از دندانهای ثنایای بالا را نشان می دهد. لبخند پایین (low) کمتر از %75 از ثنایای ماگزیلا را در حالت لبخند کامل نشان داده و در %20 از جمعیت دیده می شود، درحالیکه لبخند بالا (high) تمام طول سرویکوانسیزال ثنایاهای بالا را همراه با نوار لثه ی مجاورش نشان داده و در 10% از جمعیت U.S. دیده می شود.⁸ نوع چهارم ارتفاع خط لب را می توان تحت عنوان لبخند “gummy” طبقه بندی نمود که زمانی رخ می دهد که بیمار حین لبخند بیش از 4 میلیمتر لثه را نشان دهد (در ادامه ی فصل توضیح داده شده است).^11،10

میزان پوشش لب بالا بر روی دندانها همیشه با سن افزایش می یابد و به این ترتیب درصد  لبخندهای بالا در گروه های سنی جوانتر، بیشتر^13،12 و در میان بالغین مسنتر، کمتر است.^14،9 در این رابطه یک دیمورفیسم جنسیتی نیز دخیل است، به نحوی که خطوط لبخند پایین (low) عمدتاً یک ویژگی مردانه و لبخندهای بالا (high) عمدتاً یک ویژگی زنانه به شمار می روند.⁸

دقت به این نکته نیز حائز اهمیت است که نمایش میزانی از لثه ی ژنژیوال برای افراد عادی تا آن حدی که ارتودنتیست ممکن است تصوّر کند غیرقابل قبول نیست.^13،10بنابرین نگاه ما به نوع لبخند نسبتاً بالا، باید به صورت یک واریاسیون آناتومیک قابل قبول باشد که به خوبی در محدوده ی طبیعی روابط لب-دندان-فک قرار دارد (خصوصاً در میان خانم ها).^13،12

قوس لبخند^16،15 (انحنای لبخند)

می توان رابطه ی انحنای انسیزال ماگزیلا با کانتور داخلی لب پایین را به سه گروه تقسیم کرد: موازی، مستقیم، و معکوس. Tjan و همکارانش⁸ در تحقیقی بر بالغین جوان منطقه ی Los Angeles، یافتند که انحنای انسیزال ماگزیلا در اکثریت غالبی از افراد (%85) موازی با کانتور داخلی لب پایین بوده، %14 از جمعیت رابطه ی مستقیم و تنها %1 از افراد قوس لبخند معکوس داشتند. از آنجا که توازی، یک یافته ی طبیعی در افراد درمان نشده به شمار می رود، هدف ایده آلی در اهداف زیبایی حین بازسازی دهان^18،17، است که خود شامل درمانهای ارتودنسی (تصویر 2-3 و 3-3) و ارتو-پروتز (تصویر 4-3) می شود. قوس لبخند مستقیم یا معکوس می تواند منجر به کاهش جذابیت ظاهر صورت گردد.^17،5 انحنای معکوس عموماً همراه با سایش قابل توجه دندانهای ثنایای بالا است.

تصویر 2-3 A و B، انحنا (قوس) زیبای لبخند در توازی بین دندانهای ماگزیلا و کانتور داخلی لب پایین در بیماری که چهار دندان پرمولر را کشیده است. کانین ها و پرمولرهای upright به بهبود لبخند کمک می کنند.

تصویر 3-3 A-D، بهبود در توازی بین انحنای دندانهای قدامی ماگزیلا و کانتور لب پایین با درمان ارتودنسی در خانم بالغی با کروادینگ هر دو فک. Cant میدلاین ثنایای سانترال نیز اصلاح شده است.

تصویر 4-3 A-D، درمان بین بخشی ارتو-پروتز در بهبود توازی بین انحنای ثنایای ماگزیلا و کانتور لب پایین در بیمار خانم بالغ با مال اکلوژن کلاس II، Division 2 و دندانهای ثنایای سانترال سایش یافته. چهار ونیر laminate (Dr. S. Toreskog, Gӧteborg, Sweden) برای بازسازی و طویل نمودن ثنایای ماگزیلا به کار برده شدند.

 

تعداد دندانهایی که حین لبخند نشان داده می شوند

تحقیق کالیفرنیا⁸ نیز نشان داد که در یک لبخند معمولی یا متوسط بالغین جوان، شش دندانها قدامی ماگزیلا و پرمولرهای اول یا دوم نمایش داده می شوند. تعداد دندانهای نمایش داده شده در لبخند کامل 454 دانش آموزT در %7 آنها تنها شامل 6 دندان قدامی، %48.5 شامل 6 دندان قدامی و پرمولرهای اول، %40.5 شامل 6 دندان قدامی و پرمولرهای اول و دوم، و %4 شامل 6 دندان قدامی، پرمولرهای اول و دوم و مولرهای اول بود.

موقعیت عمودی دندانهای ثنایا

تغییرات طبیعی همراه با سن در رابطه ی لب-دندان ثنایا

با افزایش سن تغییرات پیش رونده ای در موقعیت لب بالا و پایین در اثر جاذبه، ایجاد می گردند. تعدادی مطالعه ی هنجاری بر روی موقعیت عمودی بهینه ی دندانهای ثنایا در چهره ی افرادی در گروه سنی مختلف، در دسترس هستند. طبق مطالعه ی Peck و همکارانش،¹³ میزان نمایش طبیعی ثنایای ماگزیلا در حالت استراحت لب ها در سن 15 سالگی معادل 4.7 میلیمتر (انحراف معیار [SD] 2 میلیمتر) در پسرها و 3.5 میلیتر (SD 1.8 میلیتر) در دخترها بود. دیمورفیسم جنسیتی در تمام سن ها بارز بود. Vig و Brundo ¹⁴ مقادیر میانگین نرمال را در گروه های سنی متفاوتی در بالغین به دست آورده اند (جدول 1-3). Dong و همکارانش¹⁹، تغییرات سنی را در میزان نمایش ثنایاهای بالا و پایین در حالت استراحت و لبخند، مقایسه کرده (تصویر 5-3) و مشاهدات مبتنی بر تغییرات قابل توجه سن بر حالت استراحت لب را تایید نموده اند (تصویر 6-3). میزان نمایش ثنایای مندیبل با افزایش سن، افزایش می یابد. میزان نمایش ثنایاهای مندیبل بعد از سن 60 سال حدوداً معادل میزان نمایش ثنایاهای ماگزیلا قبل از 30 سالگی است (تصویر 5-3 و 6-3، D را ببینید).

تصویر 5-3  مقایسه میزان نمایش دندانهای ثنایای ماگزیلا با سن، در هنگام استراحت لبها و حالت لبخند. (بازسازی شده از Dong JK, Cho HW, Oh SC. The esthetics of smile: a review of some recent studies. Int J Prosthodont. 1999;12:9-19.)

تصویر 6-3  تغییرات سنی در میزان نمایش دندانهای ثنایا با لبهایی در حال استراحت، که در بیماران خانمی در سن 25 سال (A و C) و 65 سال (B و D) نشان داده شده است. دقت کنید که خانم جوانتر تنها ثنایاهای ماگزیلا را نشان می دهد، در حالیکه خانم مسن تر تنها ثنایاهای مندیبل را نشان می دهد.

رابطه ی نزدیکی بین میزان نمایش دندانهای ثنایا در حالت استراحت و حین صحبت طبیعی وجود دارد.^21،20 میزان نمایش دندانها حین صحبت نیز به اندازه ی میزان نمایش دندانها در حالت لبخند، در نشان دادن شخصیت و سن بیمار حائز اهمیت است. مهمترین اطلاعات مربوط به زیبایی در طرح درمان، زمانی حاصل می گردند که بیمار حین گفتگوی معمولی مشاهده شود. نمایش دندانها حین لبخند، اطلاعات یکسانی را فراهم نمی سازد؛ چرا که لب بالا حین لبخند زدن، فعالانه توسط سه گروه متفاوت از عضلات بالا کشیده می شود.²² به همین دلیل، تقریباً تمام افراد صرف نظر از سن خود، دندانهای ثنایای ماگزیلا را در لبخند کامل، به خوبی نشان می دهند حتی اگر حین صحبت تنها دندانهای ثنایای مندیبل را به نمایش بگذارند. به بیان دیگر، تغییرات سنی در نمایش دندانهای ثنایا، در حالت استراحت لبها و زمان صحبت کردن بیمار بسیار مشخص تر و واضح تر از زمان لبخند زدن هستند (تصویر 7-3).¹⁵

تصویر 7-3  اوربایت عمیق در خانمی 3 ساله قبل (A-C) ، حین (D)، و بعد از (E و F) درمان ارتودنسی. نمایش اولیه ی دندانهای ثنایای ماگزیلا در حالت استراحت (B) مشابه یک بیمار بسیار مسن تر است. به همین دلیل، ثنایای سانترال ماگزیلا با خم های step-down در آرچ وایر، اکسترود شده، و دندانهای ثنایای مندیبل با استفاده از یک overlay base arch اینترود شدند (D). نتایج نهایی نشان دهنده ی تصحیح اوربایت (E) بوده و میزان نمایش ثنایای ماگزیلا هم به سن بیمار نزدیکتر شده است (F).

افتادگی بافت نرم اطراف دهان تا حدی ناشی از پهن شدگی، کشیدگی و کاهش طبیعی در الاستیسیته ی پوست است.²³ لب بالا طویلتر شده و میزان بیشتری از دندانهای ثنایای ماگزیلا را می پوشاند، در حالیکه افتادگی لب پایین به تدریج میزان بیشتری از دندانهای ثنایای مندیبل را آشکار می کند. در نتیجه، نمایش دندانهای ثنایای ماگزیلا در حالت استراحت نشان دهنده ی جوانی و زیبایی است؛ در حالیکه نمایش ثنایاهای مندیبل نشانه ی پیری به شمار می رود (تصویر 6-3 را ببینید). اهمیت ابعاد عمودی در نمایش دندان در رشته ی پروتز و جراحی ارتوگناتیک شامل تغییر مکان ماگزیلا، نشان داده شده است.^25،24

برنامه ریزی برای موقعیت دندان در درمان ارتودنسی باید با بررسی موقعیت لبه ی انسیزال دندان ثنایای سانترال ماگزیلا در رابطه با لب بالا آغاز شود.^27،26

این ارزیابی در حالت استراحت لب بالای بیمار و با استفاده از یک خط کش میلیمتری یا پروب پریودنتال صورت می گیرد. ممکن است موقعیت دندان ثنایا بسته به سن بیمار، قابل قبول یا غیرقابل قبول باشد. راهنمای بالینی مبیّن آن است که دندانهای ثنایای ماگزیلا باید به نحوی در جهت عمودی حرکت داده شوند که باعث بهبودی رابطه ی آنها با موقعیت لب ها در حالت استراحت (با توجه به سن بیمار) شود (تصاویر 8-3 و 9-3؛ تصویر 7-3 را ببینید). موقعیت استراحت لب، قابل بازسازی ترین موقعیت  فانکشنال است. می توان و باید از این موقعیت به عنوان یک راهنما استفاده کرد،^27،26 چرا که لبخند های زوری و لبخندهای posed (با ژست) در یک بیمار واحد به میزان قابل توجهی متفاوت بوده و نمی توان از آنها به عنوان راهنمای دقیقی در تعیین موقعیت دندانهای ثنایا استفاده کرد.²⁷

ثبت لبخند خودبه خودی بیمار نیز می تواند به منظور اهداف تشخیصی توصیه شود. به دلیل ماهیت دینامیک لبخند خودبه خودی، ثبت تصاویر ویدیویی دینامیک ترجیح داده می شود.^21،20،9 روابط لب-دندان از الگوی پیوسته ای حین حالت استراحت طبیعی و حین صحبت کردن و لبخند زدن خود به خودی تبعیت می نماید.

تصویر 8-3 A و E، بیمار، پسر جوانی با مال اکلوژن دیپ بایت قدامی است. E، تصویر حالت استراحت نشان دهنده ی آن است که نباید دندانهای ثنایای ماگزیلا را اینترود کرد. B و C، اینتروژن دندانهای ثنایای مندیبل با استفاده از CNA overlay arch 0.025×0.017 اینچی از double tube های روی مولرهای اول مندیبل. نتیجه ی نهایی نشان دهنده ی (D) تصحیح اوربایت و (F) نمایش مناسب دندانهای ثنایای ماگزیلا در حالت استراحت لب ها است.

تفاوت های جنسیتی

دیمورفیسم جنسیتی در میزان نمایش دندانهای قدامی حاکی از آن است که خانم ها در تمام سنین میزان بیشتری از دندانهای ماگزیلا و میزان کمتری از دندانهای مندیبل را نسبت به آقایان نشان می دهند. Vig و Brundo ¹⁴ با بررسی گروهی از بیماران بالغ یافتند که میزان نمایش دندانهای قدامی ماگزیلا در حال استراحت لب در خانم ها (3.4 میلیمتر) تقریباً دو برابر آقایان (1.9 میلیمتر) است. آقایان میزان بسیار بیشتری از ثنایاهای مندیبل (1.2 میلیمتر در مقایسه با 0.5 میلیمتر) را نشان می دهند.

مدراک خارج دهانی استاندارد شده

یک پروسه ی استاندارد برای ثبت نمایش دندانهای ثنایا در حالت (1) استراحت (تصویر 10-3؛ تصاویر 4-3 تا 9-3 را ببینید) و (2) لبخند posed (تصاویر 2-3 تا 4-3 را ببینید) قبل و بعد از درمان ارتودنسی، توصیه شده و در اجتناب از اثرات نامطلوب درمان بر میزان قابل مشاهده ی ثنایاهای ماگزیلا، به کلنسین کمک می کند. باید قبل از گرفتن عکس به بیمار آموخت و از وی خواست که حداقل دو بار پشت سرهم، لبها را در یک موقعیت قرار دهد. دندانها باید در موقعیت استراحت (به بیمار بیاموزید که کلمه ی “Emma” یا “Mississippi” را بگوید)،^28،6اندکی از یکدیگر فاصله بگیرند، بافت نرم اطراف دهان و موقعیت مندیبل نیز نباید کشیده شده باشند. دندانها باید در لبخند posed (از بیمار بخواهید که دندانها را بر روی هم فشار دهد، لب خند زده و بگوید “cheee…”)،⁶ به آرامی روی هم قرار گیرند. همانطور که گفته شده است، آنالیز نمایش دندانهای ثنایا حین لبخند خود به خود، باید به روش ویدیوئی صورت بگیرد.

تصویر 9-3 A و E، دختری 18 ساله با مال اکلوژن کلاس II، division 2، و دیپ بایت. E، از آنجا که نمایش دندانها در حالت استراحت لب ها مناسب است، نباید اوربایت قدامی را با اینتروژن ثنایاهای ماگزیلا درمان کرد. B-D، دندانهای ثنایای ماگزیلا اندکی level شدند و تصحیح دیپ بایت با اینتروژن ثنایاهای مندیبل صورت گرفت. C، برای بهبود تمایل محوری دندانهای ثنایای ماگزیلا از Von der Heydt torquing auxiliary استفاده شد. F، میزان نمایش دندانهای ثنایا در حالت استراحت لبها پس از درمان تفاوتی نداشته است.

ملاحظات بالینی در تصحیح دیپ بایت

انواع لبخند متوسط و پایین

می توان دیپ بایت قدامی را با ترکیب های متفاوتی از اینتروژن دندانهای ثنایا و اکستروژن مولرها، تصحیح نمود.^30،29 مفاهیم پایه ای در درمان بیماران دیپ بایت، طی 10 تا 15 سال اخیر به میزان قابل توجهی تغییر کرده اند. این تغییر ناشی از آن است که امروزه توجه روز افزونی به اهمیت زیبایی نمایش عمودی دندانهای ثنایای ماگزیلا حین صحبت کردن و در حالت استراحت لبها، مبذول می شود.^26،7،6 با وجود اینکه در گذشته، اینتروژن دندانهای ثنایای ماگزیلا به وسیله ی اینتروژن آرچ توسط Burstone، utility arch توسط Ricketts، overlay base-arches و روش های مشابه آن، بنیان تصحیح دیپ بایت در نظر گرفته می شد، خطر اینتروژن بیش از حد ( به اصطلاح “overintrusion” ) در کاربرد این روشها وجود دارد.^30،28 overintrusion می تواند باعث مخفی شدن دندانهای ثنایای ماگزیلا پشت لب بالای بیمار در زمان صحبت کردن وی شود. Lindauer و همکارانش³⁰ نتایج حاصل از دو پروسه ی شایع مورد استفاده برای کاهش دیپ بایت را (اینتروژن ثنایاهای ماگزیلا با استفاده از یک اینتروژن آرچ و رویش دندانهای خلفی با استفاده از یک بایت پلیت قدامی) با یکدیگر مقایسه کردند. هر دو روش به نحو موثری میزان اوربایت را تا حد قابل توجهی و طی دوره ی نسبتاً کوتاهی از درمان، کاهش دادند. بیمارانی که تحت درمان با اینتروژن آرچ قرار گرفته بودند، دچار کاهش قابل توجهی در میزان نمایش دندانهای ثنایای ماگزیلا شدند (متوسط تغییرات از 5.4 تا 3 میلیمتر بود) که با اینتروژن دندانهای ثنایا همراه بود. این نتایج به این معنی است که اینتروژن آرچ ماگزیلاری باعث ایجاد نمای پیری زودرس در ظاهر دهانی بیمار می گردد. در صورت عدم ثبت و آنالیز مناسب میزان نمایش دندانهای ثنایا حین صحبت کردن و لبخند زدن، چنین خطایی می تواند از نظر ارتودنتیست دور بماند. وجود چنین نمایش ثنایای نامطلوبی در نوجوانی، با گذشت زمان و به دلیل افتادگی مداوم لب ها با افزایش سن، بدتر می گردد.^21،9

اینتروژن ثنایاهای ماگزیلا تا حد بیش از 4 تا 5 میلیمتر زیر لب بالا در حال استراحت، در بیمار کودک یا نوجوان، نشان دهنده ی overintrusion این دندانها و مسن تر نشان دادن ناخواسته ی بیمار است. حداقل باید 3 میلیمتر نمایش دندانهای ثنایای بالا در بیماران بالغ جوان بین سن 20 تا 30 سال وجود داشته باشد. بیماران بالغ بین 30 تا 40 سال باید حدوداً 1.5 میلیمتر و در سن 40 تا 50 سال، باید حدود 1 میلیمتر از دندانهای ثنایای ماگزیلا را حین استراحت لبها نشان دهند. معمولاً در بیماران بالای 50 تا 60 سال، دندانهای ثنایای ماگزیلا حین استراحت لبها مشاهده نمی شوند (تصویر 6-3 را ببینید). طبق نظر Frush و Fisher،³¹ موقعیت ایده آل دندانهای ثنایا در بیماران بالغ زمانی ایجاد می شود که دندانهای ثنایای لترال ماگزیلا “حین صحبت جدی بیمار” نمایش داده شوند. میزان نمایش نوک دندانهای لترال بسته به جنسیت و سن بیمار متغیر است.

در تمام طول درمان ارتودنسی باید به طور مداومی رابطه ی دندان-با-لب را در حالت استراحت تحت نظر قرار داد. از آنجا که هیچ ارتودنتیستی تمایلی به مسنتر نشان دادن بیمار نسبت سنش ندارد، باید میزان نمایش دندانهای هر بیمار را حین صحبت کردن، قبل از تصمیم گیری راجع به استفاده از مکانیک های اینتروژن ماگزیلاری، به دقت آنالیز کرد.²⁸ ممکن است در برخی بیماران دیپ بایت به جای اینتروژن ثنایاهای ماگزیلا، از مکانیک های اکستروژن استفاده شده (تصویر 7-3 را ببینید) و یا ترکیبی از درمان ارتودنسی به همراه طویل ساختن تاج به روش پروتز و با استفاده از ونیرهای لمینیتی پرسلن، به عنوان درمان انتخابی به کار گرفته شود (تصویر 4-3 را ببینید).

از یک دیدگاه زیبایی نگر، بهترین استراتژی درمانی در اغلب بیماران دیپ بایت، اینترود نمودن دندانهای ثنایای مندیبل به جای دندانهای ماگزیلا است. این استراتژی خصوصاً در مواردی که قوس اسپی زیادی وجود داشته و شش دندان قدامی مندیبل در آغاز درمان بالای پلان اکلوزال فانکشنال قرار دارند، صدق می کند. می توان با استفاده از اینتروژن آرچ های segmented، utility arch، overlay base arch و غیره، ثنایاهای مندیبل را اینترود کرد. می توان سرعت اینتروژن را با استفاده از ثبت موقعیت لبه ی انسیزال ثنایاهای سانترال ماگزیلا نسبت به نقاط ثابتی بر روی دستگاه مندیبل، کنترل نمود. سرعت اینتروژن ثنایای مندیبل با استفاده از overlay base arch (تصاویر 7-3 تا 9-3 را ببینید) معمولاً معادل 0.5 میلیمتر در ماه است. باید بر این نکته تاکید کرد که نمی توان با استفاده از یک آرچ وایر پیوسته، به طور موثری دندانهای ثنایای مندیبل را اینترود کرد. مکانیک های segmented  (Burstone) در مقایسه با آرچ وایرهای پیوسته ی متداول، از طریق (1) اینتروژن بیشتر دندانهای ثنایا و (2) اکستروژن کمتر دندانهای مولر و به تبع آن چرخش خلفی کمتر مندیبل، اوربایت را تصحیح می کنند.^33،32

موقعیت دیگری که به کاربرد آرچ وایرهای segmented نیازمند است در کودکانی رخ می دهد که اوربایت قدامی کاهش یافته ای داشته و دندانهای کانین آنها در حال رویش در محل بالایی است.²⁸ ممکن است در صورت استفاده از یک آرچ وایر leveling پیوسته، counterforce اینتروزیوی وارده بر دندانهای ثنایا، آنها را بیش از حد overintrude کرده و در موقعیت نامطلوبی از نظر زیبایی و عملکرد قرار دهد. در چنین مواردی، باید مولرهای اول را با استفاده از یک ترانس پالاتال بار محکم به یکدیگر متصل کرد تا یک واحد انکورجی مطمئن ایجاد شود، و یک سیم cantilever را از تیوب مولر اضافی وارد کرد تا کانین ها را پایین آورده و از وجود نمایش ایده آل دندانهای ثنایا در بعد عمودی اطمینان حاصل شود.⁷

می توان به جای اینتروژن ثنایا در تصحیح دیپ بایت، مولرها را فعالانه اکسترود کرد. چنین اثراتی با استفاده از دستگاه های فانکشنال، بایت پلیت ها، هدگیرها و غیره به دست می آیند.³⁴ اکستروژن مولری ممکن است در کودک درحال رشدی که صورتی نرمال یا low-angle و الگوی رشدی عمودی دارد، مفید باشد²⁸ ؛ اما در بیماران high-angle بسیار نامطلوب است. اکستروژن مولر به دلیل مسائلی در ثباتش، در بیماران بالغ توصیه نمی شود.³⁴

دومین اشتباه شایعی که در درمان و finishing ارتودنسی در پلان عمودی دیده می شود، ایجاد خط مستقیم لبخند به جای قوس انسیزال لبخند است.^{36،35،28،15} صاف شدگی نامطلوب این قوس در درمان ارتودنسی، دست کم گرفته می شود. طبق گزارش Ackerman و همکارانش^37،36، %32 از بیمارانشان حین درمان ارتونسی دچار صاف شدگی قوس لبخند شده بودند. شاید این تغییرات به این دلیل از نظر ارتودنتیست دور می مانند که تنها زمانی قابل مشاهده اند که بیمار از روبه رو معاینه گردد.

دست یابی به توازی مطلوب بین ثنایاهای ماگزیلا و لب پایین در لبخند، به نظر کار دشواری می رسد. با این حال، در کار عملی، می توان این ظاهر را به راحتی با 0.5 تا 1.5 میلیمتر طویلتر قرار دادن دندانهای سانترال ماگزیلا نسبت به دندانهای لترال (به طور قرینه) به دست آورد³⁸ (تصویر 10-3 را ببینید). در صورتی که لب پایین انحنای قابل توجهی حین لبخند زدن داشته باشد، می توان لبه های دیستوانسیزال ثنایاهای سانترال ماگزیلا را اندکی با فرز الماسی گرد کرد، چرا که این پروسه اکلوژن فانکشنال را تحت تاثیر قرار نمی دهد.³³

می توان از درمانهای خصوصاً نامطلوب، به ترکیب overintrusion ثنایای ماگزیلا همراه با توالی مستقیمی از این دندانها (به جای توالی قوس دار) اشاره نمود.  این نما، ظاهر دندانی استاتیکی را می سازد که منجر به نتیجه ای می گردد که اصطلاحاً به آن “denture mouth” می گویند.^31،28

انواع لبخند high: لب خند “gummy“

همانطور که گفته شد، گروه سومی از خطوط لبخند تحت عنوان لبخند “gummy” وجود دارد که به صورت نمایش بیشتر از 4 میلیمتر لثه ی ماگزیلا حین لبخند کامل، تعریف می شود.¹¹ این نوع لبخند، توجه و نگرانی قابل توجهی را درمیان ارتودنتیست ها برانگیخته است. به نظر می رسد مکانیسم بیولوژیک این نوع لبخند، شامل ترکیبی از اثرات ابعاد عمودی قدامی افزایش یافته، افزایش توانایی عضلات در بالا بردن لب بالا حین لبخند، لب بالای کوتاه، و عوامل همراهی هم چون interlabial gap بیش از حد حین استراحت و اوربایت و اورجت بیش از حد افزایش یافته، باشد.^37،18

ممکن است در بیمارانی که خطوط لبخند بالا دارند راه درمانی متفاوتی نسبت به افرادی با خطوط لبخند متوسط یا پایین، اتخاذ شود. راه های درمانی جایگزین، شامل ترکیب های متفاوتی از درمانهای ارتودنسی، پریودنتال، و جراحی است. تشخیص افتراقی باید هم میزان نمایش ثنایاهای ماگزیلا در حالت استراحت لبها و هم میزان لثه ی قابل مشاهده حین لبخند را در برگیرد. در صورت مناسب بودن میزان نمایش دندانهای ثنایای ماگزیلا حین لبخند، نباید اینتروژن فعالّانه ی ثنایاهای بالا را آغاز نمود. به جای آن باید پروسه هایی هم چون ژنژیوکتومی های موضعی یا افزایش طول تاج توسط جراحی به همراه برداشتن از استخوان آلوئولار کرستال^39-41 را انجام داد. این درمانها خصوصاً در بیمارانی توصیه می شوند که دارای altered passive eruption، لثه ی مارژینال زیاد، و تاج کلینیکی کوتاه باشند، چرا که این پروسه ها میزان بیشتری از تاج آناتومیک را آشکار می سازند. لثه ی مارژینال طی 6 ماه پس از برداشتن استخوان کرستال حین طویل ساختن تاج به روش جراحی، در فاصله ی حدوداً 3 میلیمتری از سطح استخوانی جدید، ثابت می شود.⁴¹ طبق گزارشات موجود، تزریق سم بوتولینوم (بوتاکس) برای تصحیح لبخند های بیش از حد gummy که به دلیل عضلات بیش از حد فعال بالابرنده ی لب بالا ایجاد شده اند، به مدت حدوداً 6 ماه موثر بوده و اثر آن موقتی است.⁴²

ممکن است برای درمان موارد شدیدتر لبخند های gummy ، به جراحی maxillary superior repositioning (استئوتومی لفورت I)، همراه با کاهش ارتفاع عمودی افزایش یافته ی ماگزیلا، احتیاج شود.¹³

میدلاین ها

موقعیت میدلاین دندانی نسبت به میدلاین صورت

همانطور که گفته شد، از آنجا که موقعیت طبیعی بیمار-دندانپزشک تنها نمایی از کنار بیمار را فراهم می کند، بررسی رابطه ی میدلاین های بالا و پایین نسبت به میدلاین صورت در این موقعیت، تقریباً غیرممکن است (تصویر 1-3 را ببینید). با این وجود، حرکت دادن سر بیمار به کنار تکیه گاه سری صندلی، امکان مشاهده از روبه رو را فراهم می کند.⁶

راهنمای میدلاین

مهمترین راهنمای بالینی در تعیین میدلاین صورت، کشیدن خط عمودی فرضی است که از بافت نرم نازیون و نقطه ی وسط کمان Cupid در لب بالا بگذرد.^43،3

خط واصل این لندمارک ها نه تنها محل میدلاین صورت را مشخص می کند بلکه جهت میدلاین را نیز نشان می دهد. میدلاین دندانی ماگزیلا باید در صورت امکان در تطابق با میدلاین صورت قرار داشته باشد (تصاویر 10-3 تا 13-3). در غیر این صورت، میدلاین بین ثنایاهای سانترال ماگزیلا باید اکیداً عمودی و موازی با میدلاین صورت باشد.^{45،44،10،3}

انحرافات میدلاینی که از نظر زیبایی قابل قبول هستند

Kokich Jr. و همکارانش¹⁰ رابطه ی جالبی را بین انحراف میدلاین ثنایای سانترال ماگزیلا و زاویه ی تاج، گزارش نمودند. در صورت موازی بودن میدلاین دندانی با میدلاین صورتی، حتی یک انحراف 4 میلیمتری میدلاین ماگزیلا نیز در تصاویر خارج دهانی از دید دندانپزشک و افراد عامی دور می ماند. Springer و همکارانش⁴⁶ نیز به یافته های مشابهی در مورد نقطه نظر مردم عادی، دست یافتند. با این وجود، تمام ارزیابی کننده ها، انحراف 2 میلیمتری در زاویه ی ثنایا را (میدلاین canted) بسیار نامطلوب گزارش کردند. میدلاین دندانی که به نحو قابل توجهی کج باشد، نازیبا بوده و به راحتی مشخص می شود. این داده ها حاکی از آنند که در صورت کج نبودن زاویه تاج دندانهای ثنایا، وجود یک میدلاین دندانی دقیق برای رسیدن به زیبایی مطلوب، ضروری نیست (تصاویر 8-3 تا 13-3 را ببینید). از طرف دیگر حتی اگر نقطه ی تماس دندانهای ثنایا در وسط صورت قرار گرفته باشد ، در صورت انحراف قابل توجه midaxis بین ثنایای سانترال راست و چپ بالا ، ظاهر نامتوازن و غیرقابل قبولی ایجاد می گردد.

با وجود اینکه تطابق میدلاین های ماگزیلا و مندیبل بنا به دلایل اکلوژنی در درمان ارتودنسی مطلوب است؛ اهمیت میدلاین مندیبل در زیبایی، کمتر است. باریکی و اندازه ی یکسان دندانهای ثنایای مندیبل باعث سختی در تعیین محل میدلاین آنها می گردد.

تصویر 10-3 هرگاه با صاف شدن قوس لبخند حین درمان مواجه شدید (A)، می توانید دندانهای ثنایای سانترال را با خم های step-down (فلش های تصویر B) اکسترود نمایید تا قوس و توازی آن با کانتور داخلی لب را بهبود ببخشید (C).

تصویر 11-3 A، خانم بالغی با دندانهای خلفی پایین rolled-in (مخصوصاً سمت راست)  و کراس بایت محدود. درمان شامل گسترش پارسیل عرض قسمت راست ماگزیلا است. B، upright نمودن کانین، پرمولر و مولرهای راست مندیبل توسط خم های third-oder در آرچ وایر استنلس استیل صورت گرفت تا تورک لینگوالی مطلوب ریشه فراهم شود. به قرینگی دو سمت راست و چپ پس از درمان توجه نمایید.

ناحیه ی کانکتور در مقابل نقطه ی تماس

Morley و Eubank³ واژه ی connector areas (نواحی کانکتور) را به عنوان ابزاری مفید و هدفی عینی در دستیابی به لبخندی زیبا در بیماران دندانپزشکی معرفی کردند. نواحی کانکتور، نسبت به نقاط تماس بین دندانها، نواحی بزرگتر و عریض تری هستند. می توان این نواحی را به صورت نواحی تعریف نمود که دو دندان مجاور به نظر در تماس با یکدیگر قرار دارند. از زیباترین رابطه ی دندانهای قدامی ماگزیلا، تحت عنوان قانون 50-40-30 یاد می شود. طبق این قانون، ناحیه ی کانکتور ایده آل بین دو دندان سانترال ماگزیلا، معادل %50 طول تاج کلنیکی این دندانها است (تصویر 14-3؛ تصاویر 2-3، 12-3 و 13-3 را ببینید). ناحیه ی کانکتور ایده آل بین ثنایای لترال و سانترال ماگزیلا معادل با %40 از طول تاج کلنیکی دندان سانترال و کانکتور ایده آل بین لترال و کانین نیز معادل %30 ارتفاع تاج کلنیکی دندان سانترال است³ (تصویر 13-3 را ببینید).

مهمترین ناحیه ی کانکتور، بین دو سانترال بالا قرار دارد. از آنجا که این ناحیه باید در یک درمان موفق، نسبتاً طویل باشد؛ باید قبل از برداشتن دستگاه، به دقت midaxis بین سطوح مزیال ثنایاهای سانترال را بررسی نمود. تقریباً همیشه باید این سطوح مزیالی را در بیمارانی که قبل از درمان کراودینگ داشته اند، با سایش ملایمی، ریکانتور نمود (تصاویر 1-3، 3-3، 12-3، و 13-3). این اقدام، نقطه ی تماس را در جهت اپیکال جابه جا می کند تا از تحلیل لثه ی بین دندانی جلوگیری کرده یا آن را کاهش دهد⁴⁷(مثلث های تیره ی بین دندانها در اثر از دست دادن پاپیلای لثه ای) و هم چنین باعث ایجاد ناحیه ی کانکتوری عمودی و طویل مطلوبی نیز می شود (تصاویر 2-3 و 12-3 تا 14-3 را ببینید). در صورت cant نامطلوب ناحیه ی کانکتور، می توان آنرا با استفاده از ایجاد خم های هنرمندانه ی کوچکی در آرچ وایر حین مراحل نهایی درمان، بهبود بخشید. پیش نیاز یافتن موارد نیازمند به چنین اصلاحاتی، مشاهده ی دندانهای بیمار از روبه رو است.

تصویر 12-3 بیماری که با کشیدن پرمولرهای ماگزیلا درمان شده است لبخند پر و زیبایی را پس از درمان ارتودنسی نشان می دهد. به tilt لینگوالی پرمولرهای ماگزیلا (A)، میدلاین کج، و باکال کوریدور های عریض (C) در آغاز درمان توجه نمایید. پرمولرها و مولرهای ماگزیلا و مندیبل upright شده اند. B و D، میدلاین دندانی با میدلاین صورت، تطابق دارد.

تصویر 13-3 لبخندی مطلوب در بیمار جوانی که با کشیدن پرمولرها درمان شده است. A و B، نماهای اکلوزال قبل و بعد از درمان. D، نمای خارج دهانی قبل از درمان. E، نمایش دندانهای ثنایای در حالت استراحت، در تناسب با سن بیمار است. F، لبخند posed، لبخند توپر و جذابی است، چراکه دندانهای کانین و پرمولر upright بوده و میدلاین دندانی با میدلاین صورت موازی است. C و F، ناحیه ی کانکتور بین دندانهای ثنایا و کانین های ماگزیلا از قانون 50-40-30 تبعیت می کنند (متن را ببینید).

تصویر 14-3 A، راه طبیعت برای جبران کردن base اپیکال کوچک ماگزیلا، tilt کردن دندانهای خلفی ماگزیلا (کانین تا مولرها) به سمت لبیال است. این موقعیت حین درمان حفظ شد، نتایج درمان حاکی از تمایل لبیالی مختصر تاج دندانها (B) برای فراهم نمودن لبخندی توپر و خوشایند (C) است.

 

بعد عرضی

اغلب ارتودنتیست ها با این واقعیت آشنا هستند که تورک لینگوالی بسیار کم ثنایاهای سانترال ماگزیلا حین درمان، اثر نامطلوبی در زیبایی اغلب بیماران خواهد داشت. علت اینکه بیماران دارای تمایل محوری صحیح تاج دندانهای ثنایا، جذابتر از بیمارانی به نظر می رسند که درمان ارتودنسی را با زاویه ی بین انسیزوری زیادی به اتمام می رسانند، تا قسمتی ناشی از بازتاب متفاوت نوری تابیده شده است. شواهد فعلی موجود در رابطه با مطلوب ترین زاویه ی تمایل محوری تاج دندانهای کانین، پرمولر و مولرهای ماگزیلا، محدود هستند. به همین دلیل، هر گونه بحث در رابطه با زیباترین موقعیت کانین ها و دندانهای خلفی بالا در بیماران متفاوت، مبتنی بر نظر فردی خواهد بود.

همانطور که در سایر منابع ذکر شده است^49،48،7 ، برای دستیابی به لبخندی توپر، باید تورک تاج کلنیکی کانین ها و پرمولرهای بالا را به نحوی تنظیم نمود تا  زیباترین موقعیت ممکن در انواع مختلف صورت را بیابند، نه اینکه به اقداماتی هم چون درمانهای قهرمانانه ی بدون کشیدن دندان، گسترش های عرضی جانبی غیر ضروری و tipping  لبیالی دندانهای ماگزیلا دست زد. برخی از عناصر مهم درمان ارتودنسی در ابعاد عرضی در زیر آورده شده اند:

• تمایل محوری لبیولینگوال تاج دندانهای انتهایی در هر قوس، که در لبخند قابل مشاهده اند.
• قرینگی تمایل محوری تاج دندانهای کنترالترال
• هماهنگی در انحنای نمایش دندانها از قدام به خلف
• رابطه ی بین اندازه ی قاعده ی اپیکال ماگزیلا با تمایل لبیولینگوال تاج دندانهای بالا
• وجود باکال کوریدورها (فضای منفی)

دندانهای انتهایی در لبخند

عموماً، دندان پرمولر دوم آخرین دندانی است که حدود %90 از مردم حین لبخند زدن نشان می دهند.^16،8 برای ایجاد نمای لبخندی توپر، باید موقعیت آخرین پرمولر نمایان را نسبتاً upright قرار داد^43،42 (تصاویر 2-3، 10-3 و 11-3 را ببینید). اجتناب از ایجاد تمایل لینگوالی در پرمولرهای ماگزیلای بیمارانی با قاعده ی اپیکال ماگزیلای به نسبت کوچک و یا بیماران تحت درمانهایی با کشیدن پرمولر، از اهمیت خاصی برخوردار است (تصاویر 12-3 تا 15-3 و 2-3 را ببینید).^49،48 زمانیکه حین لبخند زدن، عدم قرینگی در تمایل محوری تاج آخرین پرمولرهای سمت راست و چپ مشاهده شود، لبخند تقریباً همیشه در سمتی باریکتر دیده می شود که پرمولر tilt بیشتری دارد.⁴⁷

تورک به کار رفته در اغلب سیستم های از پیش تنظیم شده، تمایل لینگوالی تاجی بیش از حدی بر روی کانین ها و دندانهای خلفی بالا و پایین ایجاد می کند.⁵⁰ نقطه نظر زیبایی مخالف دیدگاهی است که طبق آن تاج دندانهای کانین و پرمولر باید در درمان مطلوب ارتودنسی صرف نظر از اندازه ی دندان و فک، نوع صورت و facial expressivity، تمایل محوری لینگوالی قابل توجهی داشته باشند.⁵¹

مقادیر نرمال تمایل محوری تاج توسط Andrews ⁵¹(تصویر 16-3 را ببینید) گزارش شد. این مقادیر تعداد زیادی از سیستم های از پیش تنظیم شده ی در دسترس را تحت تاثیر قرار داده اند، و بر پایه ی مطالعه ی دقیقی بر 1150 بیمار با درمان ارتودنسی موفق و 120 بیمار غیر ارتودنسی قرار دارند که اکلوژن نرمالی و دندانهایی “مرتب و با ظاهر خوشایند” داشتند. علی رغم ارزش قابل توجه این اطلاعات در حرفه ی ما، بررسی بیماران درمان شده ی ارتودنسی، پایه ی ایده آلی برای تعیین بهترین تورک تاج از نظر زیبایی نیست. در واقع، طبق تحقیق گسترده ی کامپیوتری بر پایه ی slider technology بر تعداد زیادی از بیماران آمریکایی (n = 243)، افراد عامی، دندانهای کانین و پرمولر بالای upright را ترجیح می دهند.⁵²

تصویر 15-3 A و B، تفاوت قابل توجهی در تمایل محوری تاج کلنیکی کانین های راست و چپ (فلش ها) دختر جوان در آغاز درمان وجود دارد. بهبود تمایل محوری کانین راست به دلیلی تورک اختصاصی ایجاد شده توسط خم های تورک لینگوالی ریشه ی عامدانه بر روی آرچ وایر، در ماه نهم (C) و ماه دوازدهم (E) از درمان. موقعیت upright کانین راست که در انتهای درمان، قرینه ی کانین چپ است (D و F). به موقعیت های upright دندانهای خلفی بالا و پایین نیز توجه نمایید (A، D، و F).

تصویر 16-3 تمایل محوری لینگوالی مطلوب در تاج دندانهای خلفی بالا (A) و پایین (B) که به طور طبیعی در اکلوژن با یکدیگر قرار می گیرند، بر طبق Andrews.⁵¹ C، tipping مزیالی پیش رونده در تمایل محودی دندانها بر طبق Morley و Eubank.³

قرینگی تمایل محوری تاج در دندانهای کنترالترال

قرینگی تمایل محوری تاج در دندانهای کنترالترال سمت راست و چپ ماگزیلا و مندیبل، در ایجاد ظاهری با زیبایی مطلوب شرکت دارد (تصاویر 11-3 تا 15-3 را ببینید). دستیابی به تمایل محوری قرینه در تاج دندانهای کانین و پرمولر عموماً کار دشواری است (تصویر 15-3 را ببینید). پیش نیاز یافتن آسیمتری ها، مشاهده ی  بیمار در آغاز درمان ارتودنسی و از رو به رو است به نحوی که بتوان خم های تصحیح کننده ی لازم را درون آرچ وایر ایجاد نمود.

پیشروی دندان ها از جلو به عقب

پیشروی جلو به عقب دندانهای کانین، پرمولرها و مولرهای ماگزیلا، عاملی اساسی در نمایش دندانهای بیمار حین لبخند زدن و صحبت کردن است. باید به نحوی قواعد انتقال تدریجی و هموار را رعایت نمود تا کاهش در اندازه و جزئیات تدریجاً روی دهند.⁵ طبق مشاهدات Lombardi ⁵دندانها باید ظاهری هماهنگ با یکدیگر داشته باشند؛ به نحوی که دندان ثنایای سانترال، دندان غالب بوده و هر چه به خلف می رویم دندانهای مجاور در نسبت های هماهنگی با یکدیگر قرار داشته باشند. عرض آشکار دندان می تواند در رابطه با دندان مجاور دارا یا فاقد “نسبت های طلایی”^54،53 باشد. Preston ⁵⁴با آنالیز دانش آموزان کالیفرنیایی دریافت که نسبت های طلایی بین ثنایای سانترال لترال بالا تنها در %17 نمونه ها وجود داشته وهیچ از آنها دارای نسبت های طلایی بین دندانهای لترال و کانین بالا نبودند. طبق ادعای Preston، هیچ مطلب سرّی یا انحصاراً درستی در استفاده از نسبت های طلایی وجود ندارد. چنین استفاده ای می تواند قادر به ایجاد نتیجه ی مطلوبی باشد که با روش های دیگر نیز قابل حصول است (تصاویر 10-3 تا 15-3 و تصویر 18-3 را ببینید). از نقطه نظر بالینی، اجتناب از به هم زدن هماهنگی و انتقال تدریجی، می تواند حائز اهمیت باشد. این سخن به آن معنی است که دندانهای کانین و پرمولری که tipping لینگوالی بیش از حدی دارند (تصاویر 17-3 و 18-3) یا دندان پرمولری که بیش از حد باکالی قرار گرفته است⁵، هماهنگی قوس نمایش دندانها را به طور لترالی کاهش داده و زیبایی ظاهر را به مخاطره می اندازد.

واریاسیون های تمایل محوری تاج و اندازه ی قاعده ی اپیکال

به نظر می رسد قانون کلی دست یابی به زیبایی بهینه در ارتباط با اندازه ی فک، این باشد که هر چه قاعده ی اپیکال ماگزیلا کوچکتر باشد، می توان برای فراهم ساختن لبخند عریضتر، tilt لبیال بیشتری به دندانهای کانین و پرمولرها داد (تصویر 14-3). این قانون از راه طبیعت در جبران اندازه های متفاوت فک ها، تبعیت می نماید. کانین های upright یا کانین های دارای تمایل محوری تاجی لینگوالی بسیار مختصر در اغلب بیماران منتج به نتایج زیبایی خوبی می گردند (تصاویر 2-3، 3-3، 9-3، 11-3 تا 15-3 و 18-3 را ببینید). عموماً، تمایل محوری لینگوالی بیش از حد در تاج دندان کانین، هماهنگی قوس نمایش دندانی جلو-به-عقب را برهم می زند (تصویر 17-3 را ببینید).

تصویر 17-3 لبخند نازیبا در بیمار کلاس II، Division 1. تمایل محوری لینگوالی قابل ملاحظه ی کانین ها و پرمولرهای ماگزیلا (A) تا انتهای درمان (B) و 17 سال پس از آن نیز (C)، تشخیص داده نشد و باعث ایجاد لبخندی باریک همراه با باکال کوریدورهایی عریض حین درمان و زمان فراخوانی شد (D و E). در براکت های کانین ها و پرمولرها از دستگاه از پیش تنظیم شده با مقادیر تورک منفی استفاده شد و هیچ خم third-order عامدانه ای تعبیه نشد.

تصویر 18-3 دختر نوجوانی با کراودینگ مختصر هر دو فک بدون کشیدن دندان (A) و بدون گسترش عرض جانبی قوس و/یا proclination دندانهای ثنایا (B) تحت درمان قرار گرفت. فراهم سازی فضا در طول قوس های دندانی با strip کردن پرمولرهای بیضی و ثنایاهای مثلثی در جهت ایجاد شکل ایده آلشان صورت گرفت. ظاهر توپر و بهبود یافته ی لبخند (C و D را مقایسه کنید) عمدتاً ناشی از uprighting عامدانه ی کانین ها و دندانهای خلفی است (تورک های لینگوالی ریشه ی تعبیه شده در آرچ وایر).

 

باکال کوریدورها

مطالعات متعددی درک و واکنش افراد عادی نسبت به باکال کوریدورها را بررسی نموده اند.^{55،52،46،35،31} هیچ یک از این مطالعات قادر به یافتن رابطه ای بین این ویژگی و زیبایی نبوده اند. با این وجود، باکال کوریدورهای وسیع از نظر مردم عادی و ارتودنتیست ها، نازیبا به شمار می روند.^56،55،46 طبق نظر Frush و Fischer، باکال کوریدورها، ویژگی نرمال دندان ها محسوب می شوند و از ایجاد نمای “sixty tooth smile” که ویژگی دندان مصنوعی است، جلوگیری می نمایند. ظاهراً، تمایل باکولینگوالی محور کانین ها و پرمولرهای ماگزیلا در بازتاب پر بودن قوس به اندازه ی باکال کوریدورهای تیره، حائز اهمیت بوده یا حتی از آنها مهمترند (تصاویر 20-3 و 19-3؛ تصویر 18-3 را ببینید). باید بر این نکته تاکید نماییم که سایه های تاریک بین سطوح باکال دندان ها و گوشه های دهان در تصاویر فرونتال، واضح تر از حالت واقعیت هستند. این وضوح بیشتر ناشی از نبود نور کافی فلاش در نواحی خلفی دهان است.^37،36 در صورت قابل قبول بودن طول و عرض قبل از درمان قوس ماگزیلا، می توان عامدانه در دندانهای کانین و پرمولری که تمایل لینگوالی دارند، تورک باکالی تاج اضافه نمود؛ این روش از نظر ثبات دراز مدت نیز ترجیح داده می شود (تصاویر 10-3 تا 13-3 و 18-3). گسترش جانبی ماگزیلا، صرف نظر از وجود یا غیاب کراس بایت خلفی، زمانی توصیه می شود که قوس های ماگزیلا و مندیبل در آغاز درمان، تنگی قابل توجهی داشته باشند. گسترش جانبی بیش از حد قوس های دندانی باعث ایجاد عدم تعادل شده و در دراز مدت منجر به ریلاپس می شود.^49،48

اصول و ملاحظاتی که در بالا گفته شد با مبحثی در مورد تورک ایده آل تاج از دید زیبایی اختصاصی دندانی، تکمیل می شود.

کانین ماگزیلا

واریاسیون های فردی قابل توجهی در تمایل محوری لبیولینگوال دندانهای کانین و پرمولر بیماران متفاوت وجود دارند. بیمار نشان داده شده در تصویر 19-3، A و C، ماگزیلایی عریض و tipping لینگوالی قابل توجهی در تمام دندانها دارد. برخلاف آن، بیمار نشان داده شده در تصویر 19-3، B و C قاعده ی اپیکال جمجه ی باریکی دارد و تمایل لبیالی قابل توجهی در تمام دندانهای وی به چشم می خورد. دیسکرپانسی های تاجی بین این دو بیمار نشان می دهند که تلاش در جهت ایجاد نتایج مشابه در درمان ارتودنتیک این دو بیمار، واقع گرایانه نیست. مشخصاً نمی توان این دو بیمار را بدون ایجاد خم های third-order چشمگیری در آرچ وایر و با استفاده از سیستم براکتی از پیش تنظیم شده ی یکسانی درمان نمود. باید قبل از آغاز درمان ارتودنسی هر بیمار، یک هدف زیبایی اختصاصی برای وی تعریف کرد. Tipping لینگوالی بیش از حد در کانین های ماگزیلا ( چه یک طرفه، چه دو طرفه) از نظر زیبایی نامطلوب شمرده می شود (تصاویر 17-3 و 18-3 را ببینید).⁵²

تصویر 19-3   دو بیمار مرد، بازه ی وسیع واریاسیون های فردی در تمایل محوری تاج دندانهای خلفی (کانین تا مولر) را نشان می دهند. A و C، پسر جوان قاعده ی اپیکالی ماگزیلای بزرگی داشته و دندانهای وی tilt لینگوالی قابل توجهی نشان می دهند. B و D، بیمار بزرگتر، ماگزیلایی کوچک، مندیبلی بزرگ و دندانهایی با tilt لبیالی دارد.

تصویر 20-3   اهمیت تاج پرمولر در fullness لبخند. دختر جوانی در انتهای درمان (A و C) و 5 سال بعد (B و D). نتایج داخل دهان پس از درمان طبق مفاهیم غالب آن دوره، مناسب به نظر می رسند (در مقایسه با تصویر 16-3، A و C). با این وجود، پرمولرها در هر دو تصویر به سمت لینگوال tip شده و تقریباً پشت دندانهای کانین upright، پنهان شده اند. این لبخند  بسیار باریکتر از لبخند بیمار تصویر 18-3،D است که پرمولرهای upright دارد.

شیوع وقوع tip لینگوالی در تاج های کانین ها و پرمولرهای ماگزیلا به نحو قابل توجهی در انتهای درمان ارتودنسی بالا است. علت آن تورک منفی (تورک لینگوالی تاج) بکار رفته در براکت های کانین و پرمولر بسیاری از سیستم های مدرنی است که امروزه مورد استفاده قرار می گیرند.^58،57 این تورک منفی، اثرات نامطلوبی بر زیبایی لبخند (خصوصاً در بیمارانی با قوس های باریک و مثلثی) می گذارد چرا که از برجستگی کانین ها کاسته (تصویر 17-3 را ببینید) و منجر به ناپدید شدن پرمولرهای اول در لبخند می گردد (تصویر 20-3 را ببینید). راه دستیابی به قوس وسیعتر و لبخند مطلوب تر، گسترش عرضی بیشتر ناحیه ی پرمولر نیست، بلکه باید به نحوی در ریشه ها، تورک لینگوالی ایجاد نمود که تاج دندانها به صورت upright قرار بگیرد. این اقدام ظاهر لبخند عریضتری ایجاد می کند بدون آنکه با خطر ریلاپس همراه با پروسه های گسترش عرضی مواجه باشد. داده های فعلی، موید آنند که تمایل محوری این دندان ها موقعیت انتهایی درمان خود را حفظ می نمایند.^59،58

Upright نمودن دندانهای کانین و پرمولر با این روش باعث افزایش طول کاسپ لینگوالی آنها شده و می تواند به صورت بالقوه، منجر به تداخلات اکلوزالی شود که تحمل آن برای بیمار دشوار است. در صورت وقوع این رویداد (که نامحتمل است)، می توان از ارتفاع کاسپ های لینگوال کاست.

برای دستیابی به قرینگی تمایل محوری تاج های دندانهای سمت راست و چپ دهان، نیازمند اعمال عامدانه ی تفاوت های اختصاصی برای هر دندان هستیم (تصویر 15-3 را ببینید). آسان ترین و عملی ترین راه دستیابی به قرینگی، بررسی هر بیمار از روبه رو و ایجاد خم های لازم درون آرچ وایر ها در اوایل درمان است (تصویر 15-3 را ببینید).

با توجه به موارد ذکر شده، مشخص است که (1) تمایل محوری لبیولینگوالی تاج ارجح در کانین های ماگزیلا در اغلب بیماران، از یک نقطه نظر زیبایی، یک موقعیت نسبتاً upright بوده و (2) در صورت عدم اقدامات عامدانه در اصلاح آسیمتری های موجود در تمایل محوری کانین های راست و چپ ، پس از درمان نیز باقی خواهند ماند. چنین اصلاحاتی شامل تعبیه ی خم های متفاوت درون آرچ وایرها در زمانهای متفاوت طی درمان، و یا استفاده از براکت هایی می شود که اختصاصاً بر اساس نیاز هر بیمار ساخته شده باشند.

پرمولرهای اول و دوم ماگزیلا

پرمولرهای upright، نسبت به پرمولرهایی با tip لینگوالی، لبخند عریض تری ایجاد می کنند. لبخند بیمار، مخصوصاً زمانیکه درمان ارتودنسی منتج به tipping لینگوالی پرمولرهای ماگزیلا پشت دندانهای کانین شده باشد، به طور نامطلوبی در قسمت های خلفی باریک می شود (تصویر 20-3 را ببینید).

به همین دلیل، تورک مطلوب برای تاج دندانهای پرمولر اول و دوم در اغلب بیمار حدود 0 درجه است.^52،7 ممکن است چند درجه تورک لینگوالی تاج در بیمارانی با قاعده ی ماگزیلای عریض، مطلوب باشد. موقعیت upright تاج دندانهای پرمولر یا حتی قدری تمایل لبیالی در محور تاج آنها می تواند نمای مطلوبی در بیمارانی با قاعده ی ماگزیلای کوچک، ایجاد نماید (تصویر 14-3 را ببینید).

مولر اول ماگزیلا

تنها درصد کمی از جمعیت، حین لبخند زدن، دندانهای مولر اول خود را به نمایش می گذارند.⁸ مولرهای این بیماران باید نسبتاً مستقیم قرار گیرند تا به پر شدن لبخند کمک کنند (تصویر 21-3).

تصویر 21-3 زمانیکه دندانهای انتهایی قابل مشاهده در لبخند، مولرهای اول ماگزیلا باشند (A)، باید موقعیت upright داشته باشند تا لبخند پری ایجاد کنند (B و C) (همان بیمار تصویر 3-3).

کانین مندیبل

نتیجه ی ایده آل درمان ارتودنسی در رابطه با کانین شامل دستیابی به موارد زیر است: (1) موقعیت نسبتاً upright حین مشاهده از روبه رو (تصاویر 11-3 و 21-3 را ببینید) و (2) قرینگی دوطرفه ی تمایل محوری تاج (تصاویر 9-3، 11-3، و 13-3). کانین های مندیبلی که در موقعیت upright (به جای داشتن tip لینگوالی) قرار داشته باشند، امکان تورک لبیالی بیشتر کانین های ماگزیلا را فراهم کرده و به این ترتیب به عریض شدن لبخند کمک می کنند. بسیاری از دستگاه های از پیش تنظیم شده، تورک لینگوالی تاجی را بر کانین های مندیبل اعمال می نمایند که از دید زیبایی و عملکرد، نامطلوب به شمار می رود. دستگاه های دارای تورک لینگوالی تاجی از پیش تعبیه شده، مخصوصاً در دندانهای کانین مندیبل با tip لینگوالی در پیش از آغاز درمان، منجر به tipping لینگوالی بیش از حد کانین ها می گردند (تصویر 22-3). اصلاح چنین tipping لینگوالی، دشوار و زمانبر بوده و ممکن است تشخیص دادن آن تا انتهای درمان نیز صورت نگیرد (تصاویر 14-3 و 22-3 را ببینید). براکت هایی که میزانی از تورک لبیالی تاج (تورک لینگوالی ریشه) را فراهم کنند، قادر به مقابله با چنین اثراتی هستند.

تصویر 22-3 تصحیح tipping لینگوالی بیش از حد ناخواسته در دندانهای کانین (و پرمولر) مندیبل طی درمان ارتودنسی (A و B)  دشوار و زمانبر است و ممکن است تا انتهای درمان نیز تصحیح نشود (C). به عدم قرینگی راست و چپ تمایل محوری تاج کانین در حین درمان دقت نمایید.

پرمولرها و مولرهای مندیبل

اثر جانبی شایعی که در درمان ارتودنسی معمول با دستگاه های از پیش تنظیم شده و دستگاه های standard edgewise روی می دهد، تمایل به tipping لینگوالی تاج دندانهای خلفی مندیبل است.⁵⁰ این رویداد نه تنها از نظر زیبایی، بلکه از نظر عملکردی نیز نامطلوب است. ممکن است در صورت تورک لینگوالی شدید تاج پرمولرها و مولرهای مندیبل، کاسپ لینگوال دندانهای خلفی ماگزیلا به صورت hanging down برای قرار گرفتن در اکلوژن، رویش یابد. این اکلوژن می تواند باعث ایجاد تداخلات سمت بالانسینگ در حرکات جانبی مندیبل گردد. می توان با استفاده مشاهده ی دقیق بالینی، تعبیه ی خم های مناسب در آرچ وایر و/یا با کاربرد attachment های فاقد تورک در دندانهای خلفی مندیبل (از جمله مولرهای دوم)، از این اثرات اجتناب نمود.

چگونه می توان هم به لبخندی زیبا و هم به ثبات در درمان دست یافت

شواهد تحقیقاتی موجود در رابطه با ثبات دراز مدت نتایج درمان ارتودنسی نشان دهنده ی آن است که عرض بین کانینی و شکل پیش از درمان قوس مندیبل می تواند بهترین راهنما در ثبات دندانی و شکل قوس آتی باشد.^60-63

در صورت نرمال بودن این مقادیر(یعنی عرض کانین حدود 25 تا 26 میلیمتر باشد)، دندانهای ثنایای مندیبل در قدام خط A-Pogonion قرار گرفته، شکل قوس قرینه بوده، نیازی به upright نمودن عرضی (تورک باکالی تاج) پرمولرها و مولرها وجود نداشته و باید مندیبل را بدون proclination دندانهای ثنایا و گسترش عرضی درمان نمود (تصاویر 9-3، 12-3، 13-3 و 18-3 را ببینید). کراودینگ دندانی مختصر تا متوسط با کاهش مینای مزیودیستال (stripping) برطرف می گردد.

قوس دندانی ماگزیلا بر روی مندیبل و هماهنگ با آن قرار داده می شود. شکل اولیه ی قوس ماگزیلا حفظ می شود اما عموماً گرد شده و اندکی گسترش عرضی در خلف آن صورت می گیرد (تصویر 13-3 را ببینید) تا به نحو مناسبی در اکلوژن با دندانهای مندیبل قرار گیرد.^49،48 با استفاده از این روش، می توان به جای کاربرد گسترش عرضی قوس یا tipping دندانهای ماگزیلا، از طریق تنظیم عامدانه ی تمایل لبیولینگوال تاج دندانهای کانین و پرمولر ماگزیلا، به لب خندی پر یا full دست یافت (تصاویر 11-3 تا 13-3 را ببینید).⁴⁸ با این وجود گسترش عرضی ماگزیلا، در صورت تنگی قابل ملاحظه ی قوس هر دو فک در آغاز درمان، صرف نظر از وجود یا نبود کراس بایت خلفی، توصیه می گردد.

دستورالعمل های بالینی

بعد عمودی

دستورالعمل زیر در دستیابی به نمایش زیبای دندانها در حین مکالمه ی عادی و زمان لبخند زدن، توصیه می گردند:

• بررسی دندانهای بیمار مستقیماً از روبه رو، ارزیابی زیبایی معتبری فراهم می سازد. در صورت نشستن بیمار در صندلی دندانپزشکی، سر وی را به کنار تکیه گاه سری منتقل نمایید، چرا که این موقعیت امکان مشاهده ی “eye-to-eye” را فراهم می کند.
• قبل و بعد از درمان به طور روتین، برای ثبت نمایش دندانهای ثنایای ماگزیلا، تصاویر خارج دهانی را در حالت استراحت لبها ، تهیه کنید. ویدیوی کوتاهی از صحبت کردن و لبخند زدن شادمان بیمار در ثبت نمایش خودبه خودی لثه کمک کننده است.
• انحنای ثنایای ماگزیلاری را به نحوی فراهم کنید که حین لبخند با کانتور داخلی لب پایین موازی باشد. این انحنا عموماً با 0.5 تا 1.5 میلیمتر طویلتر قرار دادن ثنایای سانترال ماگزیلا نسبت به ثنایای لترال، حاصل می شود.
• در صورت طبیعی بودن موقعیت عمودی ثنایاهای ماگزیلا پیش از آغاز درمان، از اینتروژن فعالانه ی آنها اجتناب کنید. دندانهای ماگزیلا را بیش از حد اینترود نکرده و آنها را پشت لب بالا پنهان ننمایید.
• برای هر بیمار ارتودنسی، نمایش ثنایای عمودی مطابق با سن خودش را در حالت استراحت و مکالمه برقرار نمایید.

میدلاین ها

دستورالعمل های زیر می توانند به طور بالینی در طراحی لبخند بهینه ی بیماران ارتودنسی، مفید واقع گردند:

• خط عمود ترسیم شده از نازیون تا قاعده ی فیلتروم می تواند عملی ترین راهنما در تعیین کردن میدلاین صورت باشد.
• برای دست یافتن به زیبایی بهینه، لزومی به وجود میدلاین دندانی که دقیقاً مطابق با میدلاین صورت باشد، نیست.
• انحراف متوسط میدلاین ماگزیلا در اغلب بیماران قابل قبول است اما مشروط به آنکه زوایه ی تاج دندانهای سانترال به نحو قابل توجهی canted نباشد.
• تنظیم نواحی کانکتور بین دندانهای قدامی ماگزیلا بر طبق قانون 50-40-30 در طراحی یک لبخند زیبا، مفید است.
• ناحیه ی کانکتور بین دو دندان ثنایای سانترال ماگزیلا باید عمودی و طویل بوده (تقریباً نیمی از طول تاج کلنیکی)، و در موازات میدلاین صورت قرار گیرد.
• میدلاین مندیبل در زیبایی از اهمیت کمتری برخوردار است.

بعد transverse

مطلوبترین مقادیر تمایلات محوری بر پایه ی شواهد قرار ندارند، با این حال توصیه های بالینی زیر می توانند مفید واقع شوند:

• برای هر بیمار، تمایل لبیولینگوالی تاجی قرینه، زیبا و مختص به خودش را فراهم سازید.
• عدم قرینگی در تمایل محوری تاج کانین ها و پرمولرهای سمت راست و چپ دهان یک بیمار، شایع است. باید این عدم قرینگی ها را (1) با معاینه ی دندانها از روبه رو، در اوایل درمان تشخیص داد و (2) آنها را عامدانه با تورک دادن به آرچ وایر (یا احتمالاً استفاده از براکت هایی با تورک اختصاصی برای بیمار) تصحیح نمود. در غیر این صورت، نتیجه ی نهایی در رابطه با تمایل محوری تاج کلنیکی، غیرقرینه خواهد بود.
• دندانهای انتهایی مشهود در لبخند باید مستقیم قرار گیرند تا باعث پری لبخند شوند. دندانهای انتهایی در حدود %90 از بیماران، دندان های پرمولر اول یا دوم ماگزیلا هستند.
• انحنای نمایش دندانی جلو-به-عقب ملایم منجر به ایجاد هماهنگی و زیبایی نتایج نهایی درمان می گردد. هر گونه اختلال در این انحنا، زیبایی نتیجه ی درمان را کاهش می دهد.
• از tipping لینگوالی کانین ها، پرمولرها و مولرهای مندیبل در حین درمان ارتودنسی اجتناب نمایید.
• راز یک درمان عالی ارتودنسی، آموختن جزئیات مهمی است که قبل، حین و پس از درمان، در دندانها رخ می دهند.

خلاصه

این فصل برخی از عناصر زیبایی در نمایش دندان و طرح لبخند را شرح می دهد. استانداردهای اصلی روابط لب-انسیزوری فراهم شده اند. اهمیت نمایش دندانهای هر فرد حین مکالمه و لبخند زدن در (1) بعد عمودی، (2) در رابطه با میدلاین ها، و (3) در بعد transverse ، ارزیابی شد. دستورالعمل های بالینی متعددی نیز در اختیار قرار داده شدند. این توصیه های بالینی در کنار یکدیگر، در بهبود زیبایی نتایج درمانهای ارتودنسی معاصر، ارزشمند هستند.

دانلود فصل سوم از کتاب اصول زیبایی و بیومکانیک در ارتودنسی (زیبایی در نمایش دندانها و طرح لبخند) انتشارات آرتین طب