آناليز Steiner فصل7

دانلود در انتهای فصل

Alexander Jacobson

معرفی آنالیز Downs تنی چند از محققین مشتاق را برآن داشت که آنالیز خود را طراحی کنند . سیل آنالیزهای طراحی شده تنها متخصصین را گیج کرد ؛ لندمارك های متعددی شناخته شدند و اندازه گیریهایی بسیار صورت گرفت . در نتیجه اطلاعات قابل فهم تنها در باتلاقی از جزئیات بی اهمیت مخفی شد و درک آن بسیار دشوار گردید .

هرچند Cecil C. Steiner پارامترهایی ر انتخاب کرد که از نظر او بسیار با معنا بودند و یک آنالیز تركيبي را نيز طراحی کرد که به اعتقاد او ماگزیمم اطلاعات بالینی را با کمترین اندازه گیریها در دسترس قرار می دهد .

سپس اندازه گیریهایی معینی انتخاب شدند و میانگین ها و متوسط ها از افرادی با اکلوژن نرمال تعیین شدند . با مقایسهء تریسینگ نرمال با افرادی که مال اکلوژن داشتند، درجهء انحراف نسبت به نرمال مشخص شد .

آنالیز سه طرفه ( three-way Analysis )

در ارزیابی یک فيلم سفالومتری لترال Steiner به صورت جداگانه به ارزیابی قسمتهاي مختلف جمجمه مانند اسکلت وسيستم دنداني وبافت های نرم پرداخته است . آنالیز اسکلتال شامل ارتباط دو فک به جمجمه وبه یکدیگر می باشد . آنالیز دندانی شامل رابطه دندانهای انسیزور فك بالا و فك پايين به فك های مربوطه ویکدیگر می باشد . سرانجام ،آنالیز بافت نرم شامل راههایی برای ارزیابی توازن و هماهنگی پروفایل نیمه تحتانی صورت میباشد .

آنالیز اسکلتال

همانطور که در فصل 4 توضیح داده شد ، سفالومتری لترال تریس شود و لندمارك و پلان ها تعيين گردند (شکل 1-7 و2-7 ) پلان هاي قراردادی مورد استفاده توسط آنتروپولوژيست ها(وDowns) تعيين ارتباط ساختارهاي جمجمه و صورت هنگام مطالعه جمجمه هاي خشك، فرانکفورت افقی (Frankfort horizontal) می باشد . هرچند بر روی سفالومتري لترال تعیین کردن لندمارك هایی مانند Porion وOrbitale کار ساده ای نمی باشد. در نتیجه ، Steiner از SN به عنوان خط مرجع که فك ها به آن ارتباط داده می شود استفاده کرد. مزیت استفاده از این دو نقطه كه در خط مياني واقعند این است که آنها هنگامیکه سر از موقعیت صحیح خود منحرف می شود به مقدار بسیار ناچیزی حرکت می کنند . و این امر حتی در صورتیکه سر در Cephalostat هم بچرخد صدق می کند . با داشتن يك پلان مرجع روابط قدامي خلفي فكين نسبت به هم و نسبت به قسمت قدامي جمجمه ارزيابي مي گردد.

فك بالا:

نقاط A و B به ترتیب به عنوان محدوده هاي قدامی apical base از فك بالا و فك پايين محسوب می شوند . نقطه A نقطه ایده آلی نمی باشد ؛ با این وجود به طور گسترده ای استفاده می شود . ( به منظور اطلاعات بیشتر در ارتباط با این لندمارك به jacobson و jacobson 4 رجوع شود) در نتیجه به منظور تعیین اینکه آیا فك بالا به شکل قدامی ویا خلفی نسبت به Cranial base قرار گرفته است، زاویه SNA مورد ملاحظه قرار می گیرد . متوسط SNA 82 درجه می باشد ( شکل a 3-7 ) بنابراین اگر مقدار زاویه بیشتر از 82 درجه باشد نمایانگر موقعیت به سمت جلوی فك بالا می باشد ( شکل b 3-7 ) و بالعکس اگر این مقدار کمتر از 82 درجه باشد نمایانگر موقعیت عقب رفتهء فك بالا می باشد (شکل c 3-7 ) .

فك پايين :

به منظور تشخیص اینکه آیا فك پايين نسبت به Cranial base جلو آمده ویا عقب رفته می باشد از زاویه SNB استفاده می شود . ( متوسط 80 درجه ) ( شکل a 4-7 ) زاویه کمتر از 80 درجه نمایانگر فك پايين عقب رفته ( شکل b 4-7 ) و زاویه بیشتر از 80 درجه نمایانگر فك پايين جلوزده می باشد . ( شکل c 4-7 )

رابطهء فك بالا و فك پايين :

با توجه به ارقام SNA و SNB می توان فک مقصر را مشخص کرد . هرچند زاویه ANB بسیار مهم است چون اطلاعاتی در ارتباط با نحوه قرار گرفتن فکین نسبت به یکدیگر ایجاد می نماید.

Steiner اشاره کرد که اهمیت زیادی برای زاویه SNA قائل نمی باشد زیرا تنها نشان دهندهء عقب رفتگی و یا جلو آمدگی صورت در زیر جمجمه می باشد هر چند بخش حائز اهمیت از لحاظ او تفاوت بین SNA و SNB یا زاویه ANB می باشد . زاویه ANB ایدهء کلی از ناهنجاری دو فک در جهت قدامی خلفی به ما می دهد . متوسط این زاویه 2 درجه می باشد ( شکل 5-7 ) ؛ عدد بیشتر از 2 درجه نشان دهندهء تمایل اسکلتی CL II می باشد . به عنوان یک قانون کلی هر چه این رقم بزرگتر باشد ، ناهنجاری در جهت قدامی خلفی فکین بیشتر است و تصحیح مال اکلوژن دشوارتر می باشد . زوايای کمتر از 2 درجه و ارقام کمتر از صفر ( مانند ، 1- درجه ، 2- درجه ، 3- درجه ) نمایانگر این است که فک پایین در جلوی فک بالا قرار گرفته است که نشان دهندهء ارتباط اسکلتی Cl III می باشد .

پلان اکلوزال (Occlusal Plane) :

پلان اكلوزال در محل تلاقي كاسپهاي پره مولار اول و مولرهاي اول رسم می شود .

بررسی سفالومتری بدون ارزیابی دندانها در اکلوژن نسبت به صورت و جمجمه ناقص می باشد . در نتیجه ، زاویه پلان اکلوزال به SN اندازه گیری می شود . که رقم متوسط آن 14 درجه می باشد . ( شکل 6-7 )

پلان فک پایین (Mandibular plane) :

پلان منديبل از gonion تا gnathion کشیده می شود . mandibular plane angle از ارتباط SN با پلان منديبل تشکیل می شود . ميانگين این زاویه 32 درجه است ( شکل 6-7 ) . زوايای بیشتر و یا کمتر از حد نرمال نمایانگر رشد نامطلوب در افراد می باشد . این نحوه رشد ممکن است بر روی نتیجهء درمان تاثیر نامطلوب داشته باشند و پیش بینی این گونه مشکلات کار عاقلانه ایی می باشد .

آنالیز دندانی

معمولاً آنالیز دندانی مشاهدات كلينيكي را تایید می کند . هر چند موارد متعددی وجو دارد که موقعيت انسيزورها در رادیوگرافی به طور محسوسی با برداشت كلينيكي تفاوت دارد .

موقعيت دندانهاي انسیزور فك بالا :

تمایل محوری دندان سانترال فک بالا توسط ارتباط اين دندان به خط NA تعیین می شود . زاويه دندانهاي انسیزور فك بالا به NA براساس درجه نمایانگر زاویه نسبی دندانهای قدامی فک بالا می باشد ، در حالیکه فاصله دندان سانترال فک بالا به NA براساس میلی متر اطلاعات مبنی بر موقعیت به سمت عقب و یا جلوی انسیزور ها نسبت به خط NA را توجیه می کند ( شکل 7-7 )

با استفاده از این روش سانترال فک بالا طوری می بایست نسبت به خط NA قرار گیرند که قدامی ترین نقطهء تاج mm 4 در مقابل ( در جلوی) خط NA باشد وشیب محوری آن نسبت به اين خط 22 درجه باشد . استفاده از پارامترهای خطی و زاویه ایی در تعیین وضعیت دندانهای انسیزورها اطلاعاتی به ما می دهد که موقعیت دندان را به صورت قدامي-خلفي نسبت به خط NA و همچنین زاویه آن می دهد .

زاویه انسیزور به تنهایی اطلاعات کافی در مورد موقعیت قدامي-خلفي این دندان در ترکیب صورت را نمي دهد . به عنوان مثال ، ممکن است دندانهاي انسیزور فك بالا در زاویه 22 درجه قرار گیرد و همچنین به طور ایده آل در موقعيت قدامي-خلفي قرار داشته باشد ( mm 4 از خط NA ) ( شکل 8-7 )

همچنین ممکن است که این دنداننسبت به خط NA در زاویه 22 درجه قرار گیرد .ولي در اسکلت صورت به شکل بسیار جلو آمد ویا عقب رفته قرار گیرد . به منظور تعیین دقیق موقعیت نسبی قدامي-خلفي دندانهای ثنايا ، می بایست فاصلهء لبيالي ترین سطح دندان ثنايا را نسبت به خط NA به دست آورد . در شکل 8-7 زاویه تمام انسیزور ها 22 درجه است اما رابطه قدامي-خلفي تنها در دندان میانی در تریسینگ صحیح می باشد . ( شکل (b) 8-7 ) دو انسیزور دیگر یا بسیار جلو آمده یا عقب رفته اند ( یعنی یا بسیار کمتر يا بيشتر از mm 4 است )

همچنین تنهاسنجش میلیمتری دندان انسیزور فك بالا نسبت به خط NA کافی نمی باشد . يك سنجش زاویه ایی برای نشان دادن ميزان تمايل محوري این دندان لازم است . تجسم کردن یک دندان که سطح لبيال آن ( معمولاً نوك تاج ) mm4 از خط NA فاصله دارد ودر عين حال زاویه آن بسیار عمودی و یا شیب بسیارزياد لبیالی دارد کاردشواري نمی باشد . ( شکل 9-7)

موقعیت دندانهاي انسیزور فك پايين

موقعیت قدامي-خلفي و زاویه دندانهای انسیزور فك پايين براساس ارتباط این دندانها به خط NA به دست می آید. اندازه گیریهای دندانهاي انسیزور فك پايين تا NB برحسب میلی متر نشان دهندهء موقعیت جلو آمده یا عقب رفتهء این دندانها نسبت به خط NB می باشد . زاويه انسیزورفك پايين تا NB براساس درجه نشان دهندهء شیب محوری نسبی این دندان می باشد . لبيال ترین قسمت تاج دندانهاي انسیزور فك پايين می بایست 4 میلی متر جلوتر از خط NB واقع شود ، در حالیکه تمايل محوری آن دندان نسبت به این خط می بایست 25 درجه باشد ( شکل 10-7 ) . معین کردن هر دوی موقعیت و زاویه داری دندانهاي انسیزور فك پايين به اهمیت همین موارد در دندانهاي انسیزور فك بالا می باشد.

زاویه بین انسیزورهای فک بالا و فک پایین (Interincisal angle)

:Interincisal angulation موقعیت نسبی دندانهاي انسیزور فك بالا نسبت به دندانهاي انسیزور فك پايين را به ما می دهد. اگر زاویه حادتر باشد و یا کمتر از متوسط 130 درجه باشد ( شکل 11-7 ) ، دندانهای فك پايين یا فك بالا ( یا هر دو ) نیاز به عمود کردن خواهند داشت . باالعکس ، اگر زاویه بیشتر از 130 درجه باشد آنگاه دندانهای انسیزور فك بالا یا فك پايين ( یا هر دو ) نیاز دارند که به صورت قدامی پیشروی داده شوند و یا تمایل محوری آنها تصحیح شود. با توجه به موقعیت های زاویه ایی نسبی دندانهای فك بالا به NA و یا دندانهای فك پايين نسبت به NB می توان دنتیشن مقصر را تعیین کرد .

رابطه چانه با انسیزورفک پایین :

از آنجائیکه چانه نقش اصلی در نمای کلی صورت دارد می بایست به ارزیابی این ناحیه پرداخت . ميزان برجستگی چانه به تعیین موقعیت دندانها در قوس کمک می کند . براساس گفتهء Holdaway در صورت ایده آل فاصلهء بین سطح لبيال دندان انسیزور فک پایین تا خط NB و فاصله پوگونیون تا خط NB می بایست مساوی باشد ( mm4 ) (شکل 10-7 ) . ناهنجاری mm2 بین این اندازه گیریها قابل قبول است ؛اختلاف mm3 نیز به مقدار کمی قابل قبول است . اما اگر تفاوت بین این اندازه ها بیشتر از m4 می باشد می بایست به تصحیح آن پرداخت.

آنالیز بافت نرم :

آنالیز بافت نرم ثبت گرافیکی از مشاهدات چشمی گرفته در معاینات بالینی بیمار می باشد . آنالیز بافت نرم شامل ارزیابی تطابق بافت نرم با پروفایل استخوانی ، با توجه به اندازه ، شکل و وضعیت لبها می باشد که بر روی فيلم لترال مشاهده می شوند . قطر بافت نرم بر روی سمفیز چانه و ساختار بینی که مربوط به صوت تحتانی می شود نیز آنالیز می گردد .

Steiner ، Ricketts ، Holdaway و Merrifield معیارها و خطوطی برای بالانس پروفایل صورت طراحی کردند . با وجود اینکه توافق نظری از یک پروفایل ایده آل وجود ندارد ، اما امروزه به منظور تعیین بالانس صورتی بافت نرم در ارتودنسی از S-line در آنالیز steiner استفاده می شود . براساس steiner درصورتهایی با بالانس خوب ، لبها می بایست در تماس با خطی باشند که از بافت نرم چانه به میانهء بخش S شکل لبه بینی کشیده می شود به این خط s-line گفته می شود ( شکل a 12-7 )

لبهايی که در جلوی این خط قرار گرفته اند تمایل به جلو آمدگی دارند ( شکل b 12-7 ) که در این مورد دندانها و یا فك ها نیاز به درمان ارتودنسی به منظور کاهش Procumbency دارند . لبهایی که در پشت این خط قرار گرفته اند پروفایل مقعر ( Concave ) را ایجاد می کنند ( شکل c 12-7 ) معمولاً درمان ارتودنسی شامل جلو آوردن دندانها در قوس های دندانی می باشد تا لبها به صورت تقریبی به خط S ( s-line ) پرشد .

تفسیر کلیشه هاي سفالومتري :

شکل 13-7 نمایانگرتریسینگ فيلم یک بیمار سفید پوست جوان دارای مال اکلوژن می باشد . پلان ها و خطوط متعدد بر روی آن کشیده شده اند اندازه گیریهای هر کدام آنها در جدول 1-7 ثبت شده است .شاخصهای مرجع برای اکلوژن نرمال در ستون میانی جدول آمده است .

SNA برابر 88 درجه نمایانگر فك بالای جلو آمده می باشد ( میانگین نرمال ، 82 درجه است ) . SNB برابر 78 درجه ( میانگین نرمال 80 درجه ) نمایانگر فك پايين کمی عقب رفته است . مقدار 10 درجه ای ANB ( تفاوت بین SNA و SNB ) نمایانگر ناهنجاری اسکلتی قدامي-خلفي شدید می باشد ( میانگین نرمال 2 درجه ) که مشان دهنده فک بالای مقصر می باشد .

موقعیت دندانهاي انسیزور فك بالا نسبت به الگوی اسكلتي ( mm4 و 20 درجه ) خوب است و نیازی به تغییر ندارد هر چند دندانهاي انسیزور فك پايين ها به شدت به سمت جلو تمایل لبیالی دارند ( یعنی mm12 و 45 درجه ) . در حالت ایده آل آنها باید طوری upright شوند که موقعیتی داشته باشند که در آن ارقام به میانگین ( یعنی mm4 و 25 درجه ) نزدیک باشند . زاویه interincial بسیار حاده است ( 104 درجه ) که اساساً به انسیزورهای جلو زده فک پایین می باشد .

فاصله Pogonion تا NB صفر میلی متر است .از آنجاییکه دندانهای انسیزور فك پايين به سمت لبیال تمایل دارند مشخص مي شود که انسیزور ها در بالانس بدی ( نسبت mm1:12 ) نسبت به الگوی اسکلتی قرار دارند . به منظور بدست آوردن نسبت 1:1 می بایست دندانهای انسیزور فك پايين را جابجا کرد . اگر بیمار چانه ای با سمفیز بزرگ داشته باشد راحت تر می شود به این نسبت دست یافت هر چند در این تریسینگ اندازه گیریهای پلان اکلوزال و فک پایین نزدیک مقادیر طبیعی است .

در این تریسینگ خط S نشان می دهدکه لبها خیلی جلو آمده هستند . عقب بردن Bodily دندانهای انسیزور فك بالا و تمایل لینگوالی دندانهای انسیزور فك پايين جلوآمدگی لبها را کاهش می دهد . رشد فك پايين به سمت جلو نیز به بهبود نیمرخ کمک خواهد کرد .

آنالیز اسکلتی ، دندانی و بافتهای نرم تنها به تعیین راه تشخیص کمک می کند . به منظور انجام تشخیص درست ارقام متعدد را نباید جداگانه بررسی کرد . هر چند به منظور تفسیر دقیق داده ها می بایست تمامی اندازه گیریها رابا معیارهای بالینی وتشخیصی دیگر ربط داد تا طرح درمانی مناسبی تهیه شود.

جبرانهای قابل قبول (Acceptable Compromises)

به سفالومتری نباید به عنوان یک نوع بازی اعداد نگاه کرد که در آن پارامترهای اندازه گیری شده می بایست نزدیک پارامترهای اكلو‍ژن های نرمال باشد وگرنه الگوی اسکلتی دنتوفیشیال فاقد توازن در نظر گرفته می شود . به منظور ساده کردن ارائه ایده ها ، متخصصین بالینی ارقامی رابه عنوان ميانگين طرح کرده اند (این ارقام درافراد متفاوت است ). هیچ یک از طرفداران این آنالیز تابه حال پیشنهاد نداده اند که تمامی افراد می بایست با این ارقام هم خوانی داشته باشند . گوناگونی بیولوژیک یک قانون می باشد و نه یک استثنا . نرمال هیچ گاه یک رقم ثابت نمی باشد بلکه همیشه یک دامنه ارقام است .

Downs نیز اندازه گیریهایی را به عنون میانگین ارائه کرد و با زکاوت محدوده های مثبت منفی (دامنه) برای آنها در نظرگرفت که دراین دامنه ها اندازه گیریهایی افراد می تواند متفاوت باشد اما همچنان دردامنه نرمال باشد. Wylie روشن کرد که تغیرات باید در این محدوده ها در ترکیب درست با یکدیگر باشند تا فرد نرمال تلقی شود . قضاوت متخصص ارتودنسی در اینکه این تغییرات مطبوب است یا خیر الزامی می باشد .

بهترین متخصص ارتودنسی نقش بسیار مهمی در تصحیح یا جابجا کردن دندانهای نامنظم دارد . سفالومتری اطلاعاتی را در اختیار آنها قرار می دهد که نشان می دهد دندان چه مقدار باید حرکت کند تا هارمونی مورد نظر در اکلوژن بدست آید . در نتیجه داشتن اطلاعات مناسب تغیرات دنتیشن در رابطه با الگوی اسکلتی در هر فرد با اکلوژن عالی کمک بزرگی به تشخیص ناهنجاری در مال اکلوژن می کند .

هر چند ما بر روی الگوی اسکلتی در درمان ارتودنسی کنترل بسیار کمی داریم . در طول رشد مقادير متفاوت رشد رو به پایین و رو به جلو در صورت نسبت به cranial base وجود دارد . هنوز بر روی این مطلب که تا چه حد می توان این رشد را در طول درمان ارتودنسی مهار کرد بحث بسیاری وجود دارد . تنها می توان به این مطلب اکتفا کرد که حالتی که صورت در حین درمان ویا بعد از آن رشد می کند تاثیر بسزایی بر روی پیش بینی یک بیمار دارد . بسیاری از مشکلاتی که در درمان با آنها مواجه می شویم را می توان مستقیماً به ميزان ناهنجاری در الگوی اسکلتی نسبت داد . بهتر است ناهنجاری اسکلتی را از طریق رادیوگرافی سفالومتری قبل از درمان تشخیص داد و بیمار را در ارتباط با مشکلات احتمالی آگاه کرد ، تا اینکه بیمار ماهها بعد از درمان مشکلات را مشاهده کند و مضطرب شود.

رادیوگرافیهای سفالومتری متوالي كه در طول درمان گرفته می شوند اطلاعات خوبی را از مقدار رسیدن به اهداف درمانی در ارتباط با تصحیح ناهنجاری و بالانس اجزای صورت در اختیار ما قرار می دهد. اینگونه رادیوگرافها به روشن تر کردن احتمالات و محدودیت های شیوهء درمانی مورد استفاده کمک می کند.

Steiner به خوبی متوجه شد که استانداردهای سفالومتری تنها مقیاسهایی برای تعیین سازشهای مطلوب تر به عنوان هدف درمانی می باشند. او نموداری را طراحی کرد که نشانگر تعدادی اندازه گیریهای نرمال روابط دنتوفیشیال می بود. تمامی ناهنجاریهای قدامی خلفی اسکلتی را نمی توان از طریق ارتودنسی به صورت یک رابطه ایده آل فک تصحیح کرد. به عنوان مثال احتمال کاهش ناهنجاری 10 درجه ایی ANB به میانگین نرمال 2 درجه توسط ارتودنسی ، حتی اگر توسط رشد کمک شود ، تقریباً صفر می باشد . هر چند با استفاده از درمان شاید بتوان ناهنجاری قدامي-خلفي ( زاویه ANB ) را از 10 درجه به 6 یا حتی 5 درجه کاهش داد . این بدین معنی نیست که با ANB 5 یا 6 درجه نمی توان به اکلوژن قابل قبول از دندانها دست یافت . برعکس ، در چنین مواردی ، اگر دندانهاي انسیزور فك بالا ها بیشتر به شکل لینگوالی شیب داشته باشند و دندانهاي انسیزور فك پايين ها بیشتر به شکل لبیالی آنگاه رابطهء ایده آل ( یعنی : mm4 و 22 درجه برای دندانهاي انسیزور فك بالا ها و mm4 و 25 درجه برای دندانهاي انسیزور فك پايين ) و یک اکلوژن با هارمونی و بالانس خوب را می توان به دست آورده در نتیجه Steiner یک سری اندازه گیریهای سازش شده ( compromise ) قابل قبول را طراحی کرد که در آنها می توان بیماران را درمان کرد بالانس و هارمونی دنتوفاشیال عالی را به دست آورد .

دانلود فصل هفتم از کتاب رادیوگرافی سفالومتری از مبانی تا تصویربرداری سه بعدی (آناليز Steiner) انتشارات شایان نمودار