طرح درمان های ارتودنسی

دانلود در انتهای فصل

پيشرفت در تشخيص، ساخت دستگاه‌های مختلف ارتودنسی، و افزايش تجربه از درمان افراد مختلف، دانش ارتودنسی را، در خلال چند سال اخير دگرگون كرده است و تصور بهتری را از درمان به‌وجود آورده است. طرح درمان جزء لازمی از درمان ارتودنسی، به‌منظور ايجاد نتايج مطلوب، همراه با حداكثر رضايت برای بيماران و متخصص ارتودنسی می باشد.

تشخيص در ارتودنسی به موازات پيشرفت در علم كامپيوتر، بهبود يافته است. سفالومتری ديجيتالی كه شامل راديوگرافی و به‌دست آوردن ابعاد فضايی است، باعث می شود متخصص ارتودنسی انواع اندازه‌ها را، برای مقايسه با مقادير نرمال به‌دست آورد. آناليز سه‌بعدی از بافت نرم صورت و اسكلت بيمار، نيز انجام‌پذير است، ولی مدت زمانی طول می كشد تا اين موارد برای استفاده كلينيكی روزمره پذيرفته شود. اگرچه با معاينات كلينيكی صورت و روابط اكلوزال، قسمت مهمی از مرحله تشخيص انجام می‌گيرد وليكن اطلاعات اضافی با استفاده از دستگاه‌های الكترونيك جديد، باعث بهبود يافته‌های كلينيكی و باعث دلگرمی در ارزيابی مجدد نتايج قبلی می گردد.

تكنيک در طرح درمان ارتودنسی، به‌طور قابل توجهی با دستگاه‌های پيش‌ساخته موجود و بااستفاده از وايرهای جديد بسيار آسان شده است. اين دستگاه‌ها سريع‌تر به‌كار برده می‌شوند و در دوره طولانی‌تری نسبت به دستگاه‌های اوليه، در حالت فعال باقی می‌مانند. به‌علاوه انواع مختلف دستگاه‌های فانكشنال، خارج دهانی، دستگاه‌هايی كه با مگنت كار می‌كنند، و روشهای جراحی نيز وجود دارد. اين روش‌ها به‌عنوان مكمل يا در بعضی موارد، به‌عنوان روش جايگزين درمان  ارتودنسی ثابت به‌كار برده می‌شوند.

پيشرفت در زمينه تشخيص و طرح درمان مال‌اكلوژن‌ها باعث افزايش تعداد بيمارانی كه از درمان ارتودنسی استفاده می‌كنند، می‌گردد. با پيشرفت دانش ارتودنسی، بسياری از بالغين در صدد درمان می‌باشند و بسياری از كودكان با سنين كم، در قلمرو درمان interceptive قرار داده می‌شوند.

تشخيص صحيح، به‌عنوان كليد طرح درمان موفقيت‌آميز شناخته می‌شود. اطلاعات بيشتر راجع به خصوصيات بيمار، در كامل شدن تشخيص كمك می‌كنند، اما مراحل پيچيده‌تری برای تفسير اين اطلاعات لازم است. محدوده و كارآيی دستگاه‌های مدرن ارتودنسی، بستگی به طراحی صحيح، براساس اطلاع كامل از مكانيك به‌كار برده شده، دارد. طراحی نامناسب دستگاه‌های فعال ارتودنسی، باعث ايجاد يك دوره درمان نامطلوب می‌گردد. درمان‌های ارتودنسی نياز به انعطاف‌پذيری از سوی متخصص ارتودنسی برای تأمين نياز خاص بيماران دارد. پيشنهاد يك روش معين باعث ايجاد نتيجه مطلوب، و كوتاه شدن مدت درمان می‌شود.

در موارد مشكل، طرح درمان با صبر و دقت كافی براي رسيدن به اهداف مورد نظر، قابل انجام است (شكل 1-5). در مرحله اول بايد چنين تصميم گرفت كه چه موردی در حين درمان بايد انجام شود؟ و يا چه اهدافی از نظر دندانی، اسكلتالی و صورتی برای بيمار مورد نياز خواهد بود؟ روش‌های درمانی شامل جراحی، يا در آوردن دندان می‌تواند به‌طور اوليه مطرح شود. جابجایی اسكلتی و يا حركات دندانی مورد نياز، برای به‌دست آوردن اهداف درمان می‌تواند مورد بررسی قرار گيرد، و با ساير روش‌های موجود مقايسه شود. اين حالت، ضرورت ارزيابی مجدد برای به‌دست آوردن اهداف خاص را، ايجاب می‌كند. بعد از اين‌كه طرح درمان مناسب مورد توجه قرار گرفت، مراحل تكنيكی درمان، به‌منظور حركات دندانی واسكلتالی مطلوب، در مد نظر گرفته می‌شود. قبل از اين‌كه درمان واقعی انجام شود، يك جدول زمانی را بايد پيش‌بينی نمود كه توسط آن بتوان پيشرفت مراحل درمان را، ثبت كرد.

تعيين اهداف كلی

به محض اين‌كه اطلاعات تشخيص جمع‌آوری گرديد، و به‌صورت شرح كاملی از خصوصيات دندانی، اسكلتی، صورتی و فانكشنال بيمار درآمد، اهداف و نتيجه درمان را مي‌توان مشخص نمود. در بيمار CIII، اهداف و نتيجه كلي مي‌تواند از بهبود نيمرخ صورت، با جابجايي فك پايين در جهت جلو، تا حذف كراودينگ دندانی و ايجاد رابطه CII كانين بدون تغيير در بافت نرم، انجام گيرد. هدف‌هاي ايجاد شده در مراحل اوليه بايد غيراختصاصي باشد و نبايستي به تكنيك درمان بستگي داشته باشد. وقتي طرح درمان نهایی مورد قبول واقع گرديد، مي‌توان اهداف مورد نياز و نوع درمان را، مطرح نمود. اهدافي كه توسط تكنيك‌های درمان و يا نوع دستگاه محدود مي‌شود، توانايی درمان ناهنجاری يك بيمار را كاهش مي‌دهد.

شكل 1-5: ترتيب منطقي طرح درمان در بيماران

هنگامي كه اهداف كلي در نظر گرفته مي‌شود، چند فاكتور بايد مورد توجه قرا رگيرد. اطلاعاتي كه در خلال معاينات كلينيكي و پاراكلينيكي به‌دست مي‌آيد، پايه و اساسي براي ارزيابي رابطه اكلوژن (مثلاً در رابطه CIII) است. در انتهاي درمان هر بيمار، روابطي فانكشنال بايد برآورده شود. بعضي بيماران ممكن است، نياز به اهداف فانكشنال ديگري داشته باشند. توجه به زيبايي، در تصميم‌گيري طرح درمان كه هم مورد نظر بيمار وهم متخصص ارتودنسي است، بسيار مهم است. در ضمن ميزان ثابت مورد انتظار بعد از اتمام درمان، بايد مورد توجه قرار گيرد. متخصص در هنگامي كه اهداف درمان را، پي‌ريزي مي‌كند، باستي موارد فوق‌الذكر را، بسنجد و آن‌ها را، متعادل سازد. براي رسيدن به نتيجه ايده‌آل هميشه توجه به همه فاكتورها ضروري نيست.

كاربرد اطلاعات تشخيصي

بررسي كردن دوباره اطلاعات تشخيص، در پي‌ريزي اهداف درمان مفيد است. انتظارات بيمار از درمان در معاينات كلينيكي مشخص مي‌شود، و نبايد اين انتظارات را درخلال درمان ناديده گرفت. براي مثال در بيماران CIII ممكن است خواسته بيمار بستن دياستم يا تصحيح كراودينگ دندان‌هاي قدامی، باشد. براي متخصص ارتودنسي اين خواسته‌ها در مقايسه با اورجت بسيار زياد بيمار، به علت عقب بودن شديد فك پايين، ممكن است ناچيز جلوه كند، درصورتي‌كه اگر به خواسته بيمار توجه نشود، درمان، موفقيت‌آميز، نخواهد بود. اين امر، در بيماران جواني كه انگيزه اوليه درمان براي آن‌ها وجود ندارد، و فقط به‌منظور تأمين خواسته‌هاي والدين خود مراجعه كرده‌اند، بايد مورد توجه قرار گيرد.

تشخيص اتيولوژي ناهنجاري اسكلتي از دنداني مي‌تواند در تعيين اهداف درمان مؤثر باشد. در بسياري از موارد، ناهنجاري CIII تركيبي از هر دو حالت است. بيماراني كه داراي ناهنجاري اسكلتال مي‌باشند، نياز بيشتري به تصحيح اسكلتالي دارند. اگر بيمار، داراي ناهنجاري اسكلتال مي‌باشد، و اهداف درمان شامل دندان‌ها باشد، در آن موقع ارزيابي مجددي در رابطه با تشخيص و اهداف درمان لازم است. اين امر بدين معني نيست كه ناهنجاري اسكلتال توسط درمان‌هاي compromise روي دندان‌ها، انجام‌پذير نمي‌باشد بلكه تصميم‌گيري براي درمان با اين روش، بايد بادقت موردتوجه قرار گيرد. ناهنجاري اسكلتال در بيماران CIII اكثراً در جهت قدامي خلفي است، اما ممكن است در ابعاد عرضي و يا عمودي هم، ناهنجاري وجود داشته باشد. عدم توجه به ناهنجاري در جهت عمودي منجر به شكست و طولاني شدن زمان درمان، و بالاخره باعث ايجاد نتايج compromise شده درمان، مي‌گردد.

فانكشن

احتمالاً مهم‌ترين هدفي كه مورد توجه متخصص ارتودنسي در رابطه با بيماران قرار مي‌گيرد، فانكشن بيمار است. در يك درمان ارتودنسي موفق روابط اكلوزالي فانكشنال بايد مورد توجه قرار گيرد. اين مطلب كه اكلوژن CII با حركات طرفي مناسب، باعث حفظ سلامت سيستم دندان و مفصل گيجگاهي فكي مي‌شود، به اثبات نرسيده است. دندان‌ها با اندازه طبيعي در Maximum intercuspation تحت شرايط نرمال باعث زيبايي مطلوب و حتي افزايش ثبات مي‌گردند. بيماران CIII با open bite يا اورجت بسيار زياد، بعد از درمان اوربايت و اورجت نرمال خواهند داشت، بنابراين ممكن است از نظر فانكشن راضي باشند. ايجاد روابط ايده‌آل اكلوژن براي بهبود فانكشن حفره دهان، مفيد است و بايد به‌طور معقولانه و با به‌دست آوردن ساير موارد نظر، به اين هدف رسيد. فانكشن ممكن است تحت شرايط خاص براي به‌دست آوردن زيبايي بهتر و نتايج باثبات‌تر، ناديده گرفته شود (شكل 2-5).

بررسي فانكشن در رابطه با بافت نرم نسبت به دندان‌ها بايد مورد توجه قرار گيرد. علاوه بر بهبود فانكشن حفره دهان، كه ناشي از اكلوژن ايده‌آل مي‌باشد، توانايي بيمار در بستن كافي‌ لب بايد مورد توجه قرار گيرد بيماران CIII با اورجت بسيار زياد، bimaxillary protrusion و يا با وجود رشد اسكلتي بسيار زياد در جهت عمودي، داراي فعاليت غيرطبيعي لب مي‌باشند. در بعضي از بيماران كه داراي ناهنجاري شديد مي‌باشند، تصحيح روابط دنداني براي به‌دست آوردن فانكشن بهتر لب، به‌كار برده مي‌شود.

شكل 2-5: براي به‌دست آوردن زيبايي و ثبات بيشتر، گاهي اوقات رسيدن به فانكشن مطلوب ناديده گرفته مي‌شود. در اين بيمار، براي جلوگيري از بدتر شدن ميزان open bite قدامي كه قبل از درمان وجود داشت، در پايان درمان، مقداري crossbite خلفي باقي ماند. A: قبل از درمان B: بعد از درمان

زيبايي

زيبايي كه از اهداف درمان ارتودنسي است، براي بيمار و براي متخصص ارتودنسی حائز اهميت است. اگرچه زيبايي به‌طور كامل قابل تشخيص است، اما اندازه‌گيري مقدار آن بسيار مشكل است. مطالعات نشان داده است كه افراد جذاب و خوش‌صورت در زندگي تحصيلي و زندگي روزمره موفق‌تر هستند. نقش درمان‌هاي ارتودنسي در كمك به افارد به منظور بهبود زيبايي نبايد ناديده گرفته شود و در مراحل طرح درمان، بايد بر روي آن تأكيد گردد.

جابجايي دندان‌ها با ايجاد يك لبخند جذاب از طريق رديف بودن دندان‌هاي قدامي، به‌طور واضح، روي زيبايي تأثير مي‌گذارد. (شكل 3-5). در بيمار CIII كه دندان‌هاي قدامي فك بالا بسيار نامنظم است، وقتي اين دندان‌ها رديف مي‌گردند، حتي در موارد باقي ماندن اورجت قابل توجه، ظاهر خوشايندي به بيمار مي‌دهد. هدف ديگر براي بهبود زيبايي، تصحيح موقعيت دندان‌هاي قدامي فك بالا، در هنگامي كه اين دندان‌ها در حال استراحت نسبت به لب بالا، به ميزان بسيار زيادي پايين‌تر قرار مي‌گيرند، است. در اين بيماران در ضمن لبخند مقدار زيادي از لثه ديده مي‌شود، اين شرايط يا به‌صورت intrusion دندان‌ها يا با impaction فك بالا توسط جراحي بايد تصحيح گردد. اين درمان‌ها به خيلي از فاكتورها مثل اتيولوژي، شدت ناهنجاري، ميل مريض براي تصحيح ناهنجاري، ميزان اوربايت موجود و موقعيت عمودي دندان‌هاي خلفي بستگي دارد.

موقعيت دندان‌هاي قدامي مي‌تواند روي بيرون‌زدگي لب تأثير بگذارد. موقعيت لب، به جلو يا عقب بودن دندان‌هاي قدامي بستگي دارد، اين حالت يكي از دلايلي است كه براي بيرون آوردن يا بيرون نياوردن دندان‌ها عنوان مي‌گردد. افزايش در اندازه بيني و چانه، افزايش ضخامت لب را،‌ تحت‌الشعاع قرار مي‌دهد و بدين ترتيب حتي بدون درمان، لب‌ها، عقب زده‌تر به‌نظر مي‌رسند. جلو قرار گرفتن دندان‌هاي قدامي در خلال درمان ارتودنسي، منجر به افزايش lip support و ايجاد بيرون‌زدگي در پروفايل لب نسبت به بيني و چانه مي‌شود و باعث افزايش رويت vermillion مي‌گردد. اثر واقعي در آوردن دندان‌ها در پروفايل لب بسيار بحث‌برانگيز است. ظاهر لب و عكس‌العمل آن‌ها نسبت به موقعيت دندان‌ها، در هر فردي فرق مي‌كند. تغييرات در خلال درمان به ميزان زيادي به وضعيت خاص لب‌هاي فرد و به مقدار عقب بردن دندان‌هاي قدامي بستگي دارد.

شكل 3-5: رديف بودن دندان‌هاي قدامي باعث بهبود ظاهر بيماري مي‌گردد. A،B فتوگرافي‌هاي قبل از درمان نامرتبي دندان‌هاي قدامي را، نشان مي‌دهد. C،D رديف بودن دندان‌ها باعث بهبود ظاهر صورت، در حين خنده مي‌شود.

ثبات

فاكتور ديگري كه بر روي انتخاب اهداف درمان تأثير مي‌گذارد، پيش‌بيني ميزان ثبات دندان‌ها است. ثبات درمان‌هاي با درآوردن دندان، در بيماراني كه كرودينگ دارند، بسيار قابل بحث است. حركت دندان‌ها در محل يكه فشارهاي نامتعادل بافت نرم و عضلات وجود داشته باشد، پايدار نخوهد بود، مگر درصورتي‌كه تطابق مناسبي اتفاق بيفتد. تعريف دقيقي از موقعيتي كه، فشارهاي نامتعادل وجود دارد، عنوان نشده است. ولي مي‌توان عواملي را، كه در تغيير تعادل، مؤثر مي‌باشند، مطرح نمود. تحقيقات نشان مي‌دهد كه درآوردن دندان‌ها، ثبات طولاني‌مدت را، تضمين نمي‌نمايند. اين بدين عني نيست كه درمان‌هايي كه بدون خارج كردن دندان‌ها انجام مي‌شود، هميشه با ثبات باقي مي‌مانند. بنابراين انتظار مي‌رود كه ريلاپس بدون توجه به نوع درمان اتفاق بيافتد. در دو درمان كه با درآوردن و يا در نياوردن دندان‌ها انجام گيرد، براساس شدت مال اكلوژن، ميزان كراودينگ اوليه دندان‌ها، طول مدت retention به‌علاوه تغيير در نيروهاي فانكشنالي كه در طي درمان ايجاد مي‌شوند و ساير خصوصياتي كه در مورد هر بيماري نامشخص است، ممكن است منجر به درجات متفاوتي از ثبات گردد. اطلاعات بايد براساس خصوصيات هر فرد و براساس خصوصيات طرح درمان باشد. تا زماني‌كه اين اطلاعات فراهم گردد، لازم است كه متخصص ارتودنسي، تصميم نهايي خود را، براساس اطلاعات علمي موجود اتخاذ نمايد.

انتخاب كليات درمان

كوشش در طبقه‌بندي نمودن طرح درمان، به مقدار زيادي بستگي به درآوردن يا درنياوردن دندان دارد. اگر طرح درمان براساس نياز بيمار مورد توجه قرار گيرد، انعطاف‌پذيري زياد در حين طبقه‌بندي طرح درمان، بايد مورد توجه قرار گيرد. براي حفظ انعطاف‌پذيري نبايد يك روش درمان، بدون اين‌كه راه‌هاي ديگري مورد توجه قرار گيرد، پذيرفته شود. چندين روش درمان بايد به‌صورت منطقي و تدريجي قبل از اين‌كه روش نهايي براي بيمار گفته شود، مورد بررسي قرار گيرد.

در بررسي روش‌هاي مختلف درمان، روشي كه با اهداف كلي درمان مناسب است، مورد توجه قرار مي‌گيرد. براي مثال، اگر هدف از درمان، كاهش ميزان كراودينگ دندان‌هاي فك پايين باشد درآوردن دندان‌هاي پره مولر اول بايد مورد توجه واقع گردد. در بيماران CIII درآوردن دندان فك بالا به‌منظور ايجاد رابطه CII در كانين‌ها لازم خواهد بود. اگر طرح درمان از نظر تكنيك قابل اجرا باشد، در نتيجه اين طرح پذيرفته مي‌شود. اگر هدف ديگر درمان، حفظ يا افزايش بيرون‌زدگي‌ لب‌ها باشد، فضايي كه توسط درآوردن دو پره مولر ايجاد مي‌شود، بسيار زياد است و منجر به عقب بردن بيشتر دندان‌هاي قدامي فك پايين مي‌گردد. قسمت اعظم فضاي ايجاد شده بايد با protection دندان‌هاي خلفي پر شود و قسمت كوچكي از اين فضا براي كم كردن كراودنيگ مصرف گردد. اين امر ممكن است درمان را، پيچيده‌تر نمايد و نياز به سعي و كوشش طولاني‌مدت دارد. روش ديگر با flare كردن دندان‌هاي قدامي فك پايين براي به‌دست آوردن فضا انجام مي‌شود. اين طرح درمان ممكن است نتايج قابل قبولي از نظر زيبايي داشته باشد، اما احتياج به retention بيشتر يا احتياج به توجات خاص راجع به انساج فضاي پريودنتال دارد. در بسياري از موارد، يك طرح درمان به‌راحتي همه اهداف را، شامل نمي‌شود،‌و طرح درمان نهايي براي هر فرد متفاوت خواهد بود.

درمان‌هاي جراحي يا ارتودنسي

براي انتخاب درمان جراحي يا ارتودنسي چندين فاكتور بايد مورد توجه قرار گيرد. اطلاعات تشخيصي، بايد نقش مال‌ اكلوژن روي اسكلت را مشخص نمايد. در بيماران CIII جلوزدگي در فك بالا و يا عقب‌ماندگي در فك پايين وجود دارد. ضمناً ممكن است ناهنجاري اسكلتي در جهت عمودي يا عرضي، نيز وجود داشته باشد. بودن يا نبودن ناهنجاري اسكلتي، در يك مال اكلوژن راه درمان را، مشخص نمي‌كند. اين اطلاعات در تصميم‌گيري نهايي، باتوجه به ساير عوامل ديگر كمك مي‌نمايد.

حداقل اهداف فانكشنال اكثر درمان‌هاي ارتودنسي، به‌وجود آوردن رابطه CII در كانين‌ها همراه دندانهاي رديف شده بدون كراس بايت مي‌باشد. اگر اين هدف بدون كمك جراحي امكان‌پذير نباشد، در آن موقع جراحي تحت شرايطي بايد انجام گيرد اگر جراحي براي چنين بيماراني لازم نباشد، دراين‌صورت درمان‌هاي compromise قابل قبول هستند.

احتمالاً مهم‌ترين دليل براي انجام جراحي به‌دست آوردن زيبايي است. يك بيمار با تحدب بسيار زياد و يا با ازدياد ارتفاع صورت، از طريق ارتودنسي به تنهايي درمان نمي‌شود، و لازم است بيمار با تصحيح اسكلتي، درمان شود. ظاهر صورت و رابطه اكلوزالي CIII يا ناهنجاري عمودي قدامي صورت در بيماراني كه نياز به جراحي دارند، بايستي با درمان ارتودنسي بدتر گردد. در بسياري از بيماران، درمان ارتودنسي مال اكلوژن CIII، ممكن است زيبايي قابل قبولي در بيمار ايجاد نكند، انتخاب جراحي براي جلوگيري از اين مشكل مورد توجه است. مثلاً در بيماران بالغي كه زاويه nasolabial منفرجه و روابط صورتي قابل قبول است. اگر فقط درمان ارتودنسي، با بيرون آوردن دندان‌هاي فك بالا براي كاهش overjet و ايجاد رابطه CII كانين‌ها انجام گرد، در آن موقع بيرون‌زدگي لب بالا بسيار كاهش خواهد يافت. براي جلوگيري از اين حالت، advancement فك پايين براي تصحيح رابطه CIII بدون اين‌كه روي لب بالا تأثير بگذارد، بايد مورد توجه قرار گيرد (شكل 4-5)

فاكتور ديگر در تصميم‌گيري درمان جراحي يا ارتودنسي برقراري ثبات است. ثبات نسبي جراحي در مقابل ارتودنسي در تحصيح مال اكلوژن CIII همراه يا بدون ناهنجاري در جهت عمودي به‌طور علمي و قاطع ثابت نشده است. ريلاپس‌ها بيشتر متعاقب جراحي‌هاي بزرگ ديده مي‌شود، و يا وقتي درمان compensation ارتودنسي براي تصحيح ناهنجاري شديد اسكلتي به‌كار مي‌رودف به‌وجود مي‌آيد. در تصحيح رابطه عمودي، impaction فك بالا توسط جراحي باعث مي‌شود كه فك پايين براي تصحيح open bite قدامي در جهت خلاف عقربه ساعت جابه‌جا شود، كه از extrusion دندان‌هاي قدامي با ثبات‌تر مي‌باشد. اما بعضي مدعي هستند كه درمان بدون جراحي امكان‌پذير است. به علت اين‌كه ناهنجاري‌هاي بيماران متافوت بوده و درمان‌هاي مختلفي انجام مي‌شود، نتايج به‌طور مستقيم قابل مقايسه نيستند، و به‌دست آوردن جواب قاطعي در اين مورد مشكل است. در تحقيقات علمي، شرايط و درمان‌هاي ايجاد شده خاص يك بيمار، ناديده گرفته مي‌شود كه بدون توجه به خصوصيات مرفولوژيك بيمار، تشخيص و اصول درمان مي‌باشد.

ميزان رشد باقي‌مانده در بيمار براي انجام درمان‌هاي جراحي يا ارتودنسي فاكتورمهمي است. اگر رشد باقي‌مانده وجود داشته باشد، در چه زماني جراحي بايد انجام گيرد؟ در يك فرد در حال رشد براي به‌دست آوردن كلوژن مناسب، چنين روش درمان ارتودنسي وجود دارد. براي درمان ناهنجاري CIII ممكن است چندين روش، مثلاً هدگير يا دستگاه فانكشنال به‌كار برده شود. در بيماران بالغ، اين روشها امكان‌پذير نيستند يا ممكن است به علت شدت ناهنجاري، درمان موفقيت‌آميز نباشد.

شكل 4-5: با انتخاب روش جراحي orthognathic مي‌توان از زياد شدن زاويه منفرجه جلوگيري كرد. در اين بيمار جراحي advancement فك پايين براي جلوگيري از عقب رفتن زياد لب بالا كه در ادامه عقب بردن دندان‌هاي قدامي فك بالا صورت مي‌گيرد انجام مي‌شود. A، نيمرخ قبل از درمان، زاويه nasolabial منفرجه و افزايش تحدب صورتي مشاهده مي‌شود. B، نيمرخ بعد از درمان ارتودنسي و BSSO mandibular advancement همراه با advancement genioplasty ديده مي‌شود.

انجام جراحي قبل از پايان رشد، بسيار بحث برانگيز است. بعضي افراد معتقدند تا قبل از پايان رشد جراحي نبايد انجام شود. اگرچه فك پايين عقب مانده يك بيمار همراه با الگوي رشد نامطلوب ممكن است به‌ندرت ناگهان به‌طور طبيعي رشد نمايد و خود را به فك بالا برساند. از سوي ديگر در بعضي از بيماران كه مال اكلوژن CIII شديد دارند روابط طبيعي اكلوژن توسط رشد همراه با درمان‌هاي لازم، ايجاد مي‌شود. جراحي در سنين پايين به‌منظور ايجاد محيطي مناسب براي ايجاد رشد مطلوب از نظر تئوري منطقي است، اما توسط مقالات علمي تأييد نمي‌گردد. مطالعات نشان مي‌دهد، درمان‌هاي جراحي بر روي الگوي رشد اثر نمي‌گذارد، بدين ترتيب در هر فرد نتايج جراحي متفاوت خواهد بود.

اگر جراحي قادر باشد كه هر كدام از اهداف مورد نظر را بهتر از درمان‌هاي ارتودنسی انجام دهد، در اين صورت درمان جراحي انتخاب مي‌گردد. در بعضي موارد تصميم بسيار روشن است، براي مثال اگر بيمار در حال رشد، داراي روابط اكلوزالي end-on CIII با پروفايل طبيعي يا مختصري retrognathic و لب‌هاي كاملاً بيرون زده باشد، در آن موقع احتمالاً جراحي بهترين روش درمان نخواهد بود، چون نتايج خوبي از طريق درمان‌هاي ارتودنسي يا از طريق اصلاح رشد مي‌تواند به‌دست آيد. برعكس اگر بيماري كه رشدش به اتمام رسيده است، با اكلوژن full step CIII و نيمرخ به شدت retrognathic و باتوجه به خواسته بيمار در رابطه با داشتن چانه برجسته، در اين حالت به‌طورجدي جراحي بايد مورد توجه واقع شود. متأسفانه بسياري از بيماران در بين اين دو مجموعه واقع مي‌شوند، و تصميم‌گيري در مورد آن‌ها، قطعي نيست. اغلب براي ارزيابي روش‌هاي جراحي و ارتودنسي سنجيدن مزايا و معايب هر كدام لازم است. طرز برخورد بيمار با طرح درمان، تجارب قبلي متخصص ارتودنسي، نقش مهمي در اني زمينه دارد و لازم است كه انتخاب روش نهايي براساس رضايت هر دو و باتوجه به تمام اطلاعات موجود باشد.

بيرون آوردن يا در نياوردن دندان

در بسياري از موارد انتخاب نوع درمان يعني درآوردن يا درنياوردن دندان مشك است. فاكتورهاي كمك‌كننده در انتخاب طرح درمان، نه‌تنها به ميزان كراودينگ موجود، بلكه به مقدار بيرون‌زدگي لب، ميزان اوربايت موجود، شرايط پريودنتال بيمار، و عدم وجود دندان به‌طور مادرزادي و يا دنداني كه وضعيت قابل قبول داشته باشد، بستگي دارد. در ضمن طرح درمان بستگي به شدت ناهنجاري CIII، كيفيت درمان كه به‌صورت دنداني، از طريق جراحي و يا توسط اصلاح رشد، صورت مي‌گيرد، دارد. مدت درمان، با انتخاب روشي كه در آن دندان خارج مي‌شود، طولاني‌تر مي‌گردد. براساس شرايط ناهنجاري، گاهي اوقات درمان با خارج نكردن دندان، طولاني‌تر مي‌گردد.

ارزيابي كمبود فضا به‌عنوان يك نكته مهم در خارج كردن دندان‌ها در درمان‌هاي ارتودنسي مي‌باشد. محدوديت‌هاي قابل قبول براي درمان كراودينگ بدون خارج كردن دندان‌ها، رو به افزايش است و اخيراً به درمان‌هايي كه بدون درآوردن دندان باشد، توجه بيشتري شده است. به‌خاطر تغييرات مرفولوژيكي و فانكشنالي بيماران، نمي‌توان مقدار كراودينگ لازم را براي خارج كردن دندان مشخص نمود. براي بيماراني كه كراودينگ در آن‌ها مشخص‌تر است احتمال خارج كردن دندان‌ها به‌منظور به‌دست آوردن فضاي لازم براي رديف كردن دندان‌هاي باقي‌مانده، بيشتر است. اين اطلاعات با معاينه قوس فك پايين كه اكثر داراي كراودينگ بيشتري است، به‌دست مي‌آيد. گسترش جانبي قوس دنداني يا flaring دندان‌ها به‌عنوان روشي براي به‌دست آوردن فضا به‌كار مي‌رود. به‌طور تقريبي مقدار يك ميليمتر arch circumference، با يك ميلي‌متر fraring دندان‌هاي قدامي به‌دست مي‌آيد. افزايش عرض قوس (arch width) نيز امكان‌پذير است. اما فضاي به‌دست آمده نسبت به افزايش عرض قوس، خيلي كمتر است. باتوجه به مقدار فضاي مورد نياز، ميزان expansion يا flaring مي‌تواند تعيين گردد. اگر تغييرات ايجاد شده از نظر زيبايي، ثبات و فانكشن در بيمار قابل قبول باشد، در آن موقع درمان بدون خارج كردن امكان‌پذير خواهد بود.

روش ديگر براي جلوگيري از بيرون آوردن دندان strip كردن آن است. در بيماراني كه داراي كراودينگ هستند، Stripping يا كاهش عرض مزيال و ديستال دندان انجام مي‌شود. اين روش، به‌منظور به‌دست آوردن فضا براي رديف شدن دندن‌ها انتخاب مي‌گردد. در بيماراني با كراودينگ در حد متوسط يا شديد، بايد عرض تعداد زيادي از دندان‌ها را، كاهش داد. اين روش احتياج به صبر و بردباري دارد و بايد به‌طور دقيق براي جلوگيري از آسيب به دندان‌ها و از بين رفتن اكلوژن، بعد از مرتب شدن كامل دندان‌ها، انجام شود. به‌علاوه، به‌جز درمواردي‌كه قبل از درمان tooth size discrepancy وجود دارد، بايد در هر دو قوس و به‌طور برابر عرض دندان‌ها، كاهش يابد.

اطلاعات به‌دست آمده در رابطه با موقعيت و زواياي دندان‌هاي قدامي از روي فيلم سفالومتري، بر روي نحوه درمان كه شامل بيرون آوردن يا بيرون نياوردن دندان باشد، تأثير مي‌گذارد. همان‌طوركه قبلاً بيان شد، معيار ثابتي براي اين‌كه، يك بيمار با خارج كردن يا بدون خارج كردن دندان، درمان شود، وجود ندارد. دندان‌هايي كه flare هستند يا در جهت قدامي قرار دارند و يا همراه با كراودينگ قابل توجهي هستند، حتماً احتياج به خارج كردن دندان دارند. دندان‌هايي كه به‌طور عمودي، يا لينگوالي قرار دارند و همراه با كراودينگ مختصري مي‌باشند، درمان موفقيت‌آميز بدون خارج كردن دندان، براساس ساير شرايط ديگر، انجام‌پذير است.

در بيماراني كه compensation دنداني به‌جاي جراحي براي پوشش ناهنجاري اسكلتي به‌كار برده مي‌شود، خارج كردن دندان براي ايجاد روابط CII كانين‌ها بدون توجه به ميزان كراودينگ يا عدم وجود كراودينگ لازم است. غالباً كاهش overjet بعداز پايان دوره رشد در بيماران Full CIII با خارج كردن پره مولرهاي اول فك بالا و عقب بردن كانين‌ها تا اين‌كه آن‌ها به رابطه CII برسند انجام مي‌گيرد (شكل 5-5) در اين بيماران دندان‌هاي پايين ممكن است خارج شوند، اما فضاي ايجاد شده براي جلو آوردن دندان‌هاي خلفي فك پايين به‌كار برده مي‌شود. چون كانين‌ها به هيچ‌وجه نبايد عقب برده شوند (شكل 5-5). اگر كانين‌هاي فك پايين در جهت خلفي در چنين بيماري عقب برده شوند، كانين‌هاي فك بالا هرگز به رابطه CII نمي‌رسنذد. چون راي ايجاد رابطه CII لازم است كه كانين‌هاي فك بالا به سمت خلف بيشتر از تمام ناحيه دندان خارج شده، حركت نمايند. اين امر بدين معني است كه در بيماران بالغ با رابطه CIII كامل و وجود كراودينگ قابل توجه در فك پايين، خارج كردن پره مولرهاي فك پايين فضايي براي رفع كراودينگ به‌وجود نمي‌آورد، چون كانين‌هاي فك پايين نمي‌توانند در جهت ديستالي حركت كنند. در اين بيماران تجيدد نظر راجع به انتخاب جراحي ممكن است لازم باشد. راه ديگر، خارج كردن يك دندان قدامي فك پايين است كه ممكن است فضاي لازم براي رديف شدن دندانها را، ايجاد نمايد. درحالي‌كه خارج كردن پره مولرهاي فك بالا باعث ايجاد رابطه كانين CII مي‌گردد (شكل 6-5). در آن موقع tooth size discrepancy قدامي وجود خواهد داشت، كه بيمار را با ميزان overjet و يا overbite بيشتري ختم مي‌نماييم و يا ممكن است كه بيمار را با stripping دندان‌هاي قدامي فك بالا به اتمام برسانيم.

به‌منظور ايجاد رابطه فانكشنال CII با مقادير overjet و overbite نرمال تصميم‌گيري راجع به بيرون آوردن يا بيرون نياوردن دندان مي‌توند، براساس ميزان overjet موجود قبل از درمان باشد. در بيماراني با deep bite، دندان‌هاي قدامي عمودي قرار گرفته، پترن رشدي افقي، درمان موفقيت‌آميز توسط روش بدون خارج كردن دندان، علي‌رغم وجود كراودينگ مختصر انجام مي‌گيرد. اين روش درماني به مكانيك‌هاي تصحيح overjet به ميزان قابل توجهي كمك مي‌كند. اگر شرايط ديگر موافق با اين طرح درمان باشد اين روش باعث كاهش قابل توجهي در ميزان overbite با تغيير در inclination دندان‌هاي قدامي مي‌گردد. بالاخره عقب بردن دندان‌هاي عمودي قرار گرفته، به درون ناحيه دندان كشيده شده، نياز به حركت بيشتري از ريشه‌ها به‌منظور به‌دست آوردن موقعيت طبيعي آن‌ها، دارد. در اين بيماران ميزان قابل توجهي intrusion براي ايجاد overbite مناسب لازم خواهد بود.

شكل 5-5: روش درمان با خارج كردن دندان در بيمار A full CII، در اين حالت فقط پره مولرهاي فك بالا خارج گرديدند با عقب بردن كامل دندان‌هاي قدامي بالا overjet كاهش مي‌يابد. مولرها در رابطه CIII باقي مي‌مانند، اما كانين‌ها به رابطه CII مي‌رسند. پره مولرهاي فك بالا و پايين خارج گرديدند و دندان‌هاي قدامي فك بالا به‌طور كامل عقب برده شدند اما همه فضاي دندان خارج شده در فك پايين، براي جلو آوردن دندان‌هاي خلفي فك پايين به‌كار برده شده است، درنتيجه مولرها و كانين‌ها به رابطه CII مي‌رسند.

درآوردن دندان، در بيماران open bite به‌خصوص با دندان‌هاي قدامي بيرون زده، توصيه مي‌شود. عمود كردن اين دندان‌ها در خلال عقب بردن مجاز است و به افزايش overjet كمك خواهد كرد. وقتي روش درمان در اين بيمران بدون خارج كردن دندان‌ها انجام پذيرد، ايجاد overbite نرمال به‌علت زياد بودن زاويه محور طولي در دندان‌هاي قدامي و زاويه حاده interincisal مشكل است. حتي اگر تماس‌هاي اسيزالي به‌طور واقعي ايجاد گردد، anterior guidance در خلال حركت protrusive امكان‌پذير نخواهد بود. شرايط پريودنتال مانند عرض و ضخامت لثه چسبنده در دندان‌هاي قدامي فك پايين مي‌تواند باعث تغيير در طرح درمان، گردد (شكل B، A، 7-5). موقعيت لبيالي دندان‌هاي قدامي و كانين‌ها در بيماراني كه تحليل لثه دارند يا داراي نسج لثه‌اي نازك و ناقص هستند،‌ احتمالاً باعث پيشرفت اين شرايط مي‌گردد. در چنين بيماري خارجكردن دندان بايستي مورد توجه قرار گيرد. توصيه مي‌شود نظر متخصص لثه در رابطه با خطرات احتمالي، به بيمار اطلاع داده شود. در بعضي موارد ممكن است گرافت لثه‌اي قبل از درمان، به‌منظور افزايش ميزان لثه چسبنده در دندان‌هاي مورد نظر انجام گردد (شكل C7-5) چنين كاري ممكن است گاهي اوقات در خلال يا بعد از درمان انجام گيرد.

اگر دندان‌ها به‌گونه‌اي جلو آمده باشند، كه بيمار نتواند lip seal كافي در خلال بلغ داشته باشد يا اگر فضاي بين لبي زيادي (large interlabial gap) در حال استراحت وجود داشته باشد، خارج نمودن دندان‌ها لازم است. در بيماراني كه overjet قابل توجهي دارند، تشخيص اين‌كه لب پايين اغلب در فضاي overjet گير مي‌افتد، ممكن است مشكل باشد. گاهي اوقات حتي بدون خارج كردن دندان‌ها، بعد از كاهش اورجت، lip competency به‌دست مي‌آيد. اگر ارتفاع قسمت تحتاني صورت افزايش نيابد، افزايش طول لب در اثر رشد، باعث بهبودي lip competency مي‌گردد.

شكل 6-5: روش درمان بدون جراحي در بيمار CIII با وجود كراودينگ قابل توجه در فك پايين، كه با خارج كردن دو پره مولر از فك باال و يك دندان قدمي از فك پايين، انجام پذيرفته است. A و B، فتوگرافي‌هاي بعد از درمان، خارج كردن پره مولرهاي فك بالا و يك دندان قدامي فك پايين را، نشان مي‌دهد. C و D، فتوگرافي‌هاي بعد از درمان، خارج كردن پره مولرهاي فك بالا و يك دندان قدامي فك پايين را، نشان مي‌دهد.

درمان ارتودنسي جراحي، مي‌تواند وضعيت بهتري براي لب‌ها ايجاد كند. حركات قدامي خلفي دندان‌هاي قدامي هميشه تغيير قابل توجهي در لب‌ها به‌وجود نمي‌آورند و حركت لب‌ها در جهت حركت دندان‌ها است. خصوصيات بافت نرم لب‌ها به‌خصوص ضخامت آن‌ها، بر روي تغييراتي كه در خلال درمان ايجاد مي‌شود، اثر مي‌گذارد. لب‌هاي نازك و incompetent به ميزان قابل توجهي، نسبت به لب‌هاي ضخيم و competent با جابجايي دندان‌هاي قدايم تغيير مي‌يابند. اگر هدف درمان، كاهش بيرون‌زدگي لب است و مختصري كراودينگ وجود دارد، در اين حالت درمان بدون خارج كردن دندان، مؤثر نخواهد بود. برعكس بيرون‌زدگي لب توسط درمان بدون خارج كردند دندان، به‌شرطي‌كه مقدار كم كراودينگ وجود داشته باشد ايجاد مي‌گردد و دندان‌هاي قدامي نسبت به موقعيت اولشان، جلوتر واقع شوند اگر ميزان كراودينگ بيشتر از فضاي به‌دست آمده باشد حتي با بيرون آوردن دندان افزايش در lip support ايجاد مي‌شود.

زاويه nasolabial بستگي به قاعده بيني و لب بالا دارد. اگر در بيماري اين زاويه منفرجه باشد، عقب بردن لب، در ضمن درمان ناهنجاري CIII بر روي قوس فك بالا نامطلوب است. طرح درمان در چنين بيماري بسيار بحث برانگيز است. اصلاح رشد توسط هدگير يا دستگاه‌هاي فانكشنال باعث مي‌شود نيروها در جهت ديستال در روي دندان‌ها واسكلت فك بالا اعمال شود و هر دوي آن‌ها باعث كاهش lip support در فك بالا مي‌گردد. هر نوع درماني كه همراه با خارج كردن دندان در فك بالا باشد، باعث عقب بردن دندان‌هاي قدامي اين فك مي‌شود. جراحي در اغلب موارد راه حلي براي اين مشكل است ولي يك روش قابل قبول نيست. براساس شرايط هر بيمار، درمان‌هاي ديگري ممكن است انجام پذيرد. در اغلب موارد، لزوم درمان compromise به اين اميد كه موقعيت لب بالا در جهت مخالف به ميزان زيادي تحت تأثير قرار نگيرد، محسوس مي‌باشد.

در بيماراني كه به‌طور مادرزادي فاقد دندان هستند يا داراي دندان‌هاي با ضايعه مي‌باشند، طرح درمان مي‌تواند شامل پروتز يا ترميم دندان باشد و يا اگر بيمار نياز به درآوردن دندان داشته باشد، براساس ساير شرايط، درمان شامل بستن فضاي آن دندان، خواهد بود. اگر اهداف درمان بستگي به‌وجود همه دندان‌ها داشته باشد، درمان‌هاي ترميمي پروتز مي‌تواند انجام شود (شكل 8-5). اگر به‌طور قطعي بخواهيم دندان را خارج كنيم، در آن موقع از فضاي دندان غايب و فضاي دندان مبتلاي خارج شده، استفاده مي‌شود هميشه جهت برقراري قرينگي، درآوردن دندان سمت ديگر ضروري است.

شكل 7-5: بيمار CIII با كراودينگ قابل توجه در فك پايين و حداقل لثه چسبنده در ناحيه دندان‌هاي قدامي فك پايين ديده مي‌شود. A، B، فتوگرافي‌هاي قبل از درمان، C، پيوند لثه آزاد، به‌منظور افزايش ميزان لثه چسبنده انجام گرفتهاست، طرح درمان بدون خارج كردن دندان انجام شده است.

در بيماري كه به‌طور مادرزادي فاقد دندان لترال است، جانشين شدن كانين به‌جاي لترال، باتوجه به موقعيت ظاهر كانين‌ها، ارزيابي مي‌گردد. درمواردي‌كه، كانين‌ها جانشين لترال‌ها شوند، متخصص ارتودنسي به فاكتورهايي مثل ارزيابي ظاهر بيمار و پيش‌بيني وضعيت آينده آن توجه مي‌نماين. در بيمار CIII، جانشين شدن كانين در ناحيه لاترال، بدون توجه به درآوردن دندان، براي درمان كراودينگ در فك پايين مي‌باشد. براي به‌دست آوردن تماس‌هاي نرمال اكلوژن و كانتور قابل قبول، لازم است سطوح دندان‌هاي كانين در سمت لينگوال و لبيال اصلاح گردند. اين درمان بهتر است هر چه زودتر انجام شود تا دندان كانين به‌طور مناسب در حين درمان در جاي خود قرار گيرد.

اگر پره مولر دوم فك پايين وجود نداشته باشد طرح درمان براساس شرايط هر بيمار، متغير خواهد بود. اگر ساير فاكتورها براي درآوردن دندان به علت توجه به زيبايي براساس lip support نامطلوب باشد، در آن موقع دندان شيري باقي‌مانده را، اا مدتي كه مقدور است، در محل حفظ نموده يا اين‌كه فضا، براي قرار دادن پروتز نگهداري مي‌شود. وقتي مولر دوم شيري فك پايين حفظ گردد به علت وجود tooth size discrepancy ممكن است اكلوژن خلفي به مخاطره بيفتد. هميشه بايد اين مطلب را به‌خاطر سپرد كه رابطه CII كانين‌ها بايد ايجاد شود. در اين شرايط به علت وجود دندان شيري بزرگ فك پايين، اكلوژن مولر قدري CIII مي‌شود.

ثابت يك عامل بسيار مهم براي درآوردن دندان جهت رفع كراودينگ است. اگر گسترش قوس‌هاي دنداني چه لبيالي يا ياكالي به‌جاي درآوردن دندان به‌كار برده شود، در اين حالت فشارهاي لب و گونه، منجر به حركت دندان‌ها به سمت لينگوال مي‌شود، چون تعادل نيروهايي كه باعث نگاه‌داري دندان‌ها در وضعيت ثابت مي‌شود، دچار اختلال، مي‌گردد. درمواردي‌كه كراودينگ قابل توجه وجود ندارد، با درآوردن دندان، دندان‌ها به‌طرف لينگوال قرار خواهند گرفت و مسلماً جيا زبان اشغال مي‌شود و در نتيجه روي ثبات تأثير مي‌گذارد. با درآوردن يا در نياوردن دندان، دندان‌ها به حركت لينگوالي خوددر طي زمان ادامه مي‌دهند. ثبات طولاني‌مدت درمان‌هاي با درآوردن دنان در مقابل درنياوردن دندان، هنوز نامعلوم است. مطالعات روي تعداد قابل توجهي از بيماران، تمايل به‌سوي ريلاپس در افرادي كه با درآوردن و يا با درنياوردن دندان درمان شده‌اند را، نشان مي‌دهد. برعكس در چندين گروه از بيماران نشان داده شده است كه ثبات يا هر دو روش قابل به‌دست آوردن است.

شكل 8-5: در بيماري كه به‌طور مادرزادي فاقد دندان است و يا دندان ضايعه دارد، در ابتدا بايستي طرح درمان با وجود همه دندان‌هاي موجود عنوان شود. در اين بيمار، تصمي‌گيري به‌صورت گذاشتن پروتز در نواحي بي‌دندان همراه با Buils up لترال مي‌باشد. A، B فتوگرافي‌هاي قبل از درمان بيمار با نيمرخ عقب رفته و عدم وجود 3 دندان لترال را نشان مي‌دهد. C، D انتهاي درمان، بعد از ايجاد فضا براي بازسازي دندان‌هايي كه به‌طور مادرزادي وجود ندارند همراه با Build up لترال فك بالا را، نشان مي‌دهد.

عواملي كه منجر به ثبات طولاني‌مدت مي‌شوند تنها در شيوه تصميم‌گيري راجع به درآوردن و يا درنياوردن دندان بستگي ندارد. يقيناً تغييرات قابل توجهي همراه با حركت دندان‌ها به‌وجود مي‌آيد. تطابق لب، گونه و زبان در رابطه با موقعيت جديد دندان‌ها، تنها يك قسمت از تغييري است كه اتفاق مي‌افتد. تغييرات فانكشنالي كه ه مراه با كاهش overjet يا تصحيح deep bite به‌وجود مي‌آيد، بايد مورد توجه قرار گيرد. الاستيسيتي بافت‌هاي پريودنتال يك فاكتور كمك‌كننده در برگشت ناهنجاري است و supractestal fiberotomy روشي است كه براي محدود كردن اين خصوصيات به‌كار برده مي‌شود. نحوه درمان به‌كار برده شده، بر روي نتايج طولاني‌مدت اثر مي‌گذارد. تحقيقات بيشتري براي مشخص كردن بسياري از فاكتورهاي مربوط به تغييرات موجود در درمان و بعد از درمان در هر فرد، لازم است.

تعيين اهداف اختصاصي

هدفهاي اختصاصي شامل تغييرات اسكلتالي و يا دنداني است و براي به‌دست آوردن هدف‌هاي كلي، لازم خواهد بود. براي مثال اگر هدف كلي، كاهش تحدب صورت باشد و درمان جراحي براي بيمار مطرح شود، هدف‌هاي اختصاصي شامل تعيين مسير و ميزان تغييرات اسكلتالي و دنداني مورد نياز براي به‌دست آوردن پروفايل مطلوب خواهد بود. در يك بيمار كه درمان، با خارج كردن دندان انجام مي‌پذيرد، اهداف اختصاصي باتوجه به تكيه‌گاه و حركات قدامي و خلفي دندان‌ها مشخص مي‌شود. براساس سليقه متخصص ارتودنسي، هدف‌هاي اختصاصي مي‌توانند مانند لزوم ايجاد حداكثر تكيه‌گاه خلفي، يا محاسبه دقيق‌تر ميزان حركات دنداني و استخواني كه بايد انجام گيرد، طرح‌ريزي كرد.

عوامل مؤثر در طرح درمان

وقتي اهداف اختصاص مشخص شدند، استفاده از وسايل اضافي براي شناخت اثر درمان ممكن است مفيد باشد. اين امر به‌خصوص در بيماران جراحي، وقتي‌كه طرح درمان با هماهنگي بين متخصص ارتودنسي و جراح انجام مي‌گردد، مفيد است. در مد نظر قرار دادن اهداف درمان باعث مشخص شدن مراحل مكانوتراپي مي‌گردد.

پيش‌گويي نتايج ظاهري درمان

اهداف ظاهري درمان (VTO) visual treatment objective يا پيش‌گويي ترسيم فيلم‌هاي سفالومتري براي مشخص كردن حركات دنداني يا به‌منظور جراحي براي به‌دست آوردن اهداف مورد نظر ممكن است به‌كار برده شود. معمولاً اين روش بااستفاده از سفالومتري قبل از درمان بيمار در گذشته به‌صورت دستي و در حال حاضر توسط كامپيوتر به‌كار برده مي‌شود. در بيماري كه رشدش تمام شده است و طرح درمان غيرجراحي است، حركات دنداني كه به‌طريق ارتودنسي به‌دست مي‌آيد، همراه با تيغيرات مورد انتظار در پروفايل لب بيمار توسط VTO نشان داده مي‌شود. در بيماران بالغ بدون وجود كراودينگ با رابطه مولرهاي end-on CIII و overjet برابر 5 ميلي‌متر با VTO وضعيت اوليه بيمار را، مي‌توان نشان داد. اگر درمان شامل درآوردن دندان‌هاي پره مولر فك بالا باشد superimposition نهايي جلو آمدن ولرهاي فك بالا به رابطه CIII كامل و عقب رفتن دندان‌هاي قدامي فك بالا به‌منظور ايجاد overjet طبيعي و عقب رفتن مختصر لب بالا را، نشان مي‌دهد. (شكل 9-5). هيچ تغييري در قوس فك پايين ديده نمي‌شود.

براي نشان دادن تغييرات اسكلت و بافت نرم مورد انتظار كه در خلال درمان بيمار در حال رشد اتفاق مي‌افتد، VTO به‌كار برده مي‌شود. ازآن‌جايي‌كه رشد تعداد كمي از بيماران براساس رشد ميانگين جامعه مي‌باشد، بنابراين بايد در پيش‌گويي رشد احتياط را، رعايت كرد. درحالي‌كه كامپيوتر نمي‌تواند جهت و مقادير رشد را پيش‌گويي كند يك متخصص مجرب مي‌تواند مقدار متوسط و جهت رشد را، به‌منظور نشان دادن رشد غيرطبيعي مشخص نمايد، يا حتي آگاهانه مقادير را به‌صورت بيشتر يا كمتر از حد طبيعي به‌منظور پيش‌بيني روند ناهنجاري در بيماران مشكل، ارزيابي نمايد. در بهترين حالت، پيش‌گويي هنوز فقط يك حدس است چون، تفاوت‌هاي فردي بسيار گسترده است. تشخيص غيردقيق بودن اين فرآيند، در خلال مراحل طرح درمان، مخصوصاً در حين پيش‌بيني رشد بايد در مد نظر قرار گيرد.

شكل 9-5: سفالومتري لترال توسط خطوط پر، موقعيت قبل از درمان را، نشان مي‌دهد تغييرات بعد از درمان در دندان‌ها و موقعيت لب‌ها بعد از درآوردن دو پره مولر فك بالا، توسط خطوط نقطه‌چين نشان داده شده است.

VTO براي طرح درمان جراحي ضروري است. VTO به‌منظورارزشيابي طرح درمان جراحي در دو روش مورد استفاده قرار مي‌گيرد. در روش اول موقعيت بعد از جراحي استخوان‌ها، بر روي Tracing اوليه به‌منظور ارزيابي تغييرات ظاهر صورت superimpose مي‌شود (شكل A10-5). براي جلو آوردن فك پايين، بايد اين فك را در جهت قدامي در امتداد اكلوزال پلان حركت داده تا موقعيت مطلوب براي به‌دست آوردن بهترين ظاهر صورت حاصل شود، دراين‌صورت دندان‌ها در اكلوژن جديدي قرار خواهند گرفت. با در نظر گرفتن اين تغييرات، متخصص ارتودنسي مي‌تواند حركات ارتودنسي لازم را قبل از جراحي، براي به‌دست آوردن نتايج مورد نظر، انجام دهد (شكل B 10-5). اگر اين حركات امكان‌پذير نباشد، در آن موقع، روشهاي جراحي اضافي مانند impaction فك بالا يا advancement genioplasty لازم خواهد بود.

در روش دوم در ابتدا ارزيابي تغييرات ارتودنسي قبل از جراحي مورد توجه قرار مي‌گيرد و سپس جراحي به‌منظور درمان مال اكلوژل براي به‌دست آوردن overjet و overbite نرمال انجام مي‌شود. با در نظر گرفتن مثال بالا درصورتي‌كه جابه‌جا كردن فك پايين به طرف جو مد نظر باشد، لازم است پس از درآوردن دو پره مولر اول فك پايين، بستن فضا به‌وسيله درمان ارتودنسي به‌منظور حداكثر advancement انجام شود. تا امكان جابجاي فك پايين به حداكثر ممكن برسد. در اين بيمار، عقب بردن دندان‌هاي قدامي و جلو آوردن دندان‌هاي خلفي فك پايين مورد توجه واقع مي‌شود (شكل C 10-5). با در نظر گرفتن اين‌كه موقعيت دندان‌هاي فك بالا، ثابت باقي مي‌مانند، موقعيت جديد فك پايين، درمان ارتودنسي قبل از جراحي اين فك را، نشان مي‌دهد. فك پايين توسط جراحي با حفظ وضعيت اكلوزال پلان و ايجاد رابطه CIII مولرها و overjet و overbite ايده‌آل، حركت داده مي‌شود (شكل D 10-5). اگر روش بالا امكان‌پذير نباشد، حركت ديگر ارتودنسي مانند intrusion دندان‌هاي قدامي توصيه مي‌شود. در اين حالت طرح درمان جراحي مي‌تواند ارزيابي گردد و اگر لازم باشد، اصلاحاتي انجام شود. اگر پروفايل بعد از جراحي به‌صورت prognathic پيش‌بيني شود، در آن موقع طرح درمان بدون درآوردن دندان‌هاي فك پايين يا با درآوردن دندان‌هاي فك پايين و بالا قبل از جراحي دوباره بررسي مي‌شود.

هر كدام از روش‌هاي پيش‌گويي درمان‌هاي جراحي ممكن است داراي خطا باشد، هر دو روش براي انتخاب و ارزيابي نتايج درمان‌هاي مختلف جراحي بسيار مفيد است. به‌جاي روش‌هاي انجام tracing، توجه به واقعيات كلينيكي در طرح درمان بسيار مهم است. به‌طوري‌كه نتايج غيرقابل دسترس را، به‌صورت نادرست مي‌توان تفسير نمود وقتي طرح درمان كامل گرديد، تلاش در جهت اطمينان از نتايج نهايي قابل قبول، داراي ارزش است.

پيش‌گويي نتايج درمان براي محاسبه ميزان حركت‌هاي مورد نياز، جهت رسيدن به اهداف درمان و براي توضيح دادن به بيمار در رابطه با خواسته‌هاي بيمار، مفيد است. با كمك دستگاه‌هاي مدرن ويدئويي مي‌توان تصوير ديجيتالي اوليه بيمار را به تصوير پيش‌گويي شده بعد از درمان تبديل نمود (شكل 11-2). اگرچه تصاوير كامپيوتري مي‌تواند براي تضمين نتايج درمان به‌كار برده شود اما، ممكن است به‌دست آوردن اين تصاوير امكان‌پذير نباشد. با در نظر گرفتن اين‌كه اين دستگاه‌ها، وسايل ارتباطي قدرتمندي هستند، توضيحاتي كه توسط شبيه‌سازي عنوان مي‌شود تنها يك پيش‌گويي كلي است و بايد به اطلاع بيمار رسانيده شود.

اكلوزوگرام

اكلوزوگرام مشابه VTO يا مشابه پيش‌گويي ترسيم سفالومتري لترال مي‌تواند براي تعيين حركات خاص دنداني مورد لزوم به‌كار رود تا دندان‌هاي هر قوس يا در بين قوس‌ها را، مرتب نمايد. بدين جهت، تصاوير فتوگرافيك، از مدل‌هاي مطالعه فك بالا و پايين موازي با اكلوزال پلان تهيه مي‌شود (شكل 12-5). Tracing دندان‌هاي هر دو قوس و superimpose كردن آن‌ها روي همديگر به‌منظور رسيدن به اكلوژن بااستفاده از علامت‌هاي مشخصه در روي مدل‌ها و انتقال آن به Tracingها مي‌تواند انجام‌پذير باشد. سپس حركت پيش‌بيني شده دندان‌ها براي مشخص شدن موقعيت مورد نياز به‌منظور تصحيح مال اكلوژن در رابطه با اهداف درمان، مي‌تواند شبيه‌سازي گردد.

شكل 10-5: دو روش براي ارزيابي طرح درمان جراحي به‌كار مي‌رود. A، روش اول مرحله اول: جابجايي جراحي توسط خطوط نقطه‌چين ايجاد مي‌وشند كه اگر جراحي انجام شود، مال اكلوژن جديد به‌وجود مي‌آيد. اين روش بر ري حركات ارتودنسي تأكيد مي‌كند، كه بايستي براي تسهيل نتايج جراحي انجام شود. B، روش اول مرحله دوم: درمان‌هاي ارتودنسي كه توسط خطوط نقطه‌چين نشان داده شده براي ايجاد اكلوژن مطلوب نهايي انجام مي‌پذيرد در اين بيمار مولرها CIIII و كانين‌ها CII مي‌باشند. C، روش دوم مرحله اول: درمان‌هاي ارتودنسي همان‌طوركه قبل از جراحي پيش‌بيني مي‌شود، توسط خطوط نقطه‌چين نشان داده مي‌شود و باعث مال اكلوژن مي‌گردد. اين روش به جابجايي در جراحي كه بايستي به‌منظور تسهيل در تصحيح درمان‌هاي ارتودنسي انجام شود، تأكيد مي‌نمايد. D، جابجايي توسط جراحي براي ايجاد اكلوژن مطلوب نهايي انجام مي‌گردد. در اين بيمار مولرها CIIII و كانين‌ها CII هستند. پيش‌بيني نتايج در هر دو روش يكسان است.

شكل 11-5: تصوير ديجيتالي ويدئويي براي اين بيمار به‌منظور مقايسه نيمرخ قبل از درمان (چپ) با تصوير سمت راست كه ناشي از advancement فك پايين است، به‌كار برده مي‌شود.

در بيمار CIII با كراودينگ شديد فك پايين، درآوردن چهار پره مولر مطرح مي‌شود. اگر هدف درمان حفظ موقعيت دندان‌هاي قدامي فك پايين و شكل قوس و تصحيح خط وسط فك بالا باشد، اين خط مي‌تواند به Tracing فك پايين منتقل گردد. بااستفاده از قوس تعيين شده و نقاط تماس دندان‌ها اندازه عرض دندان‌هاي فك پايين از خط وسط با خطوطي جدا مي‌شوند. با حذف كردن دندان خارج شده، موقعيت مولرهاي فك پايين، مي‌تواند به‌گونه‌اي پيش‌بيني شود، كه رابطه CII مولرهاي فك بالا براي به‌دست آوردن اكلوژن نرمال، ايجاد شود. در اين مثال، حداكثر تكيه‌گاه براي مولرهاي فك بالا لازم است، و ميزان حركت قدامي يا حتي خلفي مولرهاي فك بالا مي‌تواند تعيين رگدد. هم‌چنين پيش‌بيني مزيان رشد قدامي يا جابجايي فك پايين در حين جراحي نسبت به فك بالا با جابه‌جا كردن فك پايين به‌طرف جلو، براساس ميزان پيش‌بيني شده، امكان‌پذير است.

اكلوزوگرام به‌خصوص براي پيش‌گويي روابط اكلوزالي به‌جاي wax-up مدل مطالعه، وقتي‌كه tooth size discrepancy وجود دارد، يا وقتي‌كه روش‌هاي غيرمتداول درآوردن دندان در مد نظر است، مفيد مي‌باشد. براي مثال اگر قرار است كه طرح درمان شامل درآوردن يك دندان قدامي فك پايين باشد، دندان‌هاي باقي‌مانده بر روي Tracing و با هماهنگي با دندان‌هاي فك بالا چيده مي‌شوند. در اين طرح درمان، بعد از اين‌كه رابطه CII كانين‌ها، ايجاد شد، مقدار زيادي overjet باقي خواهد ماند.

تعيين حركت‌هاي دنداني اختصاصي مورد نياز

توجه به ضررت حركت دندان به‌منظور ايجاد اهداف مورد نظر، حتي بدون استفاده از ابزارهاي كمكي مثل VTO و اكلوزوگرام، باارزش است. ارزيابي تكيه‌گاه در هر دو قوس و تعيين ميزان حركات عمودي در دندان‌هاي قدامي يا خلفي براي ايجاد رابطه طبيعي overbite لازم خواهد بود، اين امر، اغلب بااستفاده از مدل‌هاي مطالعه كه به‌طور مناسبي تريم شده باشند، انجام مي‌شود.

شكل 12-5: اكلوزوگرام‌ها براي مشخص كردن حركات دنداني مورد نياز به‌منظور تصحيح مال اكلوژن مي‌تواند به‌كار برده شود. Tracing كامل سطوح اكلوزال دندان‌ها بااستفاده از كپي سطح اكلوزال مدل مطالعه، به‌دست مي‌آيد.

در هر دو روش با درآوردن و با درنياوردن دندان، هر دو قوس به‌طور قراردادي به دو قطعه قدامي يا خلفي تقسيم مي‌گردند. ميزان حركت مورد نياز براي هر قسمت بايد در سه بعد فضايي مورد توجه قرار گيرد. در بيماران با صورت قرينه، بررسي كستها به راحتي انجام مي‌گيرد. اما وقتي عدم قرينگي وجود دارد، پيچيده مي‌شود. به‌خصوص در بيماراني كه عدم قرينگي دارند، اكلوزوگرام براي تعيين اختلاف نسبي در حركات دنداني مورد نياز بين دو قسمت خلفي راست و چپ مفيد است.

در درمان‌هاي ارتودنسي بدون خارج كردن دندان، دندان‌هاي خلفي فك پايين تحت تأثير حركت‌‌‌هاي قابل توجه قدامي و خلفي، قرار نمي‌گينرد. ممكن است حركت يا tipشدن مختصر تاج مولر در جهت ديستال به‌منظور افزايش arch length انجام گيرد، اما ايجاد فضاي بيش از يك يا دو ميلي‌متر در هر سمت براي رفع كراودينگ امكان‌پذير نيست. دندان‌هاي crowded احتمالاً با عريض شدن قوس يا flaring دندان‌هاي قدامي فك پايين براساس هدف‌هاي مشخص هر بيمار، درمان مي‌شوند. در بيماراني با وجود فضا قبل از درمان، طرح درمان ممكن است، شامل جلو آوردن دندان‌هاي خلفي و عقب بردن دندان‌هاي قدامي باشد. جلو آوردن مولرهاي فك پايين به درمان CIII كمك مي‌كند، درحالي‌كه lip support را، در حد ممكن، حفظ مي‌نمايد اين امر منجر به ثبات درمان مي‌گردد چون دندان‌هاي قدامي به عقب برده نمي‌شوند و فضاي زبان گرفته نمي‌شود.

حركات عمودي دندان‌هاي فك پايين براي درمان overbite به‌كار برده مي‌شود. extrusion دندان‌هاي خلفي، اگر بعد از درمان برگشت ننمايد به كاهش overbite كمك مي‌كند. چرخش فك پايين در جهت باز شدن باعث درمان overbite مي‌گردد، ولي باعث افزايش ارتفاع تحتاني صورت مي‌شود و باعث تشديد رابطه CIII مي‌گردد. در بيماراني كه روش فوق‌الذكر مناسب نباشد و يا ثبات نداشته باشد، ممكن است intrusion نسبي يا كامل دندان‌هاي قدامي فك بالا و يا فك پايين عملي‌تر باشد. intrusion نسبي دندان‌هاي قدامي فك بالا و يا فك پايين با flaring اين دندان‌ها به سمت قدام در هنگام رفع كراودينگ يا در هنگام برطرف كردن قوس شديد spee مي‌تواند انجام پذيرد. از سوي ديگر intrusion كامل بدون flaring با كاربرد نيرويي در جهت آپيكالي از ميان مركز مقاومت قسمت قدامي، مي‌تواند به‌‌دست آيد (شكل 13-5). در مقابل، extrusion كامل دندان‌هاي قدامي به منظور افزايش overbite با كاربرد نيرويي كه در جهت تاج اعمال مي‌گردد، مي‌تواند حاصل شود.

شكل 13-5: هم intrusion كامل و هم نسب يدندان‌هاي قدامي براي تصحيح deep overbite ممكن است به‌كار برده شود. A، با flaring دندان‌هاي قدامي در جهت جلو، لبه انيزال به‌طور نسبي intrude مي‌شود و باعث افزايش arch length مي‌گردد. B، با ايجاد نيروي intrusive از ميان مركز مقاومت دندان‌هاي قدامي، intrusion كامل براي درمان deep overbite بدون flare شدن دندان‌ها در جهت قدام يا بدون افزوده شدن به arch length ممكن است به‌دست آيد.

در طرح درمان يا خارج كردن دندان‌ها، جلو آوردن دندان‌هاي خلفي فك پايين به درمان CIII كمك مي‌كند. اما فضاي لازم براي درمان كراودينگ قدامي را از بين مي‌برد. استفاده از فضاي دندان خارج شده، براي عقب بردان دندان‌هاي قدامي و به‌منظور زيبايي صورت و حفظ ثبات به‌كار مي‌رود، درحالي‌كه جلو آوردن مولها باعث برقراري رابطه CII مي‌گردد. اگر مقدار زيادي از فضا براي رفع كراودينگ استفاده شود، براي تصحيح رابطه CIII لازم است درمان بر روي فك بالا، انجام گيرد كه براساس سن بيمار يا اصلاح رشد و يا جراحي ارتوگناتيك صورت مي‌گيرد.

حركت دندان‌هاي خلفي فك بالا در جهت ديستال توسط دستگاه‌هاي مختلف ارتودنسي براي درمان CIII مي‌تواند انجام گيرد، كه اكثراً احتياج به مقداري صبر و حوصله دارد. براساس ميزان حركت مورد نياز و مقدار رشدي كه به‌طور همزمان در فك پايين اتفاق مي‌افتد، زمان اين مرحله طولاني است. حركت distal tipping تاج دندان‌هاي خلفي فك بالا در جهت ديستال، خيلي راحت‌تر از translation يا حركت ريشه در جهت خلف است. در انواع حركت ديستالي، لازم است كه موقعيت جديد دندان‌هاي خلفي همان‌گونه كه دندان‌هاي قدامي به فضاي ايجاد شده جديد عقب برده مي‌شوند، حفظ گردد.

درمان deep overbite در فك بالا در بيماران CIII اغلب همراه با intrusion واقعي دندان‌هاي قدامي است. اين امر به‌خصوص در بيماراني كه دندان‌هاي قدامي فك بالا نسبت به لب بالا بيشتر ديده مي‌شود، مفيد است. نيرويي كه در جهت اپيكالي وارد مي‌شود، مي‌تواند در قدام يا در خلف يا از خود مركز مقاومت قسمت قدامي براساس تغييرات زاويه دنداني مورد انتظار، به‌كار برده شود. نيرويي كه بيشتر در جهت قدام وارد مي‌شود، منجر به تصحيح سريع‌تر overbite مي‌شود. چون دندان‌ها flare مي‌گردند و نسبتاً intrude مي‌شوند. اين امر ممكن است براساس زاويه محور طولي دندان‌ها و اهداف درمان، مطلوب باشد يا نباشد.

تصحيح عرض قوس فك بالا اغلب براي درمان كراس بايت‌ها به‌كار برده مي‌شودو اخيراً اين روش، براي كمك به رفع كراودينگ نيز، مورد حمايت قرار گرفته است. expansion چه اسكلتي يا دنداني انجام شود، منجر به افزايش مختصر، محيط قوس دنداني (arch circumference) مي‌گردد. اين تغييرات اگر در دوره‌هاي زماني كافي انجام شود، ممكن است با افزايش جزيي در عرض قوس فك پايين همراه باشد.

طرح درمان با خارج كردن دندان و بستن فضا در فك بالا، با حركات قدامي و خلفي دندان‌ها، براي رسيدن به رابطه CII كانين‌ها سؤال برانگيز است. به‌علاوه اگر درآوردن دندان در فك پايين، انجام شده باشد، تكيه‌گاه هر دو قوس در خلال درمان بايستي مورد توجه قرار گيرد، چون در موع بستن فضا ممكن است تكيه‌گاه از بين برود. در بيماران CIII كه درآوردن دندان در فك پايين براي رفع كراودينگ قدامي به‌كار برده مي‌شود، تكيه‌گاه در فك بالا بايد به‌صورت حداكثر باشد. دستگاه‌هاي ارتودنسي كمكي مثل هدگير، همراه با CIII مكانيك مي‌تواند به‌كار برده شود. CIII الاستيك به عقب بردن دندان‌هاي قدامي فك بالا كمك مي‌كند، ولي باعث جلو آمدن مولرهاي فك پايين مي‌شود. درحالي‌كه اين روش به تصحيح رابطه CIII مولر كمك مي‌نمايد. وليكن استفاده از فضاي دندان خارج شده به‌منظور رفع كراودينگ قدامي به حداقل مي‌رسد. وقتي محور طولي دندان‌هاي قدامي فك بالا در شروع درمان به‌صورت عمودي قرار دارند، با تصحيح دندان‌هاي قدامي ممكن است تكيه‌گاه خلفي در فك بالا از دست برود.

در خلال مراحل تشخيص و طرح درمان، بررسي ناهنجاري‌هاي غيرقرينه بحث برانگيز مي‌باشند. تصميم راجع به اين‌كه غيرقرينگي در فك بالا، در فك پايين، يا در هر دو قوس درمان شود، بايد مورد توجه قرار گيرد اگر درآوردن غيرقرينه دندان مورد توجه قرار گيرد، درمان‌هاي غيرقرينه به‌راحتي امكان‌پذير است (شكل 14-5). اگر در فك بالا غيرقرينگي دندان‌ها وجود داشته باشد به جابجايي خط وسط قبل از خارج كردن دندان‌ها بايد توجه شود. درآوردن غيرقرينه دندان در فك پايين در بيماران CIII هميشه مستلزم درآوردن دوطرفه دندان در فك بالا براي ايجاد رابطه CII مولر، در سمتي كه در فك پايين، دندان كشيده شده است، و ايجاد رابطه CIII مولر در سمت ديگر است. اين تصميم براي حفظ قرينگي در فك بالا به‌منظور برقراري رابطه CII در هر دو كانين است. اگر طرح درمان خارج كردن دندان باشد، بايد به‌گونه‌اي برنامه‌ريزي گردد، كه در آينده مكانوتراپي به‌صورت قرينه انجام شود.

اگر به‌علت زيبايي، روش درمان، بدون خارج كردن دندان باشد، بنابراين درآوردن غيرقرينه دندان ممكن است عملي نباشد در مواردي، درآوردن دو طرفه دندان‌هاي فك پايين براي رفع كراودينگ شديد لازم است، در اين بيماران ممكن است كاربرد مكانيك‌هاي غيرقرينه براي ايجاد نتايج قرينه لازم باشد. اين مكانيك‌هاي غيرقرينه شامل فعال نمودن غيرقرينه transpalatal يا lingual arch هدگير غيرقرينه و يا كش‌هاي يك‌طرفه باشد. احتمالاً اين روش‌ها منجر به عوارض نامطلوب مي‌شود كه مي‌توان با مكانيك‌هاي ديگر مقابله نمود يا نتايج compromise درمان پذيرفته شود. حركات نامطلوب دنداني با افزايش واحدهاي تكيه‌گاه مي‌تواند به حداقل رسانده شود. درمان موفقيت‌آميز ناهنجاري‌هاي غيرقرينه وقتي‌كه تشخيص صحيح و طرح درمان مناسب با اصول درست بيومكانيكي همراه شود، مي‌تواند به‌دست آيد.

ارزيابي مجدد طرح درمان و هدف‌هاي كلي

بعد از مشخص شدن اهداف اختصاصي، ممكن است ارزيابي مجدد طرح درمان انتخابي لازم باشد. غالباً ارزيابي مجدد هدف‌هاي كلي به‌طور همزمان با ارزيابي هدف‌هاي اختصاصي، انجام مي‌پذيرد. حركت‌هاي دنداني مورد نياز براي به‌دست آوردن اهداف كلي، ممكن است توسط درمان‌هاي ارتودنسي بدون خارج كردن دندان، و بدون جراحي امكان‌پذير نباشد. در بعضي موارد، خطرات و مشكلات جراحي ممكن است به‌صورت يك تصميم عاقلانه مورد قبول واقع شود و يا درمان‌هاي ارتودنسي با خارج كردن دندا‌ن نتايج مطلوبي دربرنداشته باشد.

تغيير در طرح درمان از ارتودنسي به جراحي به علت محاسبه غلط در وضعيت تكيه‌گاه اتفاق مي‌افتد. مثلاً بيمار بالغ CIII داراي كراودينگ فك پايين است، طرح درمان اوليه درآوردن چهار دندان پره مولر است. در اين درمان حفظ تكيه‌گاه خلفي فك بالا بسيار مشكل است و ممكن است درمان جراحي عاقلانه‌تر باشد. تغيير روش از جراحي به ارتودنسي در بيماران ممكن است انجام پذيرد كه در ابتدا به‌علت توجه به زيبايي جراحي پيش‌بيني شده است، اما بعد مشخص گرديد، كه نتايج به‌دست آمده از جراحي ناچيز است. درمان‌هاي ارتودنسي قبل از جراحي براي تشديد مال اكلوژن به‌منظور ايجاد نتايج بهتر بعد از جراحي لازم است. براي مثال درمان ارتودنسي شامل درآوردن دندان‌هاي فك پايين براي ايجاد حداكثر اورجت به‌منظور جلو آوردن فك پايين با عمل جراحي و تأمين زيبايي و ثبات است. گاهي درمان‌هاي compromise ارتودنسي، بدون جراحي مي‌تواند مناسب باشد.

به‌علت اين‌كه امكان تأمين تمام اهداف ميسر نيست، تغيير طرح درمان از درآوردن تا درنياوردن دندان، در اكثر موارد اتفاق مي‌افتد. طرح درمان با درآوردن دندان براي رفع كراودينگ فك پايين مي‌تواند به روش درنياوردن دندان به‌منظور جلوگيري از ايجاد پروفايل نامطلوب، تغيير كند و براي حفظ ثبات ممكن است دستگاه ريتينر ثابت، لازم باشد. در بعضشي از بيماران انتخاب درمان بدون خارج كردن دندان‌ها نياز به همكاري زياد بيمار و مكانيك‌هاي غيرقرينه دارد. بنابراين ممكن است درمان‌ها با كشيدن دندان به‌‌منظور كوتاه شدن مدت درمان انتخاب شود.

در بيماراني كه طرح درمان تمام اهداف را، دربر نداشته باشد، لازم است مزايا و معايب هر روش، در مقابل روش ديگر، ارزيابي شود. اين امر به معني ناديده گرفتن يا تغيير دادن تعدادي از اصول و اهداف كلي درمان است. ايجاد اكلوژن كامل با ثبات، تأمين زيبايي هميشه امكان‌پذير نيست. بيماران، از نظر مرفولوژيك، همكاري، شدت علاقه، و توقعات متفاوت هستند. هر كدام از اهداف درمان ممكن است براي بيماران يا متخصصين ارتودنسي، مهم‌تر باشد. اگر تمام اهداف توسط روش قابل قبول حاصل نشود، اهداف جزيي ممكن است، قرباني اهداف ديگر شوند. توجه به پتانسيل رشد و شروع به موقع درمان، لازم است و خواسته بيمار، به انجام درمان كمك خواهد كرد.

ترتيب درمان

ترتيب تكنيك درمان بعد از مشخص شدن، حركت‌هاي دنداني مورد نظر، اعمال مي‌گردد. از آن‌جايي‌كه درمان براي هر بيمار اختصاصي مي‌باشد، ثبت مراحل درمان ضروري است، بنابراين تمام كوششي كه در مرحله طرح درمان شده است به هدر نمي‌رود. به‌عبارت ديگر تشخيص و ارزيابي مجدد طرح درمان به‌منظور تغيير مراحل مكانوتراپي در هر ويزيت لازم خواهد بود.

هر بيمار فرصتي براي ابداع و طراحي تكنيك به‌منظور اقتصادي كردن مراحل درمان، ايجاد مي‌كند. در بعضي بيماران، مكانيك به‌كار برده شده براي تأمين يك هدف مي‌تواند در درمان مشكل ديگري، كمك نمايد (شكل A 25-5). با هر هدفي در درمان بايد به‌طور جداگانه برخورد كرد و بايستي آن هدف را در مرحله بعد حفظ نمود. پيش‌بيني پيشرفت درمان قبل از شروع، از ايجاد مسيرهاي مختلف در خلال درمان جلوگيري كرده و ويزيت‌هاي بيمار را، راحت مي‌نمايد.

در اكثر بيماراني كه احتياج به expansion در فك بالا دارند، expansion اولين مرحله درمان است و هميشه مستقل از درمان‌هاي ديگر انجام مي‌شود. در خلال دوره retention بعد از expansion درمانهاي ديگر ارتودنسي انجام‌پذير مي‌باشد دستگاه expansion خيلي rigid است و ممكن است براي ثابت كردن مولر به‌عنوان تكيه‌گاه براي ساير حركات ديگر مورد استفاده قرار گيرد. تكيه‌گاه را مي‌توان به دو صورت، افزايش داد: يكي حركت مولر به طرف باكال پليت و ديگري با rigidity دستگاه مي‌باشد. اگر راحتي بيمار مورد توجه قرار گيرد، مي‌تواند به‌جاي دستگاه expansion از transpalatal arch استفاده كرد. اين دستگاه با حفظ expansion مي‌تواند به‌صورت قرينه و غيرقرينه به منظور چرخش مولرها فعال شود، و يا موجب root Torque يا tip شدن مولرها در جهت مزيالي يا ديستالي شود.

شكل 14-5: ممكن است درآوردن غيرقرينه دندان بااستفادهاز مكانيك‌هاي قرينه براي تصحيح اكلوژن غيرقرينه CIII انجام گردد. A، C، E، فتوگرافي‌هاي قبل از درمان اكلوژن CIII در سمت چپ و اكلوژن CII در سمت راست بيمار را نشان مي‌دهد. B، D، F، فتوگرافي‌هاي بعد از درمان را نشان مي‌دهد. پره مولرهاي اول فك پاين و فك بالا در سمت CII و فقط پره مولر اول فك بالا در سمت CIII درآورده شده است.

شكل 15-5: ممكن است مكانيك‌هاي مورد استفاده براي انجام يك هدف در حل مشكلات ديگر كمك نمايد. A، در اين بيمار، intrusive arch در ناحيه تيوب كمكي مولر قرار دارد كه به تصحيح over bite كمك مي‌كند و همين‌طور گشتاور tip back در ناحيه مولر باعث افزايش تكيه‌گاه خلفي در خلال بستن فضا مي‌گردد. B، نيروي intrusive در ناحيه دندان‌هاي قدامي با گشتاور tip back همراه است كه براي كمك به حفظ تكيه‌‌گاه مولر مي‌تواند به‌كار برده شود.

اگر قرار باشد كه موقعيت مولر با استفاده از هدگير يا دستگاه فانكشنال تصحيح شود، اين درمان معمولاً به‌صورت زودرس انجام مي‌گيرد و ممكن است بعداً همراه با دستگاه ثابت ادامه يابد. با تغيير بازوي داخلي هدگير مي‌توان چرخش مزيوباكال مولرها را درحالي‌كه به سمت ديستال حركت مي‌نمايد، اصلاح نمود. اگر چرخش مولر جزو اهداف درمان باشد بهتر است، ابتدا آن‌ها را با استفاده از transpalatal bar درمان كرد.

درمواردي‌كه دندان‌ها خارج نمي‌شوند،‌ اكلوژن مولر قبل از باندينگ كامل دندان‌ها بايد تصحيح شده باشد. اگر شرايط مناسب باشد، فرصت تصحيح overbite در همان زمان مفيد مي‌باشد. مكانيك‌هاي intrusive در رابطه با دندان‌هاي قدامي فك بالا با نيروي extrusive در دندان‌هاي خلفي، همراه با گشتاوري كه باعث tip شدن مولر به ديستال مي‌گردد، انجام‌پذير است (شكل B 15-2). اين گشتاور رابطه مولر را در مرحله اول درمان بهتر مي‌كند. هدگير براي حركت ديستالي ريشه ممكن است به‌كار برده شود. اگر پره مولرها هنوز bond نشده‌اند، تاج‌هاي آن‌ها ممكن است همراه با tip back مولر خودبه‌خود به سمت ديستال حركت كنند، يا آن‌ها بعداً با مكانوتراپي به عقب برده شوند.

قبل از اين‌كه باندينگ كامل، انجام گردد، عدم قرينگي براساس مكانيك انتخاب شده، به‌راحتي تصحيح مي‌شود. اگر هدگير غيرقرينه يا transpalatal bar يا lingual arch براي تصحيح موقعيت غيرقرينه به‌كار برده شود، بهتر است قبل از باندينگ دندان‌ها انجام گردد. اگر كش‌ها به منظور تصحيح هر دو قوس به‌كار برده شوند، قبل از كاربرد آن، لازم است دندان‌ها در هر قوس مرتب شده باشند.

اگر دندان‌هاي نامنظم در واير اوليه درگير نشده باشد، alignment ممكن است به‌طور مؤثر و بدون مشكل انجام شود. در بيماري كه تمايل به open bite و كانين‌هاي بسيار بالا دارد، اگر كانين‌ها در واير اوليه درگير شوند، عارضه ناخواسته به‌صورت intrusion بيشتر دندان‌هاي قدامي انجام خواهد گرفت. در چنين بيماري بهتر است دندانهاي باقيمانده به‌عنوان تكيه‌گاه براي extrude كردن كانين‌ها به‌كار برده شود، يا كانين با كمك واير بسيار بلند cantilever از تيوپ كمكي مور extrude گردد (شكل 16-5). extrusion كانين حتي قبل از باندينگ دندان‌ها، با استفاده از واير cantilever از ناحيه مولرها و با كمك transpalatal arch ثابت، مي‌تواند انجام شود.

به محض اين‌كه رديف شدن اوليه كال شد، مرحله بعد، هميشه تصحيح overbite است. اگر deep overbite وجود دارد و دندان‌هاي قدامي فك پايين نمي‌توانند باند شوند، در آن موقع flaring يا intrusion دندان‌هاي قدامي فك بالا بايد انجام گردد، يا bite plate بر روي فك بالا،‌ قبل از شروع درمان در فك پايين، استفاده شود. تصحيح overbite بايد زودتر از بستن كامل فضاي دندان خارج شده به منظور اطمينان از موقعيت صحيح بعدي رويش دندان‌هاي كانين انجام گيرد، در بعضي بيماران، intrusion دندان‌هاي فك بالا همراه با بستن فضا با كاربرد نيروي intrusive همراه با نيروي retraction مي‌تواند اعمال گردد. (شكل A 15-5).

بستن فضاي باقي‌مانده مي‌تواند با مكانيك‌هاي مختلف انجام شود. تمام اين مكانيك‌ها با اعمال نيرو، روي دندان‌هاي مورد نظر انجام مي‌شود. مكانيك‌هايي براي بستن فضا براساس هدف‌هاي مشخص شده، مي‌تواند طرح‌ريزي گردد. افزايش تكيه‌گاه بااستفاده از دستگاه‌هاي كمكي يا خارج دهاني و يا تغيير دادن نسبت گشتاور به نيرو بين دو قسمت قدامي و خلفي به‌دست مي‌آيد.

بعد از اين‌كه فضا بسته شد و intercuspation خوبي به‌دست آمد، مرحله تصحيح وضعيت ريشه‌ها به‌منظور اطمينان از موازي بودن آن‌ها،‌ در ناحيه دندان كشيده شده لازم مي‌باشد. اين موضوع در بيماراني كه لازم است تكيه‌گاه حفظ شود، بهتر است دندان‌ها tip شوند و سپس تصحيح ريشه انجام شود، تا اين‌كه دندان‌ها به‌صرت تنه‌اي حركت نمايند. لزوم تصحيح ريشه با مشاهده open bite قدامي يا طرفي يا وجود دندان‌هاي قدامي uprightni شده، مسجل است. در موارد ديگر ممكن است راديوگرافي پانوركس يا oblique براي ارزيابي وضعيت ريشه‌ها مفيد باشد. با ايجاد روابط نهايي مناسب اكلوژن مي‌توان وضعيت ريشه‌ها را، بهبود بخشيد.

در طي مراحل مكانوتراپي، توجه به وضعيت اكلوژن در هر ويزيت و پيش‌بيني آن در انتهاي درمان مفيد است. در اين مسير، كل درمان از ابتدا تا انتها بررسي مي‌گردد. اين روش از هر نوع كوتاهي، در ابتداي درمان جلوگيري مي‌كند. ارزيابي مجدد درمواردي‌كه، ميزان رشد پيش‌بيني شده، اتفاق نيفتد و يا بيمار همكاري ندارد، مي‌تواند انجام پذيرد.

شكل 16-5: وايرهاي بلند cantilever براي extrude كردن دندان‌هاي خاصي به‌منظور به حداقل رساندن عوارض بر روي دندان‌هاي مجاور ممكن است، استفاده گردد. A، يك واير از تيوب كمكي مولر براي extrude كردن دندا كانين در موقعيت بالا، بدون ايجاد عوارض intrusion در ناحيه قدامي، مشاهده مي‌گردد. B، فتوگرافي، بعد از اين‌كه extrusion كامل شده است را، نشان مي‌دهد.

ارزيابي پيشرفت درمان

براي كنترل پيشرفت درمان، داشتن برنامه زماني در رابطه با اهداف اختصاصي درمان، مناسب است. به‌خصوص در بيماراني كه وجود رشد يا همكاري مورد انتظار است، عدم پيشرفت درمان، بسيار مهم است. اگر ارزيابي مجدد حاكي بر استفاده مطلوب از هدگير، به‌خصوص بعد از 6 ماه باشد، مشكلات ايجاد شده را، مي‌توان خيلي زود شناخت، و در جهت رفع آن اقدام نمود. در بعضي بيماران اگر اهداف مورد نظر در زمان معين به‌دست نيايد، مسير درمان به‌منظور جلوگيري از تأخير غيرضروري بايد زود تغيير داده شود. بدون اهداف معين و همچنين به تعويق انداختن تصميمات لازم به جلسات بعدي، باعث افزايش قابل توجه طول دوره درمان، مي‌گردد.

تكنيك‌هاي مشابه، در رابطه با مراحل درمان، هميشه همان‌گونه كه مورد انتظار است، به‌طور صحيح اجرا نمي‌شود، اين حالت ممكن است به علت تشخيص نادرست اوليه يا به‌علت پيش‌بيني مقاومت بيش از از حد تكيه‌گاه به‌وجود آيد. اگر تغييراتي در روش درمان لازم باشد، بايد به‌دقت و سريعاً انجام شود. اگر در شروع درمان، اين تغييرات با بيمار مطرح شده باشد، بيماران اكثراً اين تغييرات را مي‌پذيرند، حتي اگر اين تغييرات مورد انتظارشان نباشد، در صورتي‌كه به‌طور منطقي شرح داده شود، مي‌تواند پذيرفته شود.

طرح درمان مهم‌ترين مرحله براي به‌دست آوردن نتايج مطلوب است. مراحل درمان نياز به زمان دارد، ولي درمواردي‌كه بيمار به درمان كامل اهميت نمي‌دهد در نظر گرفتن درمان‌هاي جبراني مؤثر است. وجود طرح درمان مناسب، قبل از شروع مراحل تكنيك، يكي از اهداف مورد نظر است. اين روش، زمان كار در مطب را، كاهش مي‌دهد و بدين ترتيب از تصميم عجولانه‌اي، كه مانع پيشرفت درمان مي‌شود جلوگيري مي‌نمايد. ارزيابي تكراري پيشرفت درمان در رفع هرگونه تغيير نامطلوب، بدون اين‌كه به مشكل پيچيده‌اي تبديل شود، كمك مي‌نمايد. نتيجه كلي باعث افزايش رضايت بيمار و متخصص ارتودنسي مي‌گردد.

دانلود فصل پنجم (طرح درمان‌هاي ارتودنسي) از کتاب اصول بیومکانیک ناندا در دستگاههای ارتودنسی انتشارات سوگند