تصحیح ناهنجاری های عمودی فصل6

دانلود در انتهای فصل

زیبایی یکی از اهداف اصلی مراجعین به متخصص ارتودنسی می‌باشد. داشتن صورتی زیبا و لبخندی جذاب مردم را به سوی درمانی می‌کشد که نیازمند وقت و هزینه زیادی است. بنابراین درمان ارتودنسی تنها مرتب کردن دندانها نمی‌باشد. بلکه متخصص می‌باست تمام تلاش خود را انجام دهد تا چهره دلخواه را برای بیمار ایجاد کند در این فصل به درمان ناهنجاری‌های عمودی صورت که بسیار در ارتودنسی شایع است می‌پردازیم.

تصحیح Deep Bite

تصحیح Deep Bite برای داشتن پروفایل و اکلوژنی مناسب ضروری است و در همان ابتدای مرحله Leveling باید به آن پرداخت. Deep Bite دندانی در هر 2 نوع صورت کوتاه و بلند دیده می‌شود و برای کاهش اورجت بخصوص در بیماران Cl II DivI که نیاز به درآوردن دندان دارند حتما باید آن را تصحیح کرد (شکل a1-6). اگر در خلال عقب بردن دندانها Deep Bite تصحیح نشود انسیزورهای فک پایین با سطح پالاتالی دندانهای انسیزو بالا تماس می‌یابد و باعث لینگوالی شدن انسیزورهای پایین (شکل b1-6)، از دست رفتن انکوریج و مشکلات مفصل گیجگاهی فکی می‌شود.

در بیماران Cl II DivII همراه با Deep Bite انسیزورهای فک بالا به مقدار زیادی بر روی انسیزورهای فک پایین قرار می‌گیرد و فک پایین را در پشت فک بالا نگه می‌دارند و مانع رشد آن می‌شود. در حقیقت دندانهای انسیزور فک بالا عملکرد فک پایین را محدود می‌کند و جلوی رشد طبیعی فک پایین را می‌گیرد. در بیماران در حال رشد حتما می‌بایست شیب انسیزورهای فک بالا را تصحیح کرد تا فضای کافی برای رشد فک پایین ایجاد نمود.

درمان Deep Bite با توجه به نیازهای فردی بیمار و ماهیت اصلی ناهنجاری راه‌های مختلفی دارد. داشتن درمانی مناسب نیازمند به تشخیص دقیق و طرح درمان صحیح است. قبل از طرح درمان، مواردی همچون الگوی رشدی عمودی، شیب پلان اکلوزال، رابطه بین دندانهای انسیزور و لب، خط خنده و نسبت‌های عمودی صورت بیمار را می‌بایست در نظر گرفت.

به طور کلی 3 راه برای درمان Deep Bite وجود دارد.

اینترود کردن انسیزورها و اکسترود کردن دندانهای خلفی

اینتروژن انتخابی انسیزورها (Selective Intrusion)

اکستروژن انتخابی مولرها (Selective Extrusion)

قرار دادن Straight Wire در تمامی براکتها منجر به اینترود و پروترود شدن انسیوزها و اکسترود شدن مولرها می‌شود. شکل 2-6 نمای اکلوزال یک بیمار Cl II Div II را نشان می‌دهد که Straight Wire باعث پروترود شدن انسیزورها و Expand شدن مولرها در وی شده است. در پلان ساژیتال هنگامیکه که Straight Wire در براکت انسیزورهایی که پایین تر از پلان اکلوزال فک بالا قرار دارند، ‌واقع شود باعث تصحیح اوربایت توسط پروتروژن و اینتروژن انسیزورها می‌شود(شکل 3-6). از آنجاییکه دندانهای کانین و پره مولر در هنگام اینترود و Flaring انسیزورها اکسترود می‌شوند شیب پلان اکلوزال فک بالا به طور کامل تصحیح نمی‌شود. این درمان در بیماران Deep Bite همراه با Gummy Smile مناسب نیست زیرا خط خنده بیمار با این نوع درمان بالاتر نمی‌رود و متخصص به اهداف نهایی زیبایی نمی‌رسد.

اگر روش انتخابی برای درمان ناهنجاری CL II Div II پروتروژن انسیزور باشد بهتر است از Straight Wire استفاده شود. هر چند اگر این ناهنجاری با کرودینگ شدید همراه باشد نیاز به درآوردن پره مولرهای فک بالا خواهد بود. در این شرایط متخصص می‌بایست درمان را با عقب بردن دندان کانین شروع نماید تا فضای کافی برای انسیزورها فراهم گردد و متخصص می‌بایست از Segmented Arch استفاده کند تا جلوی Faring انسیزورها و مشکلاتی مثل تحلیل لثه و تمایل به عود ناهنجاری گرفته شود. هنگام عقب بردن کانین‌ها دندانهای انسیزور نیز توسط فیبرهای Transseptal (همانند لیگامانی که تمام دندانها را به هم وصل کرده است) به عقب برده می‌شود و شلوغی دندانها به خودی خود درمان می‌گردد. سپس می‌توان براکتها را بر روی انسیزورها قرار داد و با استفاده از وایر Continuous Intrusion آنها را اینترود کرد. پس از تصحیح Deep Bite می‌توان با قرار دادن Straight Wire دندانها را به طور کامل Level کرد.

اگر متخصص ارتودنسی درمان را با Straight Wire آغاز کند بیمار از Cl II Div II به Cl II Div I تبدیل می‌شود که علت آن پروتروژن انسیزورها است. سپس می‌بایست برای کم کردن Overjet انسیزورها را به عقب برد. به جلو آوردن انسیزورها و سپس عقب بردن آنها ممکن است باعث تحلیل ریشه انسیزورها شود (Round Tipping or Jiggling). بنابراین در بیماران Cl II Div II که نیاز به درآوردن دندان دارند نباید از Straight Wire استفاده کرد.

در خلال Level کردن دندانها با Straight Wire حرکت Tipping دندانها ممکن است باعث تماس زود هنگام دندانهای مقابل هم و در نتیجه Open Bite شود. در بیماران دارای دیپ بایت اسکلتی بارشد افقی برای باز شدن بایت از اکستروژن مولرها استفاده می‌شود. ولی در بیماران با رشد عمودی همراه با دیپ بایت برای کنترل رشد عمودی صورت می‌بایست از مکانیک‌های انتخابی استفاده شود. تماس‌های زودرس بین دندانهای خلفی باعث چرخش در جهت عقربه‌های ساعت فک پایین می‌شود و در نتیجه باعث افزایش ارتفاع قسمت تحتانی صورت،‌ بدتر شدن رابطه دندانهای انسیزور با لب و پروفایل بافت نرم می‌شود. فشارهای اکلوزالی نمی‌تواند در این بیماران باعث بسته شدن بایت شود زیرا بیماران با رشد عمودی معمولا عضلات جونده ضعیفی دارند. در بیماران در حال رشد، چرخش در جهت خلاف عقربه‌های ساعت را می‌توان توسط اینترود کردن مولرها یا کنترل حرکات عمودی دندانهای خلفی و مکانیک های انتخابی Bite Opening انجام داد که خود وابسته به پتانسیل رشد کندیل است.

شکل 1-6. ناهنجاری Cl II Div I همراه با Deep Bite . (a) قبل یا حین عقب بردن انسیزور فک بالا دیپ بایت می‌بایست تصحیح شود تا اورجت کاهش یابد. (b) اگر هنگام عقب بردن ناهنجاری دیپ بایت تصحیح نشده باشد قسمت پالاتال انسیزورهای فک بالا یا انسیزورهای فک پایین تماس می‌یابد و آنها را به سمت لینگوال Tip می‌نماید.

در بیماران با رشد عمودی نرمال یا Low Angle چرخش فک پایین در جهت عقربه‌های ساعت توسط اکتسروژن مولر به تصحیح Deep Bite کمک می‌کند و باعث افزایش ارتفاع تحتانی صورت و بهبود پروفایل بافت نرم می‌شود. هر چند در بیماران دیپ بایت اسکلتی با رشد افقی باز کردن بایت دشوار است. حتی پس از اکستروژن انتخابی مولر برای مدت طولانی اکثر بیماران دچار عود ناهنجاری به علت عضلات جونده قوی و طبیعت مال اکلوژن می‌شوند. در این بیماران می‌بایست از Bite Plate قدامی ثابت یا متحرک استفاده شود تا مولرها زمان کافی برای اکستروژن داشته باشند.

شکل 2-6. در بیمار Cl II Div II اگر وایر Straight از براکت ها عبور کند باعث پروتروژن قسمت قدامی (a) و Expansion قسمت خلفی (b) می‌شود.

شکل 3-6. در پلان ساژیتال اگر وایر بر براکت دندانهای انسیزوری که پایین تر از سطح اکلوزال هستند، قرار گیرد اورابایت توسط پروتروژن انسیزورها تصحیح می‌شود. هر چند شیب پلان اکلوزال به طور کامل درمان نمی‌شود زیرا هنگام پروترود شدن انسیزورها دندانهای کانین و پره مولر اکسترود می‌شوند. پس از اتمام مرحله Leveling (قرمز) پلان اکلوزال به سمت پایین و جلو شیب می‌یابد.

شکل 4-6. تغییرات در خط خنده در بیماری با Gummy Smile (b,a) و در یک بیمار با خط خنده بالا (d,c).

زیبایی و رابطه بین لب و دندان انسیزور

یکی از فاکتورهای اصلی زیبایی علاوه بر مرتب کردن دندانها هماهنگی آنها با لب‌ها می‌باشد (شکل 4-6). یک وجه مشترک تمامی لبخندهای زیبا پر کردن گوشه‌های لب توسط دندانها می‌باشد. وجود فضای تاریک (Dark Corridor) در دو سمت قوس فک بالا هنگام خندیدن اثر نامطلوبی روی زیبایی دارد اما اگر دندانهای پره مولر دوم و مولرها دیده شوند زیباتر خواهد بود.

رابطه بین دندانهای قدامی فک بالا و لب پایین نیز یک فاکتور مهم در زیبایی لبخند است.

دیده شدن انسیزورهای فک بالا هنگام صحبت یا لبخند نمایانگر یک چهره جوان و پر انرژی می باشد در حالیکه دیده شدن دندانهای انسیزور فک پایین به علت افتادگی بافت نرم لب پایین و دیده نشدن انسیزورهای فک بالا به علت افتادگی بافت نرم لب بالا ظاهری پیر به بیمار می‌دهد. بنابراین برای دست یافتن به لبخند زیبا ممکن است بجای اینترود کردن انسیزورهای فک بالا نیاز به اینترود کردن انسیزورهای فک پایین باشد.

بیمارانی که دارای رشد عمودی به همراه پروفایل بافت نرم محدب و چانه عقب رفته می‌باشند حتی ممکن است بدون پروترود بودن فک بالا دارای Protrusive Smile باشند. در این بیماران ارتفاع تحتانی صورت به علت چرخش تبدیل در جهت عقربه‌های ساعت زیاد می‌شود و فشار وارد شده بر لب پایین آن را هنگام خندین به عقب می‌برد که ظاهری مشابه با پروتروژن ماگزیلا خواهند داشت (شکل 5-6). در یک لبخند زیبا لبه‌های انسیزورهای فک بالا باید همسطح انحنای لب پایین باشد (شکل 6-6). در بسیاری از بیماران دیپ بایت ممکن است تنها نیاز به اینترود کردن انسیزورهای فک پایین و Level کردن انسیزورهای فک بالا به طوریکه دندانهای لترال 5/0 mm کوتاهتر از دندانهای سانترال گردد، باشد.

برخی بیمارانی که دارای دیپ بایت هستند نیز دارای Gummy Smile می‌باشند. طرح درمان اولیه و ارزیابی تمامی این بیماران نمی‌بایست تنها براساس تصاویر رادیوگرافی و فتوگرافی باشد زیرا در آنها رابطه فانکشنال لب و دندان نشان داده نمی‌شود. مقدار دیده شدن دندانهای انسیزور فک بالا در حالت استراحت لب کلید اصلی ارزیابی زیبایی لبخند است. یکی از روشهای ارزیابی لبخند این است که از بیمار خواسته شود لغت ماما (Mamma) را بگوید و پس از آن لبهایش را به همان شکل نگه دارد. Peck و همکاران به این نتیجه دست یافتند که مقدار دیده شدن انسیزورهای فک بالا در حالت استراحت لب در پسرها و دختران 15 ساله به ترتیب 7/4 و 3/5 میلیمتر می‌باشد. در حالیکه این مقادیر در حداکثر خنده برای این افراد به ترتیب 8/9 و 5/10 میلیمتر می‌باشد. Dong و همکارانش اثر سن بر روی خط خنده را بررسی کردند و نشان دادند که میزان دیده شدن انسیزور هم در حالت استراحت و هم در حالت لبخند با افزایش سن کم می‌شود. میزان متوسط دیده شدن دندان در حالت استراحت در افرادی که کمتر از 30 سال دارند نزدیک به 2 میلیمتر است. در افرادی که 60 سال یا بیشتر از 60 سال دارند میزان دیده شدن دندان به کمتر از صفر میلیمتر می‌رسد. در خلال لبخند دیده شدن 2 تا 5/2 میلیمتر از لثه طبیعی می‌باشد و دیده شدن بیش از این مقدار از لثه به عنوان Gummy Smile تلقی می‌گردد. خیلی عوامل از جمله کشش عضلانی لب می‌تواند بر روی لبخند تاثیر داشته باشد (شکل a7-6). شایعترین عوامل ایجاد Gummy Smile شامل موارد ذیل است:

رشد عمودی قسمت قدامی فک بالا (شکل b 7-6)
Overeruption انسیزورهای فک بالا در زیر پلان اکلوزال (شکل c7-6)
عامل اول ذکر شده خارج از حیطه درمان ارتودنتیک است و باید در حیطه درمانهای ارتوسرجری مورد ارزیابی قرار گیرد. عامل دوم می‌تواند به طریقه ارتودنتیک با اینتروژن انتخابی انسیزورها درمان گردد.

در بعضی از بیماران به علت هیپرپلازی لثه Gummy Smile مشاهده می‌شود که با Gummy Smile واقعی متفاوت است. بنابراین تشخیص افتراقی برای طرح درمان مناسب امری ضروری می‌باشد.

اینتروژن انتخابی انسیزورها

رابطه بین لب و انسیزور بهترین فاکتور برای تصحیح Deep Bit توسط اینتروژن انسیزور می‌باشد. هنگامیکه انسیزور های فک بالا 2 تا 3 میلیمتر زیر لب بالا می‌باشند و در زیر پلان اکلوزال فک بالا قرار دارند اینتروژن انتخابی می‌تواند به کار برده شود. همانطور که قبلا نیز ذکر شد رابطه بین لب و انسیزور در هنگام استراحت و تکلم می‌بایست مدنظر قرار گیرد. در بسیاری از بیماران بزرگسال انسیزورهای فک پایین در هنگام تکلم مشاهده می‌شوند. در این بیماران ممکن است که اینتروژن انسیزورهای فک پایین لازم باشد. اینتروژن دندانهای انسیزور ممکن است در بیماران بزرگسال که دارای تحلیل استخوان و مشکلات پریودنتال می‌باشند نیز لازم باشد. بعضی از بیماران با رشد عمودی نیاز به اینتروژن انتخابی انسیزورها دارند که در این بیماران فک پایین نباید در جهت عقربه‌های ساعت بچرخد. اینتروژن دندانهای قدامی فک پایین در بیماران با رشد افقی که دارای سمفیز قطوری می‌باشند بسیار راحت است. اینتروژن انسیزورها در بیماران بالغ با مشکلات پریودنتال نیز توصیه می‌شود.

از نظر کلینیکی اینتروژن حرکتی بسیار دشوار است و نیاز به کنترل 3 بعدی دارد. اینتروژن انسیزور می‌تواند به چند طریق انجام شود. شکل 8-6 چهار روش اینتروژن را نشان می‌دهد. در یک دندان انسیزور با Inclination نرمال حرکت انتقالی اینتروژن به علت اینکه نیروی اینترود کننده ترکیبی از نیروهای عمودی و افقی است،‌عملی نمی‌باشد(شکلهای b 8-6 و a 8-6) . از نظر کلینیکی اینتروژن با مقدای پروتروژن (شکل c8-6) یا رتروژن (شکل d8-6) همراه است. در بیماری با مال اکلوژن Cl II Div II و وجود انسیزورهای Upright و اکسترود شده فک بالا حرکت اینتروژن به همراه پروتروژن برای به دست آوردن Inclination مناسب لازم است. حرکت اینتروژن و رتروژن حرکتی عملی نیست زیرا در این حالت حرکت آپکس ریشه به سمت قدام مناسب نیست.

مکانیک‌های اینتروژن اصولا وابسته به Inclination انسیزورها می باشند. اگر مقدار نیروی اینترود کننده یکسان باشد، با افزایش شیب دندان، گشتاور هم زیاد می‌گردد. به همین ترتیب با افزایش شیب دندان گشتاور در جهت عقربه‌های ساعت زیادتر می‌گردد. این افزایش گشتاور میزان شیب زیادی دندان را جبران می‌کند (شکل 9-6).

از نظر کلینیکی وایر اینترود کننده Continuous به همراه تکنیک Segmented (4 × 2) برای ایجاد اینتروژن انتخابی انسیزور به کار برده می‌شود.

Continuous Intrusion Arch

وایر Continuous Intrusion از سیستم استینلس استیل 025/0 × 018/0 اینچ با یک Helix به میزان 5/2 میلیمتر یا از سیم تیتانیوم مولیبدنیوم 025/0 × 017/0 اینچ بدون هیچ گونه Helix ساخته می‌شود(شکل10-6). مکانیک‌های Continuous Intrusion شبیه به مکانیکهای وایر 4×2 می‌باشد. در وایر در ناحیه پره مولرهای اول (یا مولرهای اول شیری) یک عدد خم Sweep (v) قرار داده می‌شود. اگر نیاز به پروتروژن انسیزور باشد وایر Intrusion به براکت دندان سانترال یا به ناحیه Mid Line از وایر اصلی متصل می‌شود. برای پروتروژن انسیزور وایر بایستی به راحتی درون تیوپ مولر حرکت کند. با این روش دیپ بایت هم توسط پروتروژن و هم اینتروژن درمان می‌شود. این روش بخصوص برای درمان بیماران در حال رشد دیپ بایت Cl II Div II با عقب ماندگی رشد فک پایین مناسب است. همانگونه که انسیزورهای فک بالا پروترود می‌شوند فضا برای رشد فک پایین به سمت جلو فراهم می‌شود و اورجت بیمار کاهش می‌یابد و رابطه Cl I در بیمار ایجاد می‌شود.

اگر صرفا حرکت اینتروژن مدنظر است نیروی اینتروژن باید از مرکز مقاومت چهار انسیزور بگذرد که بدین منظور وایر اینتروژن به وایر اصلی در ناحیه دیستال براکت لترال متصل می‌شود.

از نظر کلینیکی ایجاد حرکت اینتروژن به تنهایی به علت پیچیدگی آن بسیار مشکل است. تغییر مختصر در رابطه مسیر نیرو با مرکز مقاومت می‌تواند نوع حرکت را عوض نماید. اگر نیرو از قدام مرکز مقاومت بگذرد، دندانهای انسیزور پروترود می‌شوند از این امر می‌توان با استفاده از Chain جلوگیری کرد.

تصحیح دیپ بایت با وایر Segmented نیاز به Level و Align کردن سگمنتهای قدامی و خلفی به طور مجزا دارد که نیاز به زمان خواهد داشت. عمل Leveling می‌تواند با وایر 014/0 اینچ نیکل تیتانیوم (NiTi) همراه با وایر اینتروژن Continuous انجام گیرد. این عمل باعث می‌شود که مکانیک به کار برده شده بسیار موثر عمل نماید و طول درمان کوتاه شود. وایر 014/0 اینچ NiTi بسیار انعطاف پذیر است و اثر منفی بر روی انکوریج ندارد و به طور موثری کرودینگ انسیزورها را تصحیح می‌نماید. وایر اینترود کننده Continuous 025/0 × 017/0 اینچ TMA یا 025/0 × 018/0 استینلس استیل اگر با وایر اصلی 014/0 اینچ NiTi به کار برده شود می‌تواند باعث کنترل پلان اکلوزال شود شکلهای 11-6 و 12-6). در این شرایط وایر اینترود کننده Continuous به براکت دندانهای لترال متصل می‌شود و باعث حفظ موقعیت این دندانها میشود در حالیکه وایر NiTi دندانهای سانترال را اینترود می‌کند.

اگر نیروی اینترود کننده کم باشد نیروی اکسترود کننده روی مولر نیز کم است و نیروی اکستروژن توسط نیروهای اکلوژن مهار می‌گردد. جدول 1-6 مقدار نیروهای اینتروژن موثر بر روی دندانهای قدامی فک بالا و پایین را نشان می‌دهد. در بیماران با رشد عمودی ممکن است نیاز شود برای جلوگیری از چرخش فک پایین در جهت عقربه‌های ساعت دائما جلوی اکستروژن مولر گرفته شود. در این بیماران هدگیر High Pull با بازوهای بلند همراه با Transpalatal Arch مناسب است (رجوع شود به شکل 7-5 و 35-6).

مکانیسم عمل میکروایمپلنت

مکیروایمپلنتها (TAD) انکوریج مناسبی برای اینتروژن انتخابی دندانهای انسیزور فک بالا و پایین به وجود می‌آورند. میکروایمپلنتها معمولا در میدلاین بین ریشه دندانهای سانترال قرار می‌گیرند. چنانچه نیاز به مقدار کمی پروترود کردن دندانها باشد می‌توان نیروی اینتروژن را مستقیما به وایر وارد کرد (شکل 13-6). اما اگر پروتروژن مورد نیاز نباشد می‌توان وایر را Cinch Back کرد تا دندانها به طور موثرتری اینترود شوند. در بیماران که دارای دیپ بایت شدید می‌باشند می‌توان دو میکروایمپلنت را بین دندانهای سانترال و لترال قرار داد تا اینتروژن موثرتری به دست آید و چنانچه بیمار دارای آسیمتری می‌باشد آن را تصحیح کرد (شکل 14-6).

شکل 5-6. لبخند پروتروزیو (a) به علت چانه عقب رفته (b)

شکل 6-6. برای داشتن لبخند زیبا، ‌لبه انسیزال دندانهای قدامی فک بالا می‌بایست هم سطح انحنای لب پایین باشد.

شکل 7-6. Gummy Smile به علت (a) بالا رفتن لب توسط عضلات (b) رشد بیش از حد عمودی قسمت قدامی فک بالا و (c) رشد بیش از حد انسیزورهای فک بالا در زیر پلان آکلوزال

شکل 8-6. چهار روش جهت اینترود کردن یک انسیزور. (a تا d) نتیجه حاصل شده پس از اینتروژن (قرمز)

شکل 9-6. نوع اینتروژن انسیزور به شیب محوری آن وابسته است. (a تا d) با بیشتر شدن شیب محوری گشتاور مورد نیاز در جهت عقربه‌های ساعت برای اینتروژن نیز افزایش می‌یابد.

شکل 10-6. نمای قدامی وایر اینتروژن Continuous وصل شده به دندانهای قدامی در بین لترالها و سانترالها، به شکل وایر توجه نمایند.

شکل 11-6. با استفاده از وایر نیکل تیتانیوم 014/0 اینچ همراه با وایر اینتروژن Continuous می‌توان دیپ بایت را تصحیح کرد. (a تا c) شروع درمان. وایر اینترود کننده به لترالها بسته می‌شود در حالیکه وایر نیکل تیتانیوم در براکت سانترالها قرار می‌گیرند. (d تا f) پس از 4 هفته سانترالها آنقدری اینترود می شوند که همسطح لترالها شده‌اند. (g تا i) دوازده هفته پس از درمان وایر استینلس استیل 022/0 × 016/0 اینچ در براکتها قرار می‌گیرد.

شکل 12-6. وایر اینتروژن Continuous را می‌توان همراه با وایر Straight به کار برد. این وایر را می‌توان به براکت لترالها وصل کرد تا نیرو از نزدیکی مرکز مقاومت دندانهای قدامی عبور کند. سانترالها توسط وایر Straight اینترود و پروترود می‌شوند ولی لترالها به علت وایر اینتروژن در جای خود باقی می‌مانند.

جدول 1-6. مقدار نیروی اینتروژن موثر و نوع مناسب هدگیر برای درمان دیپ بایت.

شکل 13-6. از میکروایمپلنت می‌توان برای تصحیح دیپ بایت قدامی و شیب پلان اکلوزال استفاده کرد. (a) می‌توان TAD را بین دندانهای قدامی قرار داد و با وارد کردن نیرو به وایر دندان قدامی مورد نظر را اینترود کرد. (b) در این روش کمی پروتروژن نیز مشاهده خواهد شد.

شکل 14-6. در بیماران دارای دیپ بایت شدید می‌توان 2 عدد TAD بین لترال و کانین قرار داد (a). هم چنین از TAD می‌توان برای تصحیح شیب پلان اکلوزال در فک بالا نیز استفاده کرد.

شکل 15-6. تصحیح دیپ بایت توسط اکستروژن انتخابی مولر. مولرهای فک پایین توسط Vertical Elastic اکسترود می‌شوند در حالیکه Bite Plane بایت را باز می‌کند و مولرهای فک بالا را در محل خود نگه می‌دارد. به علت انکوریج متقابل مولرهای فک پایین به سمت بالا حرکت می‌کنند در حالیکه انسیزورهای فک پایین تمایل به حرکت به سمت پایین و جلو دارند.

شکل 16-6. تصحیح دیپ بایت توسط اکستروژن انتخابی مولر. (a تا c) قبل از درمان. (d تا i) Bite Raiser به سطح پالاتال دندانهای قدامی فک بالا متصل شده است، و الاستیکهای ورتیکال به بیمار داده شد که تنها هنگام شب استفاده می شدند و هدف آنها اکسترود کردن مولر می باشد. (I تا L) ‌تنها پس از 2 ماه بایت بیمار به مقدار قابل توجهی تغییر کرد.

اکستروژن انتخابی مولر

در بیماران دیپ بایت که دارای کاهش ارتفاع تحتانی صورت هستند و رابطه بین لب و دندان های قدامی فک بالا مناسب می‌باشد برای درمان دیپ بایت باید از اکستروژن انتخابی مولر استفاده شود. در این بیماران باز کردن بایت توسط چرخش فک پایین در جهت عقربه های ساعت انجام می‌شود و حرکت چانه به سمت پایین و عقب پروفایل بیمار را نیز بهبود می‌بخشد.

Bite Plane یا Bite Raiser همراه با الاستیکهای ورتیکال در بخش خلفی روش مناسبی برای اکسترود کردن مولرها می‌باشد (شکل 15-6). Bite Plane یک دستگاه متحرک است که همراه با دستگاه ثابت روی فک بالا قرار می‌گیرد. دستگاه توسط 2 عدد C Clasp به ناحیه مولر وصل می‌شود. Bite Plane مانع از تماس دندانهای بالا و پایین می‌شود و بایت را باز نگه می‌دارد و در همین حین الاستیک‌های خلفی مولرها را اکسترود می‌کنند. چنانچه نیاز به اکسترود کردن مولرهای فک پایین باشد (بیماران Cl II) این دندانها را می‌توان در داخل وایر Segmented قرار داد و یا یک وایر Straight در براکتها گذاشت. از آنجائیکه بخش آکریلیک دستگاه متحرک سطح مولرهای فک بالا را می‌پوشاند مانع از اکسترود شدن آنها توسط الاستیک‌ها می‌شود.

به علت متحرک بودن Bite Plane بیمار قبل از غذا خوردن می‌بایست دستگاه را از دهان خارج نماید. هر چند حتی در این زمان کوتاه نیروهای جویدن که در بیماران دارای رشد افقی زیاد می‌باشد می‌تواند مولرهای اکسترود شده را مجددا اینترود نمایند و تاثیر دستگاه را کاهش دهد. از آنجائیکه عکس العمل الاستیک‌های اکسترود کننده باعث اینتروژن انسیزورها می‌شود به منظور جلوگیری از اینتروژن یا پروتروژن بیش از حد انسیزورها اکستروژن مولر می‌بایست هر چه زودتر حاصل شود. بنابراین برای باز کردن موثر‌تر بایت می‌بایست از Bite Raiser ثابت در قسمت قدامی استفاده شود. شکل 16-6 اکسترود کردن مولرهای یک بیمار توسط Bite Raiser ثابت در قسمت قدامی همراه با الاستیک‌های زیگزاگ را نشان می‌دهد.

Bite Raiser و الاستیک ها بلافاصله پس از قرار دادن وایر نیکل تایتانیوم 014/0 اینچ در دهان قرار داده شدند با این روش بایت بیمار تنها در 2 ماه به مقدار قابل توجهی باز شده بدون اینکه تغییر محسوسی در خط لبخند فک بالا دیده شود.

بیماران با رشد افقی که نیاز به اکستروژن مولر دارند تمایل بسیار زیادی به عود ناهنجاری خواهند داشت که علت آن نیروهای اکلوزالی قوی و Stretching بافت‌های لثه‌ای Supra Alveolar می‌باشد. در این بیماران Retention باید توسط یک ریتینر متحرک همراه با Bite Plane در قسمت قدامی و یا توسط ریتینرهای ثابت در قسمت لینگوال فک بالا و پایین همراه با Bite Raiser انجام شود. تا اجازه دهد مولرها در جهت اکلوزال حرکت نمایند.

تصحیح Curve of Spee

یکی از ویژگی‌های خاص بیماران دیپ بایت وجود Curve of Spee است. تمامی متخصصین معتقدند که این انحناء‌می‌بایست کاملا صاف شود تا اکلوژن مطلوب به دست آید. اما هنوز نیاز به درمان آن در تمامی بیماران مورد بحث است. طرح درمان ایده این است که به تناسب عمق Curve of Spee نیاز به فضا برای درمان آن می‌باشد. اما این ایده را نمی‌توان به تمامی بیماران تعمیم داد. در بیماران دیپ بایت قبل از قرار دادن وایر به منظور صاف کردن Curve of Spee می‌بایست به این انحنا توجه کرد که آیا این انحناء‌ دارای Step می‌باشد یا خیر.

Stepped Curve of Spee

در Stepped Curve of Spee معمولا شیب محوری دندانها مطلوب و موازی با یکدیگر می‌باشد. ولی ممکن است بین قسمت خلفی و قدامی دندانها یک پله (Stepped) وجود داشته باشد (شکل a17-6). این مورد در برخی بیماران با عقب ماندگی فک پایین که دندانهای قدامی فک پایین به علت نداشتن تماس با دندانهای مقابل رشد بیش از حد رشد داشته‌اند دیده می‌شود. از آنجائیکه این گونه بیماران معمولا دارای دیپ بایت و Curve of Spee در فک پایین می‌باشد متخصص ارتودنسی ممکن است بخواهد آنها را با استفاده از وایر Straight یا Reverse Curve درمان کند. در حالیکه در این بیماران برای طرح درمان مناسب نیاز به تشخیص افتراقی می‌باشد. تصحیح حالت پلکانی در Curve of Spee با توجه به نوع رشد عمودی بیمار می‌تواند توسط اینتروژن انتخابی انسیزور یا اکستروژن انتخابی مولر انجام شود. از آنجائیکه دندانها تقریبا موازی یکدگر می‌باشند نیازی به Expand کردن قوس دندانی در جهت قدامی خلفی یا عرضی برای ایجاد فضا نمی‌باشد. قرار دادن وایر Straight در براکتها باعث اینترود و پروترود شدن انسیزورها همراه با اکسترود شدن پره مولرها می‌شود. وایر Straight قوس دندانی را به خوبی Level و Align می‌کند. اما ممکن است نتواند شیب پلان اکلوزال و رابطه بین لب و دندانهای قدامی را تصحیح نماید.

Angulated Curve of Spee

در هنگام تصحیح Angulated Curve of Spee نیاز به فضا می‌باشد. (شکلb 17-6). استفاده از وایر Straight یا Reverse Curve دندانهای قدام را اینترود و Flare می‌کند و هم چنین باعث Tip شدن مولرها به سمت عقب و اکسترود شدن پره مولرها می‌شود. در بسیاری از بیماران انجام این کار باعث تصحیح دیپ بایت توسط اکستروژن پره مولر و پروتروژن انسیزور می‌شود. اگر در درمان نیازی به پروتروژن انسیزور یا Tip Back مولر نباشد به منظور جلوگیری از هرگونه اثر نامطلوب می‌بایست تشخیص افتراقی بر روی بیمار انجام داد.

استفاده از وایر Straight یا Reverse – Curved

از وایرهای Straight یا Reverse – Curved برای درمان دیپ بایت با Curve of Spee استفاده می‌شود. استفاده از این وایرها باعث پروتروژن انسیزور، Tip Back شدن مولر و اکستروژن مولر می‌شود. (شکل a 18-6).

معمولا برای جلوگیری از کراس بایت و یا Tipping پالاتالی دندانها در هنگام اکستروژن می‌بایست وایر Reverse Curve را در قسمت پره مولر مختصری Expand نمود. (شکل b 18-6)

این روش سریع و موثر است زیرا اکسترود و Tip کردن دندانها بسیار ساده است. Tip شدن مولرها به سمت عقب و پروترود شدن انسیزورها با زیاد کردن بعد قدامی خلفی قوس دندانی فضای کافی را برای پره مولرها ایجاد می‌نماید. در شکل 19-6 یک بیمار دیپ بایت قدامی که در او از وایر Reverse Curved استفاده شده است مشاهده می‌گردد. هر چند در بیمارانی که نیازمند اینتروژن انتخابی انسیزور یا اکستروژن انتخابی مولر می‌باشند استفاده از وایر Straight مناسب نیست. در این بیماران به منظور دست یافتن به شیب مناسب پلان اکلوزال، رابطه بهتر بین لب و دندانهای قدامی و جلوگیری از چرخش فک پایین در جهت عقربه‌های ساعت از روشهای مختلفی باید استفاده شود. بعلاوه در بسیاری از بیماران به علت مشکلات پریودنتال یا ثبات دندانی می‌بایست از پروتروژن انسیزورها اجتناب کرد.

روشهای افتراقی

همانطور که در قبل توضیح داده شد به محض قرار دادن وایر در براکت تمامی حرکات دندانی به شکل همزمان صورت می‌گیرد. چنانچه متخصص قصد اجتناب از پروترود کردن انسیزور را داشته باشد و بخواهد توسط Tipping دیستالی مولرها فضا ایجاد کند در آن موقع باید از روشهای افتراقی استفاده کند (شکل 20-6). برای اجتناب از پروتروژن انسیزور می‌توان یک وایر Segmented را برای Level کردن کانین تا کانین در این ناحیه قرار داد. یک وایر Cantilever به قطر 025/0 × 017/0 اینچ ساخته شده از TMA یا وایر استینلس استیل به قطر 25/0 × 018/0 اینچ با یک Helix به قطر 5/2 میلیمتر را در تیوب مولر قرار می‌گیرد. انتهای مزیالی وایر می‌بایست به وایر قدامی بین لترال و کانین وصل شود تا از پروتروژن قسمت قدامی جلوگیری شود.

همانطور که مولر Upright می‌شود و به سمت دیستال Tip می‌شود فضای کافی جهت اکستروژن پره مولرها ایجاد می‌شود. در این موقع می‌توان یک وایر انعطاف پذیر Straight در براکت‌ها جهت Leveling قرار داد. چنانچه دندان بیمار در آورده شده باشد قرار دادن وایر Straight بر روی براکتها تاج دندانهای پره مولر و کانین را از یکدیگر دور می‌کند و فضای زیادتری ایجاد می‌کند. به علاوه انسیزورها Flare می‌شوند و مولرها به سمت عقب Tip می‌گردند. عقب بردن دندانهایی که قبلا پروترود شده‌اند می‌تواند باعث حرکت رفت و برگشت دندانها و در نتیجه تحلیل ریشه شود. در این بیماران برای جلوگیری از اثرات نامطلوب و به منظور صرفه جویی در وقت می‌توان از روشهای افتراقی استفاده کرد. در ابتدا یک وایر انعطاف پذیر Segtmented در براکت‌های پره مولر و کانین قرار می‌گیرد و به همدیگر به شکل هشت انگلیسی(8) Figure – Eight وصل می‌شوند تا بدون جدا شدن تاج‌ها از یکدیگر تنها ریشه‌ها حرکت کنند (شکل 21-6).

پس از تصحیح ریشه‌ها با کمک Chain می‌توان فضای دندان در آورده شده را بست. فضای کافی برای دندانهای انسیزور و مولر جهت حرکت به سمت دندان درآورده شده می‌بایست فراهم شود در این موقع می‌توان از وایر Straight استفاده کرد و بدون پروترود کردن دندان انسیزور Leveling را انجام داد.

بیماران Cl II DivII

بیماران Cl II DivII با توجه به سن رشدشان می توانند به دو روش درمان شوند. در بیماران در حال رشد شیب دندنهای قدامی فک بالا باعث دیپ بایت می‌شود که جلوی رشد فک پایین را می‌گیرد. بنابراین لازم است توسط اینترود و پروترود کردن دندانهای قدامی فک بالا دیپ بایت را تصحیح کرد و با افزایش اورجت امکان رشد فک پایین فراهم شود. با اینکه رشد فک پایین به فعالیت کندیل وابسته است اما با استفاده از دستگاه‌های فانکشنال مثل اکتیویتورها و Fixed Bite Jumpers می‌توان روی رشد فک پایین تاثیر گذاشت.

Burstone معتقد است درمان رابطه Cl II با عقب بردن مولرهای فک بالا همراه است که در نتیجه جلو آوردن انسیزورهای فک بالا و فشار ناشی از لب بالا است. او همچنین پیشنهاد نمود که در طولانی مدت فک پایین رشد نرمال خواهد داشت که این انتظار در تمامی بیماران Cl II وجود دارد. حذف هرگونه مانعی در مقابل فک پایین به تصحیح موقعیت قدامی خلفی و عمودی فکین و لبها کمک می‌کند.

در بیمارانی که رشد آنها تمام شده است درآوردن دندان و یا Strip کردن دندانها روشی معمول برای ایجاد فضا است مگر اینکه متخصص جراحی فک را برای درمان دیپ بایت و عقب بردن فک پایین پیشنهاد کند. به منظور جلوگیری از تاثیرات نامطلوب وایر Straight می‌بایست از روشهای افتراقی استفاده شود. در بیمارانی که نیاز به درآوردن دندان دارند کانین ها باید به صورت جداگانه به عقب برده شوند. که این کار در ابتدا توسط وایر Segmented جهت رفع کرودینگ قدامی انجام می‌شود. پس از عقب بردن کانین، با استفاده از وایر اینترود کننده Continuous می‌توان انسیزورها را Align و اینترود کرد سپس می‌توان وایر Straight را قرار داد تا Alignment نهایی و تصحیح شیب دندانهای انسیزور انجام گیرد.

چنانچه در ابتدا از وایر انعطاف پذیر Straight استفاده شود باعث حرکات متناوب دندان به سمت جلو و عقب و در نتیجه لقی دندان می‌گردد. به علاوه به علت شیب نامناسب پلان اکلوزال فک بالا رابطه بین لب و دندانهای قدامی و خط لبخند به درستی تصحیح نخواهد شد (رجوع شود به شکل 3-6).

Transitional Dentition Cases

به دلایلی که قبلا ذکر شد دیپ بایت بیماران می بایست چه در ابتدا یا انتهای دوره Mixed Dentitioin) درمان شود. روشهای زیادی با کمک دستگاه متحرک و یا ثابت برای درمان وجود دارد. یک دستگاه متحرک در فک بالا که دارای Bite Plane قدامی می‌باشد به همراه Push Spring می‌تواند دیپ بایت را توسط پروتروژن انسیزور و اکستروژن مولر تصحیح نماید. هم چنین از روشهای ثابت مثل مکانیک 4 × 2 می‌توان جهت اکسترود و Upright کردن مولرها و اینترود کردن انسیزورها با دقت بیشتری نسبت به دستگاه متحرک استفاده کرد.

مکانیک‌های 4× 2

علت نامیدن آنها به عنوان مکانیک 4 × 2 این است که در این روش از 2 مولر و چهار انسیزور استفاده می‌شود. وایر Ricketts Utility، وایر اینتروژن Burstone Continuous و وایرهای Straight با Sweep یا خم v از نمونه مکانیک 4 × 2 می‌باشد. با اینکه شکل و استفاده وایرها با همدیگر متفاوت می‌باشد ولی مکانیک آنها یکسان است.

در مکانیک‌های 4 × 2 به علت فاصله زیاد بین قسمت قدام و خلف، نیروی به دست آمده مطلوب و طولانی مدت می‌باشد. اگر وایر به حد کافی انعطاف پذیر باشد علاوه بر دیپ بایت کرودینگ دندانهای قدامی نیز تصحیح می‌شود.

شکل a22-6 یک نمونه از مکانیک 4 × 2 با وایر استینلس استیل 016/0 اینچ را نشان می‌دهد. وقتی این وایر به مولر و انسیزورها متصل می‌شود هیچ گونه حرکت دندانی ایجاد نمی‌نماید زیرا در وایر هیچ گونه خمی ایجاد نمی‌شود. از نظر سیستم نیرو در مکانیک 4 × 2 مقدار انکوریج قسمت قدام و خلف برابر است در نیتجه مرکز مقاومت در وسط این سیستم است. هنگامیکه خم v در نزدیکی مولر بر روی وایر ایجاد شود یک سیستم نیرو ایجاد می‌شود (شکل b22-6). طرز کار این سیستم نیرو وابسته به اصول مکانیک خم‌های V دارد (منظور محل قرار گرفتن خم V بین نقاط اتصال می‌باشد). یک گشتاور در جهت عقربه‌های ساعت روی مولر ایجاد می‌شود که این گشتاور به ترتیب با نیروهای اینترود کننده و اکسترود کننده بر روی انسیزورها و مولرها در تعادل می‌باشد. از آنجائیکه وایر گرد است و باعث ایجاد Third Order Bend در شیار براکت نمی‌شود می‌توان آن را به عنوان یک Cantilever محسوب کرد. به عبارت دیگر نیرو تنها از یک نقطه وارد می‌شود. توجه نمایند که نیرو در بخش قدامی از لیبیال مرکز مقاومت دندانهای انسیزور می‌گذرد و باعث گشتاور در جهت خلاف عقربه‌های ساعت می‌شود. این نیرو یک گشتاور است و یک جفت نیرو (Couple Force) نمی‌باشد. اگر نیرو از مرکز مقاومت بگذرد صرفا باعث حرکت اینتروژن بادیلی می‌گردد (شکل a23). با زیاد شدن شیب انسیزور مقدار این گشتاور هم زیاد می‌شود (شکل b23-6). همانطور که در فصل سوم توضیح داده شد محل قرار گرفتن خم v تاثیر قابل توجهی بر روی سیستم نیرو و موقعیت نهایی دندان دارد. با نزدیک شدن خم V به مولر گشتاور در جهت عقربه‌های ساعت و نیروهای اینترود و اکسترود کننده افزایش می یابد.

اگر همان وایر Cinch Back شود به علت وجود گشتاور های مخالف بین قسمت قدام و خلف، دو سیستم نیرو همانند کشیدن یک طناب از دو طرف ایجاد می‌شود. از نظر کلینیکی مولرها با گشتاور و انکوریج بیشتر جلوی حرکت انسیزورها به سمت جلو را خواهند گرفت و یا آنها را به سمت عقب خواهند کشاند (شکل c23-6). در خلال این روش تاج مولرها به سمت دیستال و ریشه آنها به سمت مزیال حرکت می‌کنند.

چنانچه وایر گرد با وایر مربع مستطیل عوض شود سیستم نیرو نیز تغییر می‌کند زیرا وایر مربع مستطیل تماس بیشتر با براکت انسیزورها دارد. سیستم نیرو به تعادل بین تعداد زاویه Tip Back (گشتاور خلفی) بر روی مولر و مقدار زاویه Torque (گشتاور قدامی) بر روی انسیزور بستگی دارد.

اگر گشتاور در جهت عقربه‌های ساعت بر روی مولر و بر خلاف جهت عقربه‌های ساعت بر روی انسیزور برابر در نظر گرفته شود سیستم به حالت تعادل می‌رسد که بدون هیچ گونه نیروی عمودی باعث پروترود شدن انسیزورها و Tipping مولرهابه سمت عقب می‌شود (شکل a24-6). اگر وایر Cinch Back شود حرکت تاج دندان متوقف می‌شود. اما از آنجائیکه گشتاور هنوز به دندان اعمال می‌گردد ریشه مولرها به سمت مزیال و ریشه انسیزورها به سمت پالاتال حرکت می‌کنند.

اگر زاویه Tip Back (گشتاور خلفی) زیاد شود سیستم با نیروهای عمودی به حالت تعادل می‌رسد که در انسیزورها نیروی اینترود کننده و در مولرها نیروی اکسترود کننده می‌باشد (شکل b24-6). مقدار نیروهای اینترود و اکسترود کننده به مقدار Tip Back بر روی مولر (گشتاور در جهت عقربه‌های ساعت) وابسته است.

از نظر کلینیکی نیروی اینترود کننده مطلوب تنها هنگامی حاصل می‌شود که گشتاور وارد شده به مولر مناسب باشد.

اگر زاویه Torque (گشتاور قدامی) زیاد شود سیستم با نیروهای ورتیکالی که ناشی از نیروی اینترود کننده در مولر و اکسترود کننده در انسیزور می‌باشد به حالت تعادل می‌رسد (شکل c24-6). از نظر کلینیکی این روش باعث اکستروژن بیش از حد دندانهای قدامی و دیپ بایت شدید می‌شود. زیرا اینتروژن مولر به راحتی انجام نمی‌شود.

Utility Arch

وایر Ricketts Utility یک نمونه از مکانیک‌های 4 × 2 می‌باشد که از آن هم در اوایل درمان و هم در مراحل پایانی درمان به اهداف مختلفی می‌توان استفاده کرد. از مزیت آن این است که کنترل مناسبی بر شیب محوری انسیزورها و مولرها، اندازه قوس دندانی و رابطه عمودی بین فکین در خلال دوره دندانی Mixed دارد. وایر Utility شامل پنج قسمت اصلی می‌باشد (شکل 25-6). (A) بخش قدامی،(B) Step قدامی،‌(c) بریج باکالی،‌ Step (D) خلفی،‌(E) بخش خلفی. وایر Utility توسط وایر Elgiloy با قطر 016/0×016/0 اینچ (کمپانی Rocky Mountain) با شیار براکت 018/0 ساخته می‌شود. ابتدا قسمت قدامی ساخته می‌شود و سپس Step قدامی و خلفی ساخته می‌شود. در طول درمان خم کردن بخش قدامی بیش از 90 درجه از آسیب به لثه به علت اینترود شدن انسیزورها جلوگیری می‌کند. ارتفاع Step می‌بایست با توجه به بیمار بین 3 تا 5 میلیمتر باشد.

بریج باکالی می‌بایست از یک میلیمتری لثه چسبنده بگذرد. هنگام در گیر کردن وایر Utility قسمت خلفی Step می‌باید با قسمت مزیال تیوب مولر تماس داشته باشد. وایر Utility باعث Tip Back و اکسترود شدن مولرها و پروتروژن و اینتروژن انسیزورها می‌شود (شکل a 26-6). پروتروژن انسیزور می‌تواند توسط Cinch Back کردن و یا قرار دادن Lingual Root Torque بر روی دندانهای انسیزور فک پایین جلوگیری گردد.

Labial Root Torque به مقدار 5 تا 10 درجه اثر اینتروژن بر روی انسیزورها و اکستروژن بر روی مولرها را افزایش می دهد. یکی دیگر از دلایل ایجاد Torque، نگه داشتن دندانهای انسیزور فک پایین در استخوان ترا بکولار در هنگام اینتروژن و جلوگیری از تماس ریشه‌های آنها با استخوان کورتیکال در ناحیه لینگوال می‌باشد.

وایر Utility با حرکت ریشه‌ها به سمت استخوان کوریتکال در سمت باکال و ایجاد Buccal Root Torque می‌تواند انکوریج مولر را تقویت کند. اکسترود شدن مولرها با Tip Back آنها را به سمت لینگوال Tip می‌نماید. به منظور جلوگیری از این مورد می‌توان وایر را از سمت باکال Expand کرد. خم Toe – In به مقدار 30 تا 45 درجه جلوی چرخش مزیو لینگوال مولرها که ناشی از مولفه مزیالی Cl II الاستیک می‌باشد را می‌گیرد و هم چنین باعث ایجاد رابطه Cl I در قسمت خلفی می‌شود.

در صورت نیاز به فعال شدن بیشتر وایر می‌توان از پلایر Tweed یا Three – Jaw استفاده کرد. چنانچه نیروی عمودی یا آسیتمری عرضی مدنظر نباشد حتما می‌بایست نیروهای برابر بر دو سمت قوس دندانی اعمال شود (شکل 27-6).

شکل 17-6. (a) در Stepped Curve of Spee شیب محوری دندانها معمولا موازی می‌باشند. در این بیماران Step معمولا بین پره مولر اول و کانین و یا کانین ولترال می‌باشد. بنابراین برای صاف کردن Curve of Spee نیاز به فضا نمی‌باشد. اینترود کردن انسیزورها یا کانین‌ها یا اکسترود کردن مولرها می‌تواند باعث تصحیح Curve of Spee شود. (b) در Angulated Curve of Spee دندانها روی یک انحنا قرار دارد بنابراین برای صاف کردن قوس دندانی نیاز به فضا می‌باشد.

شکل 18-6. (a) استفاده از وایر Reverse Curve بر روی قوس فک پایین باعث پروترود و اینترود شدن انسیزور، ‌Tip Back و اینترود شدن مولر و اکستروژن پره مولر می‌شود. (b) از بعد اکلوزال برای جلوگیری از Tipping به سمت پالاتال و جلوگیری از ایجاد کراس بایت، وایر Reverse Curve می‌بایست مختصری Expand گردد.

شکل 19-6. (b, a) بیماری با دیپ بایت که نیاز به Reverse Curve دارد. (d, c) با استفاده از پروتروژن و اینتروژن انسیزور فک بالا و اکستروژن مولر دندانهای بیمار مرتب شدند.

شکل 20-6. در بیماری با Angulated Curve of Spee اگر بخواهیم از پروتروژن انسیزور جلوگیری کنیم از مکانیک افتراقی جهت ایجاد فضا در قوس دندانی باید استفاده شود به منظور ایجاد فضا و Upright کردن مولرها بدون پروترود شدن انسیزورها می‌توان از یک Cantilever بین مولرها و دندانهای قدامی استفاده کرد.

شکل 21-6. چنانچه در یک بیمار دارای Angulated Curve of Spee نیاز به در آوردن دندان و جلوگیری از پروترود کردن انسیزور باشد می‌توان در ابتدا یک وایر در براکت‌های کانین و پره مولر قرار داد تا ریشه‌ها Upright شوند و فضا بسته شود. با بسته شدن فضا انسیزور و مولر به صورت طبیعی به سمت فضای دندان درآورده شده حرکت خواهند کرد. سپس به منظور Leveling و Aligning می‌توان از یک وایر Straight استفاده کرد.

شکل 22-6. چنانچه در مکانیک 4 × 2 وایر Straight گرد از تیوب مولر و براکت انسیزوری که بر روی یک پلان قرار دارد عبور کند هیچ گونه حرکت دندانی ایجاد نمی‌شود. (b) هنگامی که یک خم v در وایر ایجاد شود به محض قرار دادن آن در براکتها یک سیستم نیرو ایجاد می‌شود. گشتاور در جهت عقربه‌های ساعت مولر با نیروهای اکسترود و اینترود کننده به تعادل می‌رسد و تمامی سیستم نیرو را در خلاف جهت عقربه‌های ساعت می‌چرخاند.

شکل 23-6. نیروی وارد شده به بخش قدام انسیزور را اینترود می‌کند. (a) چنانچه این نیرو از مرکز مقاومت عبور کند صرفا حرکت اینتروژن به صورت بادیلی انجام می‌شود. (b) در انسیزوری که بسیار پروترود قرار دارد نیرو از لبیال مرکز مقاومت می‌گذرد و گشتاور زیادی ایجاد می‌شود. Cinch (c) کردن وایر باعث ایجاد 2 سیستم نیرو در بخش قدام و خلف وایر می‌گردد که این 2 نیرو در خلاف جهت همدیگر هستند. از نظر کلینیکی مولر چون دارای گشتاور و انکوریج بیشتری است یا جلوی حرکت انسیزور به جلو را می‌گیرد و یا آن را به سمت عقب می‌کشاند.

شکل 24-6. اگر وایر مربع مستطیل بجای وایر گرد به کار برده شود سیستم نیروها تغییر می‌کند. (a) اگر زاویه Tip Back (y) با زاویه Torque (x) برابر باشد گشتاورهای مخالف و برابر هم در هر دو سمت ایجاد می‌شود. (b) اگر زاویه Tip Back بزرگتر از زاویه Torque باشد سیستم با نیروی اینتروژن بر روی انسیزورها و با نیروی اکستروژن بر روی مولرها به تعادل می‌رسد. (c) اگر زاویه Torque بزگتر از زاویه Tip Back باشد سیستم با نیروی اکستروژن روی انسیزورها و با نیروی اینتروژن روی مولرها به حالت تعادل میرسد که منجر به اکستروژن انسیزور و دیپ بایت می‌شود.

شکل 25-6. قسمت‌های وایر Utility در فک بالا:‌ بخش قدامی (A)، Step قدامی (B)، ‌بریج باکالی (C)، ‌Step خلفی (D)، بخش خلفی (E)

شکل 26-6. (a) با Tip Back مولرها Upright و اکسترود می‌شوند در حالیکه انسیزورها پروترود و اینترود می‌گردند. (b) Labial Root Torque به مقدار 5 تا 10 درجه مانع پروترود شدن انسیزورها می‌شود و اثر اینتروژن را زیاد می‌کند.

شکل 27-6. فعال کردن وایر Utility. (a) حرکت ریشه به سمت لینگوال و حرکت تاج به سمت لبیال بر روی دندان انسیزور و حرکت Tipping دیستالی مولر در این شکل مشاهده می‌شود. اگر لازم است که از حرکات عمودی اجتناب شود می‌بایست زاویه Tip Back روی مولر (B) و زاویه خم V قدامی (x) با هم برابر باشند. Labial Root Torque (b) در انسیزورها گشتاوری هم جهت با گشتاور روی مولر ایجاد می‌کند که در تعادل با نیروهای عمودی می‌باشد.

شکل 28-6. اگر وایر 4 × 2 به طور مستقیم در براکت دندانهای قدامی قرار گیرد ریشه‌ها به سمت میدلاین حرکت می‌کنند. برای جلوگیری از این عارضه می‌بایست Tip Back در کمترین حد ممکن نگه داشته شود.

وایر Utility در مقابل مکانیکهای اینتروژن Segmented

در بعد ‌قدامی خلفی

اگرچه وایر Utility و وایر اینتروژن Segmented شکلهای مختلفی دارند ولی ویژگی فانکشنال مشابهی را نشان می‌دهند. تفاوت اصلی بین این 2 روش در باز کردن بایت وابسته به نحوه انتقال نیرو به انسیزورها می‌باشد. وایر Utility (یا هر وایر Continuous 4 × 2 با Tip Back یا Curve of Spee) به براکتهای دندانهای انسیزور وصل می‌شوند که منجر به پروتروژن یا اینتروژن انسیزورها و Tip Back و اکستروژن مولرها می‌شود. جلوگیری از پروتروژن انسیزورها فقط با Cinch Back وایر یا با قرار دادن Labial Root Torque می‌تواند انجام گردد. وایر اینتروژن Segmented مستقمیا در داخل براکت‌ها قرار نمی‌گیرد (اشکال 11-6 و 12-6). بنابراین یک جفت نیرو (Couple) بر روی انسیزورها وارد نمی‌شود. ولی بر روی مولرها نیرو اعمال می‌گردد. برای ایجاد پروتروژن روی انسیزورها این وایر بایستی به وایر اصلی در ناحیه لبیالی انسیزورها وصل گردد. برای جلوگیری از پروتروژن و ایجاد حرکت اینتروژن به صورت بادیلی وایر باید به Wing دیستالی لترال وصل شود. با تنظیم محل اثر نیرو در تکنیک اینتروژن Segmented کنترل بهتری در حرکت دندان ایجاد می‌شود.

در بعد ‌فرونتال

در بعد ‌فرونتال وقتی وایر Utility (با وایر اینتروژن Continuous) در براکت دندانهای انسیزور قرار می‌گیرد و خم می‌شود باعث می‌شود که ریشه‌ها به سمت میدلاین حرکت کنند (شکل 28-6). این عارضه با افزایش Tip Back زیاد می‌شود و با نگه داشتن Tip Back در کمترین مقدار (حدود 5 درجه) می‌توان از آن جلوگیری کرد. در مکانیکهای اینتروژن Segmented این عارضه به علت اینکه وایر به طور کامل در براکتها درگیر نیست اتفاق نمی‌افتد.

درمان بیماران با رشد عمودی و تصحیح Open Bite

هنگامیکه یک یا چند دندان باعث مشکل Open Bite شده باشد Open Bite دندانی نامیده می‌شود و هنگامیکه مشکل در داخل فک بالا یا پایین باشد، Open Bite اسکلتالی نامیده می‌شود. Open Bite دندانی در هر نوع الگوی رشدی حتی بیماران با رشد افقی دیده می‌شود. زیرا Open Bite همیشه در اثر عادات دهانی مثل مکیدن انگشت، مکیدن زبان، بلع نوزادی، خوردن ناخن، قرار دادن اجسام بین دندانها یا تنفس دهانی ایجاد می‌شود. Open Bite اسکلتی پیچیده تر از نوع دندانی است و عوامل متعددی در ایجاد آن نقش دارند. Open Bite اسکلتی همیشه با الگوی رشدی عمودی مرتبط است و باعث افزایش ارتفاع تحتانی صورت می‌شود. عاداتی مثل مکیدن زبان در این گونه ازبیماران به طور ثانویه اضافه می‌شود که به علت تطابق زبان در ناحیه قدامی بین انسیزورهای بالا و پایین ایجاد می‌شود. درمان Open Bite به طبیعت ناهنجاری وابسته است.

تصحیح Open Bite دندانی

دستگاه Habit – Breaker برای رفع عادت دهانی و تصحیح Open Bite به کار برده می‌شود. اما همانگونه که در قبل نیز اشاره شد اینگونه عادات اغلب فانکشنال هستند و بدین ترتیب کنترل آنها مشکل است. اگر راه هوایی کودکان (بخصوص در دوره دندانی Mixed) دچار تنگی شده باشد در آن هنگام زبان بر روی دندانهای قدامی فک پایین قرار می‌گیرد تا راه هوایی باز شود. در همچنین شرایطی قبل از درمان ارتودنسی مشورت با متخصص گوش و حلق و بینی برای بررسی مسیر راه هوایی مفید است. در مکیدن زبان یا سایر عادات مخرب که منجر به Open Bite می‌شود استفاده از یک دستگاه مداخله کننده مثل Tongue Crib همراه با مکانیک‌های 4×2 در فک بالا و پایین برای بستن بایت و رفع عادت دهانی که باعث Open Bite شده است مناسب است. تمرین لب و زبان به منظور ایجاد فانکشن مناسب عضله زبان و قدرت بخشیدن به عضلات اطراف دهانی همراه با Tongue Crib برای حفظ ثبات درمان در طولانی مدت بسیار حائز اهمیت است.

تصحیح Open Bite اسکلتالی

علاوه بر الگوی رشدی عمودی فاکتورهایی همچون آدنوئید، پولیپ، تومور، انحراف سپتوم و تنگی سوراخ‌های بینی که مسیر هوایی را می‌بندند در اتیولوژی Open Bite نقش مهمی دارند. هنگامیکه راه هوایی بینی بسته باشد بیمار می‌بایست دهان را باز نگه دارد و در نتیجه زبان در کف دهان به گونه‌ای که مختصری موقعیت قدامی داشته باشد قرار می‌گیرد تا مسیر راه هوایی برای تنفس باز باشد. موقعیت زبان مانع رویش دندانهای قدامی و یا باعث اینتروژن آنها می‌شود. در حالیکه دندانهای خلفی آزادانه اکسترود می‌گردند، اکستروژن مولرها منجر به چرخش فک پایین در جهت عقربه‌های ساعت می‌شود و باعث افزایش ارتفاع تحتانی صورت می‌گردند. اگر این پروسه با رشد کندیلی جبران نشود این افزایش ارتفاع تحتانی صورت بدتر می‌گردد و منجر به Open Bite اسکلتی می‌شود. تنگی قوس فک بالا یک علامت شایع در بیماران دارای تنفس دهانی می‌باشد که وضعیت ناهنجاری را بدتر می‌نماید. در این بیماران موقعیت قدامی و پایین زبان باعث می‌شود که ساپورت زبانی از سطح پالاتال دندانهای خلفی بالا حذف شود و به علت فشار عضلات خارج دهانی تنگی فک بالا حادث می‌گردد. و این به نوبه خود باعث کراس بایت خلفی، تماسهای زودرس بین دندانهای خلفی و افزایش ارتفاع صورت با چرخش فک پایین در جهت عقربه‌های ساعت می‌شود.

تشخیص و طرح درمان Open Bite اسکلتالی با توجه به تمام فاکتورهای فانکشنال مثل هر نوع عادت دهانی که باعث انحراف استخوان فکین می‌گردد باید به دقت مورد بررسی قرار گیرد. ارزیابی سفالومتریک برای تشخیص مناسب نیز حائز اهمیت است. در مطالعه‌ای بر روی 50 بیمار برای تعیین رابطه بین Open Bite قدامی و الگوی رشدی عمودی صورت ارتباط قابل توجهی بین زاویه پلان مندیبل با نسبت Jarabak به دست آمد. در اکثر بیماران دارای Open Bite قدامی، زاویه پلان مندیبل، نسبت Jarabak، و زاویه بین پالیت و فک پایین بیش از مقدار طبیعی بوده است که نشان دهنده Open Bite اسکلتی بود. در اکثر بیمارانی که تشخیص در آنها به عنوان Open Bite دندانی گذاشته شده بود، زاویه پلان مندیل، نسبت Jarabak، زاویه بین پالیت و فک پایین نشان داد که Open Bite آنها واقعا اسکلتالی می‌باشد.

در بیماران اسکلتال Open Bite به همراه Cant پلان اکلوزال فک بالا، همیشه خط خنده بالاتر از نرمال است یعنی High Smile Line دارند. وقتی این بیماران می‌خندند همیشه ناحیه تاریکی در بین لبهای آنها مشاهده می‌شود. لب بالا به طور کامل و یا قسمتی از انسیزورهای فک بالا را مخفی می‌نماید (شکل 29-6). در این بیماران هدف می‌بایست تصحیح رابطه لب و انسیزور توسط تصحیح Cant پلان اکلوزال فک بالا با اکستروژن انتخابی انسیزور فک بالا باشد. بر خلاف اینتروژن، ‌اکستروژن انسیزور درمان دشواری نیست اما باید مکانیک های به کار برده شده به درستی انتخاب شوند تا بتواند دندان را در سه بعد کنترل کند. دندان انسیزور را می‌توان به چند روش اکسترود کرد. شکل 30-4 چهار روش مختلف برای اکستروژن دندان انسیزور را نشان می‌دهد. حرکت اکستروژن بادیلی توسط ترکیبی از برآیند نیروهای افقی و عمودی که در طول مدت حرکت دندان باید تحت کنترل باشد، ‌انجام می‌گیرد (شکلهای a30-6 و b30-6). اکستروژن به همراه Tipping کنترل شده توسط نیروی عمودی و Palatal Root Torque انجام می‌شود (شکل a 30-6). Palatal Root Torque برای انسیزورهایی که بسیار بالا قرار دارند، از نظر کلینیکی امکان پذیر نیست. اکستروژن به همراه Tipping کنترل نشده در شکل d 30-6 مشاهده می‌شود. اگر وایر Straight در براکت دندانهای انسیزور قرار گیرد پس از استفاده از الاستیک Vertical بین دندانهای قدامی فک بالا و پایین براساس مقدار اکستروژن می‌توان حرکت Tipping پالاتالی کنترل شده یا کنترل نشده داشت.

نوع حرکت اکستروژن وابسته به شیب دندانهای انسیزور دارد. اگر الاستیک Vertical به سطح پالاتال دندان انسیزور وارد شود نیروی مناسبی ایجاد می‌کند که باعث اکستروژن بادیلی یا باعث اکستروژن به همراه پروتروژن دندان انسیزور براساس مسیر کشش نیرو می‌گردد (شکل a31-6). اگر نیروی عمودی بر روی براکت دندان قدامی فک بالا وارد شود از آنجائیکه بازوی گشتاور بین مرکز مقاومت و محل اعمال نیرو است هر چه دندان بیشتر پروترود شود بیشتر دچار حرکت Tipping کنترل نشده می‌گردد (شکلهای d31-6 تا b31-6). از نظر کلینیکی قرار دادن وایر انعطاف پذیر Straight باعث Level کردن دندانهای قوس بالا به علت اکستروژن آنها می‌شود. اما این امر با مقداری Tipping پالاتالی دندانهای انسیزور همراه است که می‌تواند حرکت ریشه به سمت لبیال را تولید کند. به علاوه دندانهای کانین و پره مولرها در اثر اکستروژن انسیزورها ممکن است اینترود شوند که باعث دشوار شدن Leveling می‌گردد. کاربرد الاستیک‌های Vertical در ناحیه دندانهای کانین و پره مولر بعد از Level شدن کامل فک پایین کمک به تثبیت بخش خلفی می‌نماید و برای وایر Segmented انکوریج مناسبی تامین می‌نماید. هر چند استفاده از الاستیک Vertical بر روی وایرهای انعطاف پذیر باعث اکستروژن دندانهای فک پایین و در نتیجه باعث تغییر پلان اکلوزال فک پایین می‌گردد.

وایر Segmented مکانیک مناسب تر و قابل پیش بینی تری را نسبت به Straight Wire برای تصحیح Open Bite قدامی به منظور اکستروژن دندانهای قدامی به وجود می‌آرود. سگمنتهای قدامی و خلفی به طور جداگانه با استفاده از وایرهای استینلس استیل تا قطر 025/0 × 017/0 اینچ می‌توانند Level شوند. از یک وایر TMA به اندازه 022/0 × 016/0 اینچ به عنوان وایر اکستروژن Continuous کمکی می‌توان استفاده کرد. چرخش در خلاف جهت عقربه‌های ساعت دندانهای خلفی فک بالا با استفاده از الاستیکهکای Vertical بر روی دندانهای کانین و پره مولر فک بالا و پایین می‌تواند جلوگیری گردد. استفاده از وایر مربع مستطیل در هنگام Level کردن فک پایین باعث می‌شود که عکس العملی که در هنگام Level کردن ایجاد می‌شود به حداقل برسد یا حتی حذف گردد. وایر اکستروژن TMA می‌بایست در ناحیه دیستال براکت لترال به منظور حرکت اکستروژن با دیلی وصل گردد (شکل a32-6). قرار دادن میکرو ایمپلنت بین مولر اول و پره مولر دوم فک بالا با ایجاد انکوریج غیر مستقیم که توسط V-Shaped Bar ایجاد می‌شود، باعث اکستروژن دندانهای انسیزور می‌گردد (شکل b32-6). این Bar از یک سو به تیوبهای قابل کریمپ Crimpable بر روی وایر اصلی لحیم می‌شوند و از سوی دیگر به سر میکروایمپلنت با کامپوزیت می‌چسبند.

اهداف درمان Open Bite اسکلتال در ذیل آورده شده است:

چرخش فک پایین در جهت خلاف عقربه‌های ساعت
چرخش پلان پالیت در جهت عقربه‌های ساعت
Expand کردن قوس تنگ شده فک بالا
موازی کردن پلان اکلوزال فک بالا و پایین
بهبود رابطه دندانهای انسیزور و لب بالا و تصحیح خط لبخند
حذف عادات پارافانکشن و تصحیح تکلم بیمار (مشاوره با متخصص گفتار درمانی)
کاهش ارتفاع تحتانی صورت به منظور بسته شدن لبها
ایجاد Over Bite نرمال (یا Deep)
درآوردن دندانها در درمانهای Open Bite

در بیماران در حال رشد کنترل حرکات عمودی دندانهای خلفی نقش مهمی در کنترل Open Bite اسکلتی دارد. حذف تماسهای زودرس بین مولرهای شیری یا درآوردن دندانها می‌تواند الگوی رشد عمودی را کنترل کند و باعث تصحیح ناهنجاری اسکلتی شود. حرکت مزیالی دندانهای خلفی بعد از درآوردن آنها باعث چرخش در جهت خلاف عقربه‌های ساعت در فک پایین می‌شود و باعث کاهش ارتفاع تحتانی صورت می گردد (شکل 33-6).

Posterior Bite Block

کاربرد Posterior Bite Block که بیش از مقدار Freeway Space باشد با استفاده از فعالیت عضلات باعث کنترل حرکات عمودی مولر می‌شود و بدین ترتیب ارتفاع تحتانی صورت و همینطور رشد عمودی صورت تحت کنترل قرار می‌گیرد.

کاربرد هدگیر High – Pull به همراه Transpalatal Arch

کاربرد هدگیر High Pull به همراه Transpalatal Arch می‌تواند حرکات عمودی مولر را کنترل کند. همانگونه که قبلا نیز توضیح داده شد کاربرد هدگیر High Pull به ناحیه باکال مولرهای فک بالا باعث باکالی شدن آنها می‌گردد. در نتیجه تماس‌های زودرس بین کاسپهای پالاتال مولرهای فک بالا و دندانهای مقابل باعث باز شدن بایت می‌گردد که باید از این عارضه ناخواسته جلوگیری به عمل آید. از Transpalatal Arch برای کنترل شیب مولر و هم چنین اینترود کردن آنها استفاده می‌شود. اگر Transpalatal Arch به فاصله 2 تا 3 میلیمتر دورتر از مخاط پالیت قرار گیرد فشار زبان در هر عمل بلع نیروی عمودی بر آن وارد می‌کند (شکل 35-6). این عمل تقریبا 2400 بار در روز انجام می‌شود که کمک به اینتروژن مولرها می‌نماید.

رویش مولرهای دوم به علت تماس های زودرس روی رشد عمودی اثر می‌گذارد بنابراین کنترل رویش این دندانها قبل از رسیدن به پلان اکلوزال بسیار حائز اهمیت است. بدین منظور از وایر Segmented استینلس استیل به قطر 022/0 × 016/0 اینچ به عنوان Occlusal Stop استفاده می‌شود (شکل 36-6).

وایر به همراه Reverse Curve of Spee

Open Bite قدامی می‌تواند با استفاده از Reverse Cure به همراه Box Elastic قدامی تصحیح شود (شکل 37-6). وایر باعث اکسترود شدن پره مولرهای فک بالا و پایین و باز شدن بایت می‌گردد، در حالیکه نیروی Box Elastic قدامی مانع رویش پره مولرها شده و باعث اکسترود شدن قدامی‌ها می‌گردد. از آنجائیکه پره مولرها نمی‌توانند رویش یابند، مولرها در اثر نیروهای متقابل، درگیر اینتروژن و Tip Back می‌گردند. این مکانیک‌ها به طور موثری باعث بسته شدن بایت در خلال 1 یا 2 ماه می‌گردند ولی شدیداً به همکاری بیمار وابسته هستند. اگر بیمار از الاستیکها استفاده نکند پره مولرها اکسترود خواهند شد و باعث بیشتر شدن Open Bite می‌گردد. اگرچه این روش در بستن Bite بسیار موثر است ولی نباید بیش از 2 ماه از الاستکیها استفاده کرد زیرا امکان تحلیل لثه و ایجاد Gummy Smile به علت رویش بیش از حد انسیزورها وجود دارد.

اینتروژن مولر با انکوریج توسط میکرو ایمپلنت

ممکن است برای کنترل ناهنجاری‌ در بعد عمودی در بیماران Open Bite اسکلتال نیاز به اینتروژن مولر باشد. با استفاده از تکنیکهای معمول حرکت اینتروژن یکی از بحث برانگیز ترین مباحث ارتودنسی است و بستگی به مقدار انکوریج دارد. در اکثر موارد انکوریج داخل دهانی بدون درآوردن دندانهای مجاور کافی نیست.

استفاده از هدگیر High Pull با بازوهای بلند به همراه Transpalatal Arch برای اینتروژن دندانهای خلفی بسیار مناسب است (به شکل های 7-5 و 35-6 مراجعه شود). میکروایمپلنت یک روش موثر جهت اینتروژن مولر است.

2 متد اساسی برای اینترود کردن مولر توسط میکروایمپلنت وجود دارد.

دو عدد TAD یکی در سمت با کال و دیگری در سمت پالاتال قرار داده می‌شود و با کمک الاستیکهایی که به هوک وصل می‌شوند می‌توان مولر را اینترود کرد (شکل 38-6). اگر 2 یا بیشتر از 2 عدد از دندانهای خلفی نیاز به اینتروژن داشته باشند نیرو به وایر اصلی وارد می‌شود.

یک TAD می‌تواند در سمت باکال قرار گیرد.. مادامیکه می‌توان از Transpalatal Arch برای کنترل Tipping باکولینگوالی مولر کمک گرفت (شکل 39-6) نیروی زبان در خلال بلع کمک به اینتروژن می‌نماید (شکل 35-6).

در هر روش ذکر شده TAD می‌تواند بین ریشه‌های مولر اول فک بالا و پره مولر دوم قرار گیرد و یا بین ریشه مولر‌های اول و دوم واقع شود. اینتروژن مولر در فک پایین مشکل تر از فک بالا است. از آنجائیکه استفاده از میکروایمپلنت در ناحیه لینگوال قوس دندانی فک پایین توصیه نمی‌شود برای کنترل باکولینگوالی مولر پایین می‌توان از Lingual Bar استفاده کرد. پروترود شدن مولر به همراه اینتروژن آن باعث چرخش در خلاف جهت عقربه‌های ساعت می‌شود و باعث بسته شدن بایت می‌گردد (شکل 40-6).

اگر میکروایمپلنت در ناحیه استخوان کورتیکال زایگوما قرار گیرد به طور موثری باعث اینترود شدن مولر می‌گردد. اگرچه انکوریچ خوبی با این روش به دست می‌اید ولی قرار دادن ایمپلنت در این روش نیاز به جراحی Flap دارد که ممکن است باعث تحریک بافت نرم گردد.

شکل 29-6. Cant پلان اکلوزال می‌تواند روی خط خنده (Smile Line) اثر بگذارد. در این بیمار با خط خنده بالا (a) لازم است که دندانهای انسیزور فک بالا اکسترود گردند (b)

شکل 30-6. (a تا d)4 روش برای اکستروژن یک دندان انسیزور

شکل 31-6. (a تا d) اکستروژن یک دندان انسیزور وابسته به شیب محوری آن است.

شکل 32-6. 2 راه موثر برای اکستروژن انتخابی انسیزور. (a) وایر Segmented استینلس استیل 025/0 × 017/0 اینچ با وایر TMA کانتیلیور 022/ × 016/0 اینچ همراه با الاستیکهای ورتیکال بر روی کانین ها و پره مولرها به کار برده شده است تا از Cant قسمت خلفی فک بالا ناشی از گشتاور در جهت خلاف عقربه‌های ساعت جلوگیری شود. (b) یک میکروایمپلنت می‌تواند بین ریشه پره مولر‌های فک بالا برای کنترل Cant سگمنت خلفی به کار رود. میکرو ایمپلنت انکوریج غیر مستقیمی توسط V Shaped Bar ایجاد می‌کند. که از یک سو به تیوب روی وایر لحیم شده است و از سوی دیگر به میکروایمپلنت توسط کامپوزیت متصل می‌شود.

کمک به کم شدن ارتفاع تحتانی صورت می‌‌نماید و باعث چرخش در جهت خلاف عقربه‌های ساعت در فک پایین می‌شود

شکل 33-6. در آوردن دندان کمک به کم شدن ارتفاع تحتانی صورت می‌‌نماید و باعث چرخش در جهت خلاف عقربه‌های ساعت در فک پایین می‌شود. این امر شبیه به مکانیسم فندق شکن می‌باشد. همانطور که مولرها به سمت مزیال حرکت می‌کنند زاویه بین دو فک کاهش می‌یابد.

شکل 34-6. برای کنترل سگمنت خلفی از نظر عمودی دستگاه Posterior Bite می‌تواند استفاده شود.

شکل 35-6. در بیماران Open Bite استفاده از هدگیر High Pull به همراه Transpalatal Arch می‌تواند به طور موثری باعث کنترل حرکات عمودی مولر شود. اگر Transpalatal Arch در حدود 2 تا 3 میلیمتر از مخاط پالیت فاصله داشته باشد مولرها توسط نیروی عمودی زبان در هنگام بلع می‌توانند اینترود شوند.

شکل 36-6. (b, a) در بیماران Open Bite می‌توان با استفاده از وایر Segmented استینلس استیل 22/0 × 016/0 اینچ که از تیوب مولر اول می‌گذرد رویش مولر دوم را کنترل کرد.

شکل 37-6. استفاده از وایر Reverse Curve برای بستن Open Bite . کاربرد الاستیک‌های ورتیکال در ناحیه قدامی از اکسترود شدن پرمولرها جلوگیری می‌کند. در این هنگام مولرها اینترورد می‌شوند و تحت تاثیر Tip Back قرار می‌گیرند و انسیزورها اکسترود می‌شوند. این مکانیک‌ها به طور موثری در کوتاه مدت موثرند اما شدیداً به همکاری بیمار وابستگی دارند. الاستیک‌ها باید در تمام طول روز استفاده شوند در غیر اینصورت بایت ممکن است با اکستروژن سریع پره مولرها باز شود.

شکل 38-6. اینتروژن مولر با کمک TAD

کل 39-6. اینتروژن مولر با یک TAD و Transpalatal Arch

شکل 40-6. پروتروژن دندانهای مولر به همراه اینتروژن آنها باعث چرخش در جهت خلاف عقربه‌های ساعت می‌شود و بدین ترتیب باعث کنترل Open Bite اسکلتی و کاهش ارتفاع تحتانی صورت می‌شود.

دانلود فصل ششم از کتاب اصول علمی و کاربردی بیومکانیک در ارتودنسی (تصحیح ناهنجاری های عمودی)  انتشارات جعفری